★ 文玲波 李建安 劉子瑗 韋志臣（廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545006）

腫瘤相關(guān)性貧血（cancer related anemia，CRA）是指由于腫瘤本身或由于抗腫瘤治療導(dǎo)致的一類貧血，是各種惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥。歐洲腫瘤貧血調(diào)查數(shù)據(jù)表明，39%的腫瘤患者CRA發(fā)生在抗腫瘤治療前；在抗腫瘤治療開(kāi)始時(shí)，非貧血患者中，化療后貧血的發(fā)生率為63%，放化療后貧血的發(fā)生率為40%，放療后貧血的發(fā)生率為20%［1］，且CRA患者患病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。CRA成因主要為腫瘤導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良、出血、骨髓轉(zhuǎn)移以及抗腫瘤治療帶來(lái)的骨髓抑制、腎功能不全等。目前CRA的西醫(yī)治療主要包括輸血治療、促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療兩方面。但輸血治療存在維持時(shí)間短、血紅蛋白值波動(dòng)較大、血源短缺、輸血反應(yīng)以及感染等問(wèn)題，而EPO治療雖然符合正常生理過(guò)程，但起效較慢，大部分患者用藥4周后起效，且只有大約2/3病人有效，同時(shí)也存在一些嚴(yán)重的副作用，如過(guò)敏反應(yīng)、高血壓、癲癇發(fā)作、血栓形成、純紅再障等［2-3］。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)通過(guò)專家共識(shí)認(rèn)為CRA是在“癌”和“毒”雙重作用下進(jìn)展，故將其命名為“癌毒血枯病”［4］，中醫(yī)藥在治療貧血方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)且療效確切，“伏邪”理論更是被廣泛地應(yīng)用于惡性腫瘤的辨治，現(xiàn)將“伏邪”理論及其在CRA中的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 “伏邪”理論之源流考訂

“伏邪”理論最早可追溯到秦漢時(shí)期，《素問(wèn)·生氣通天論》中的“冬傷于寒，春必病溫”為其肇端，《素問(wèn)·金匱真言論》中“夫精者，身之本也。 故藏于精者，春不病溫”提出腎不藏精為伏邪之病機(jī)，此后伏邪理論成了闡釋“伏寒化溫”的專有名詞［5］，其主要內(nèi)容也多以溫病為主。至清代，伏邪理論已明確擴(kuò)大到溫病之外，晚清劉吉人《伏邪新書(shū)》載：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！蓖卣沽朔暗陌l(fā)病方式并提出外感六淫皆可為伏邪，將伏邪從外感疾病引申為內(nèi)科雜病。王燕昌更是在《王氏醫(yī)存》中進(jìn)一步指出諸內(nèi)生邪氣如痰飲、瘀血等亦可伏藏體內(nèi)，其謂：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之?！苯陙?lái)，伏邪理論更是被廣泛應(yīng)用到了多個(gè)系統(tǒng)的疾病，如慢性感染性疾病、免疫性疾病、白血病、非典型性肺炎、新冠肺炎、多重耐藥菌感染、惡性腫瘤等，都取得了較好的療效［5-7］。

2 從“伏邪”理論探討CRA的病因、病機(jī)

2.1 “正虛邪伏，蘊(yùn)生癌毒”是CRA的病因

《廣雅》曰：“伏，藏也。”伏氣致病多由邪氣內(nèi)藏所致。伏邪理論的核心內(nèi)容在于“毒自內(nèi)生，深伏血道，內(nèi)藏臟腑，流注全身，伺機(jī)為患，正盛則伏而不發(fā)，正虛則出而為病”［8］，這與腫瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移相契合，且兩者均有虛處受邪、耗傷正氣、日久化熱、易致痰瘀、挾濕化飲、其性善行、易于流散、傷陽(yáng)耗陰、噬氣血致枯極的病機(jī)特點(diǎn)［9］。腫瘤致病又與伏邪侵襲人體過(guò)程相似，大致可分為三類：其一，“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者”。感受外邪后，經(jīng)失治誤治邪氣留于體內(nèi)化為伏邪，客于經(jīng)絡(luò)、臟腑，內(nèi)陷營(yíng)血，纏綿耗傷正氣，以致氣血失其靈動(dòng)之機(jī)，臟腑虛弱，津血失于布散，蘊(yùn)生痰濁、瘀血、積滯、瘀毒，如遇外感引動(dòng)，內(nèi)外合邪，阻滯臟腑經(jīng)氣，凝滯氣血，可導(dǎo)致癌病的發(fā)生。即《靈樞·九針論》曰：“四時(shí)八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也?！逼涠坝幸寻l(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。部分腫瘤患者發(fā)病后，經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療等積極治療，實(shí)體瘤雖治愈，但影像檢查不能發(fā)現(xiàn)極微小病灶及釋放入血的腫瘤細(xì)胞，這些殘留的腫瘤細(xì)胞與“伏邪”性質(zhì)一致，深藏潛伏，成為癌病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛在病因。其三，“有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪”。部分腫瘤患者因治療不當(dāng)或經(jīng)長(zhǎng)期放化療疾病仍未能痊愈，內(nèi)傷正氣，患者出現(xiàn)骨髓抑制、粒細(xì)胞缺少、免疫抑制等諸多不良反應(yīng)，腫瘤惡性增殖雖被抑制但無(wú)法根除，此時(shí)機(jī)體呈現(xiàn)正虛邪戀之狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入休眠狀態(tài)，深藏潛伏伺機(jī)而發(fā)。癌毒伏邪形成后，耗傷正氣，吞噬氣血，蘊(yùn)生瘀毒，阻滯新血生成，形成惡性循環(huán)，終致化源乏竭，血枯津亡。

2.2 “邪伏毒損，耗噬精血，化源乏竭”為CRA的內(nèi)在病機(jī)

《景岳全書(shū)·臟象別論》云：“血者水谷之精也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身。”故血液的生成與五臟相關(guān)，與肝脾腎最為密切。伏邪久藏，耗傷正氣，阻滯氣機(jī)，蘊(yùn)生“痰、瘀、濁、毒”等病理產(chǎn)物，邪伏日久，郁而化熱，藏于陰分，暗耗腎精，使得腎精虧虛、肝脾腎功能失調(diào)。肝失于疏泄，則血行不暢，甚則停滯為瘀，“惡血?dú)w肝”，瘀血不僅阻滯血液運(yùn)行加重氣機(jī)失調(diào)，更會(huì)影響新血生成。脾失運(yùn)化則不能受納運(yùn)化水谷精微以奉心化赤，后天失養(yǎng)，氣血生化乏源，日久則津血枯竭，此外，脾氣虛弱失于統(tǒng)血，血液逸出脈外亦會(huì)加重貧血。腎精虧虛亦可加重貧血，腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，腎精充足則骨髓充，精血化生有源，故《張氏醫(yī)通·諸血門》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血?！蹦I精虧虛，髓不得充，則精虧血枯。在伏邪的作用下，機(jī)體形成了“毒、瘀、虛”惡性循環(huán)，導(dǎo)致五臟虛損，氣血虧虛，瘀血內(nèi)阻。伏邪不僅可以直接損傷五臟致CRA，其伏匿積聚，纏綿耗傷正氣，使正氣虧虛，六淫邪氣或痰濕瘀邪伏藏成積而形成惡性腫瘤［10］，亦會(huì)致使貧血的發(fā)生。腫瘤作為“癌毒”，其性質(zhì)與伏邪類似，亦可潛伏體內(nèi)，持續(xù)消耗人體精氣、元?dú)?，耗噬氣血直傷臟腑，使臟腑功能失常，行血無(wú)力，久虛不復(fù)，生血無(wú)源；侵襲而具有流傳性，中傷骨髓則生精化血無(wú)源；毒性成勢(shì)后可閉阻氣機(jī)，阻滯氣血正常運(yùn)行，形成瘀滯之證［11-12］。在癌毒和伏邪的雙重耗傷下，機(jī)體精血虧虛，化源乏竭，終致CRA。

2.3 “藥毒積聚，加重伏邪，生血不利”為CRA的外在病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放化療藥物屬“藥毒”范疇，發(fā)揮“以毒攻毒”作用同時(shí)，會(huì)耗傷人體正氣，導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽(yáng)耗傷［12］。在臨床上大部分腫瘤患者需要長(zhǎng)期接受放化療，在放化療的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制、粒細(xì)胞缺少、免疫抑制、腎臟損害等諸多不良反應(yīng)，使得營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，內(nèi)源性EPO生成不足，造成貧血。此外，藥毒積聚，傷及脾胃，運(yùn)化無(wú)力，不僅會(huì)加劇貧血，亦會(huì)使氣血運(yùn)行失常，內(nèi)生痰瘀水濕，蘊(yùn)生瘀毒，化為伏邪。放化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，亦會(huì)內(nèi)傷正氣，加重氣機(jī)失調(diào)，使機(jī)體因虛致實(shí)，疾病遷延難愈，更加有利于伏邪的潛藏與積蓄毒力，即“有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者”。故放化療等藥毒抗腫瘤治療，成了CRA的外在病機(jī)。

3 從“伏邪”理論看CRA的治療

CRA為動(dòng)態(tài)進(jìn)展過(guò)程，在以“伏邪”“癌毒”為主的內(nèi)在病機(jī)和“藥毒”為主的外在病機(jī)的雙重作用下，邪伏日久，癌毒損傷，脾腎虧虛，化源乏絕。圍繞疾病病因病機(jī)，治療以扶正祛邪為主，以“清、透、養(yǎng)”為主要治則，調(diào)理肝、脾、腎三臟，輔以理氣活血、祛瘀散結(jié)等治療。

3.1 以“清”法清癌毒、祛伏邪

“清”法內(nèi)涵豐富，對(duì)CRA而言，“清”法一是清除體內(nèi)癌毒、伏邪；二是清除、清透機(jī)體內(nèi)生之邪氣（內(nèi)生五邪、瘀血、痰濁等），故解毒通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、祛濕化痰、活血化瘀等方法均可視為“清”法。“清”法的運(yùn)用要注意開(kāi)達(dá)通路，因勢(shì)利導(dǎo)，以透為清，恢復(fù)機(jī)體氣化，才能徹底清除余邪，恢復(fù)臟腑正常生理功能。針對(duì)癌毒伏邪，有學(xué)者將抗癌解毒藥分為了8種，即理氣解毒藥、祛瘀解毒藥、祛濕解毒藥、化痰解毒藥、清熱解毒藥、溫陽(yáng)解毒藥、祛風(fēng)解毒藥和以毒攻毒藥［13］。根據(jù)癌毒與兼夾邪氣的不同辨證論治，若患者癥見(jiàn)癌毒夾氣郁則予八月札、川楝子、荔枝核、香附、枳實(shí)等理氣解瘀、消散瘀結(jié)；若患者癥見(jiàn)癌毒夾瘀可予石見(jiàn)穿、半枝蓮、三棱、莪術(shù)、桃仁等祛瘀解毒；若患者癥見(jiàn)癌毒夾濕可予苦參、土茯苓、 藤梨根、 白英、菝葜等祛濕解毒；若患者癥見(jiàn)癌毒夾痰可予山慈菇、貓爪草、澤漆、天南星、白芥子等化痰解毒；若患者癥見(jiàn)癌毒化熱可予白花蛇舌草、半邊蓮、重樓、漏蘆、天葵子、山豆根等清熱解毒；若患者癥見(jiàn)癌毒傷陽(yáng)可予附子、川烏、花椒、桂枝、干姜等溫陽(yáng)解毒；若患者癥見(jiàn)癌毒夾風(fēng)可予地龍、守宮、白蒺藜、炙僵蠶、天麻等祛風(fēng)解毒；若患者癥見(jiàn)癌毒亢盛邪實(shí)，急則治其標(biāo)可予蟾酥、斑蝥、雄黃、蜣螂、蜈蚣、全蝎等以毒攻毒。

3.2 以“透”法驅(qū)邪外出，宣暢氣機(jī)

“透”法主要作用是通其郁閉、暢其氣機(jī)，給邪以出路，凡使病邪由深至淺、由內(nèi)達(dá)外、由里至表，透達(dá)于外的方法均可視為“透”法。正如喻嘉言在《醫(yī)門法律· 痢疾門》中指出：“邪陷入里，雖百日之久，仍當(dāng)引邪由里出表，若但從里去，不死不休?！被贑RA之“邪伏毒損，耗噬精血，化源乏竭”之病理狀態(tài)，“透”法之關(guān)鍵在于宣暢氣機(jī)、開(kāi)達(dá)通路、調(diào)暢氣血，以期因勢(shì)利導(dǎo)給邪以出路，使癌毒伏邪從體表、肌腠、二便透出體外。宣暢氣機(jī)宜選用香附［14］、川楝子［15］、荔枝核［16］、枳實(shí)以調(diào)暢氣機(jī)，其有效成分對(duì)腫瘤細(xì)胞亦有明確的抑制作用；開(kāi)達(dá)通路選用路路通、絲瓜絡(luò)；通利小便選用茯苓、澤瀉、茵陳；通下大便則宜用承氣輩；調(diào)暢氣血選用川芎、桃仁［17］、天麻［18］、敗醬草、大血藤以行氣活血、化瘀通絡(luò)，同時(shí)大劑生黃芪益氣托毒外出，若正氣虛脫則以人參大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫。

3.3 以“養(yǎng)”法扶正以資化源

狹義之“養(yǎng)”法，即養(yǎng)陰，指用甘涼濡潤(rùn)之品養(yǎng)陰生津，防止津液被溫邪耗傷之法。在CRA的治療中，“養(yǎng)”法不應(yīng)局限于養(yǎng)陰生津，廣義“養(yǎng)”法應(yīng)為扶助正氣、固護(hù)根本、資助化源、提升人體生血能力、降低放化療等藥毒對(duì)機(jī)體臟腑的損傷，為治療疾病爭(zhēng)取時(shí)間，提升CRA患者的生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，正氣虧虛是CRA的關(guān)鍵，證型統(tǒng)計(jì)分析顯示以虛證最為常見(jiàn)［19］，針對(duì)疾病性質(zhì)與專家共識(shí)［20］，治以補(bǔ)中益氣、健脾和胃，補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神，滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血，溫補(bǔ)脾腎、益精填髓等方法。若患者癥見(jiàn)脾胃虛弱證，則予補(bǔ)中益氣湯加減或中成藥益中生血膠囊以補(bǔ)中益氣、健脾和胃；若患者癥見(jiàn)心脾兩虛證，則予歸脾湯加減或中成藥復(fù)方阿膠漿以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神；若患者癥見(jiàn)肝腎陰虧證，則予知柏地黃湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減或中成藥生血寶合劑以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血；若患者癥見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，則予右歸丸加減以溫補(bǔ)脾腎、益精填髓。在使用“補(bǔ)”的過(guò)程中要注意不可妄用滋膩，閉阻氣機(jī)，應(yīng)結(jié)合“清、透”法，適度配伍理氣、醒脾、疏肝藥物，可予白術(shù)、麥芽、山楂、川楝子等調(diào)理氣機(jī)，以助血運(yùn)暢通。

4 結(jié)語(yǔ)

CRA是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，治療CRA的主要目標(biāo)是治療貧血產(chǎn)生的根本原因并將血紅蛋白提高到可以緩解癥狀的水平。CRA的最終治療目的是根除潛在的惡性腫瘤。本文依據(jù)“伏邪”理論，探究癌毒和CRA的病因、病機(jī)，為臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療CRA提供思路和理論依據(jù)?；凇胺啊崩碚摚J(rèn)為“正虛邪伏，蘊(yùn)生癌毒”是CRA的根本病因，并將CRA的病機(jī)分為2種：邪伏毒損，耗噬精血，化源乏竭；藥毒積聚，加重伏邪，生血不利。在治療上根據(jù)病情靈活選用“清、透、養(yǎng)”三法，注重扶正祛邪，以達(dá)到控制腫瘤、治療貧血的目的。