唐莼 林蓮 張雪梅 陳冬妮 黃麗琪 鄭智華

慢性腎臟病的發(fā)病率及其帶來的經(jīng)濟負擔正逐年上升[1]。然而，全球范圍內(nèi)醫(yī)生在選擇專業(yè)時對腎臟病的興趣正逐漸減弱，這導致腎臟病領(lǐng)域長期面臨勞動力危機。其中，腎臟病學的復雜性是導致這一現(xiàn)狀的重要原因之一[2]。腎臟病學的臨床學習被公認為醫(yī)學領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的學科之一。因此，腎病學教育工作者應致力于推動創(chuàng)新教學技術(shù)的發(fā)展，確保教學質(zhì)量的高標準得以維持[2-3]。研究課程干預及其對學習者滿意度、興趣和未來職業(yè)選擇的影響至關(guān)重要，因為這些因素極有可能對學習者的行為、職業(yè)選擇以及患者結(jié)局產(chǎn)生深遠影響[4]。腎病學教育工作者應緊密圍繞臨床相關(guān)主題，將臨床病例與泌尿系統(tǒng)相關(guān)的解剖學、組織與胚胎學、生理學、病理生理學、藥理學、診斷學等基礎醫(yī)學知識有機融合[5]。在腎臟病的臨床實習中，應著重培養(yǎng)學生跨系統(tǒng)應用已學知識的能力，涵蓋酸堿失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、慢性腎臟病、復雜多系統(tǒng)自身免疫綜合征和多系統(tǒng)器官衰竭等復雜病例。以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）圍繞真實、綜合的臨床問題展開，旨在推動本科生的學習并減輕信息處理的負擔。PBL 教學法以建構(gòu)式、體驗式、自主學習為原則，在國內(nèi)外醫(yī)學院校中廣受認可，被視為提升課程質(zhì)量并轉(zhuǎn)向以學習者為中心教育的有效實踐之一。PBL 教學法包含一種教學理論，旨在增強學生的自我激勵、積極性、終身學習能力，同時培養(yǎng)批判性思維、專業(yè)行為、有效溝通以及協(xié)作團隊工作的能力。本文旨在探索PBL 教學法在腎內(nèi)科臨床實習中的應用，以期為PBL 教學法在腎內(nèi)科臨床實習教學中的實踐提供有益的借鑒。

1 PBL 教學法在教學中的教學特點及重要性

PBL 教學法是基于行為心理學的理論進展提出的教育倡議，研究發(fā)現(xiàn)，在學習相應的課程前專注于試圖解決潛在問題，與使用首先介紹原理，然后將其應用于具體問題的傳統(tǒng)教學方式相比，能取得了同等或更大的成功[6]。PBL 教學法包含一種旨在增強學生自我激勵、積極、終身學習、批判性思維、專業(yè)行為、有效溝通和協(xié)作團隊工作方法的教學理論[7]。PBL 教學法最初由加拿大的麥克馬斯特大學開發(fā)并應用于醫(yī)學教育中,此后不久，基于問題的學習課程也在歐洲的馬斯特里赫特大學和紐卡斯爾大學得以建立，很快得到了全球大學的紛紛效仿，并廣泛應用于醫(yī)學界。在過去的40 年間，眾多醫(yī)學院使用PBL 教學法設計了新的醫(yī)學課程，或重新在現(xiàn)有的醫(yī)學課程中融入PBL 教學法[8]。雖然PBL 教學法還沒有成為每門醫(yī)學課程的基礎，但目前在醫(yī)學教育體系中，幾乎所有課程都至少包括PBL教學法的部分成分。PBL 教學法的關(guān)鍵概念是“主動學習刺激”，并聚焦在臨床和科學問題上。學習者從問題開始，尋求解決問題的途徑。PBL 教學法不僅提供解決問題的機會，而且將解決問題作為學習的主要原因。在這個過程當中，學習者為了解決問題而主動獲取和掌握解決問題所需要的知識[9]。學習者需解決特定問題，同時掌握解決類似問題的方法，這正是PBL教學法的核心優(yōu)勢所在。在PBL 教學法的眾多定義中，有4 個共同要素：（1）將學習目標轉(zhuǎn)化為問題；（2）包含可能的診斷和治療選擇的問題解決方案；（3）學習者使用小組討論來分析及了解問題和可能的解決方案；（4）小組內(nèi)部討論仍然未回答或者無法解決的問題是小組之外進一步學習和討論的基礎。

2 PBL 教學法在腎臟病臨床實習教學中意義

臨床實習是醫(yī)學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個重要的階段[10]，需要在帶教老師指導下將理論知識應用到臨床工作實踐中，這不僅有助于學生加深和鞏固書本知識，而且可以提高學生解決問題的實際工作能力。此階段既具挑戰(zhàn)性又充滿壓力，標志著醫(yī)學生完成了基礎醫(yī)學理論的學習，開始直接參與患者的檢查、診斷和治療。在此過程中，醫(yī)學生除需具備扎實的理論基礎外，還需掌握臨床技能。隨著腎臟病學的發(fā)展，疾病診斷的準確性和早期診斷率得到顯著提升，這對腎臟病醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出了新的挑戰(zhàn)，也推動了臨床醫(yī)學教育教學的改革[11]。臨床實習作為醫(yī)學高等教育的重要組成部分，實習教學的質(zhì)量直接關(guān)系到臨床實習生能否為今后醫(yī)學實踐打下堅實的基礎，并決定著醫(yī)學院校畢業(yè)生的質(zhì)量。而由于腎臟病學科本身的復雜性，提高腎臟病臨床教學和實踐的質(zhì)量已成為腎臟病醫(yī)學教育工作者面臨和需要解決的緊迫問題[12-13]。PBL 教學法將傳統(tǒng)教學模式中受訓學生的被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習，具有鍛煉學生的學習能力、溝通能力和團隊合作能力的優(yōu)勢。1987 年，來自全球醫(yī)學教育PBL 教學法領(lǐng)域的專家在鄧迪大學關(guān)于醫(yī)學教育的研討會上，認為問題（problems）的首字母縮略詞恰當?shù)卮砹薖BL 教學法的關(guān)鍵所在。問題（problems）：基于問題學習的關(guān)鍵點；資源（resources）：提供充足的資源（例如，圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和健康管理團隊），鼓勵進行自我學習；目標（objectives）：學習目標由教師制定，但可以有受訓人員的參與；behaviour（行為）：隨著學員知識的增長，行為逐漸成長得越來越像專家；學習（learning）：學習是積極、由學員主導的，有時需要教師監(jiān)督；示例（examples）：教師通過實例提高學員的認知和技能；動機（motivation）：PBL 教學法的設計應促進學員對某個主題感興趣并激發(fā)學習熱情；自主學習和自我評估（self-directed learning and self assessment）：學員有途徑進行自主學習和自我評估，并成長為終身學習者。

3 PBL 教學法在腎內(nèi)科臨床實習教學中實踐

3.1 PBL 教學法在腎內(nèi)科臨床實習的應用情況

PBL 教學法成功及有效的關(guān)鍵在于構(gòu)建設計良好的案例或問題來推動有意義的學習，因為這些案例或問題是學生學習活動的起點，在很大程度上影響學生的學習質(zhì)量。在腎臟病臨床帶教的PBL 教學法實施中，激發(fā)學生進行有意義的學習需要設計開放式的、結(jié)構(gòu)化的問題，這些問題建立在學生先前的知識基礎上，并與其他幫助學生發(fā)展新知識、技能的新信息融合[14]。有效的案例設計應與學生未來職業(yè)實踐的背景緊密相關(guān)，旨在將基礎醫(yī)學知識與臨床實踐相結(jié)合，鼓勵學生進行文獻檢索，并匹配一個或多個學習目標以開展自主學習。以急性腎損傷為例，這是教學大綱明確要求掌握的重點內(nèi)容，不僅在腎內(nèi)科，而且在重癥監(jiān)護室、急診及其他臨床科室中也極為常見。急性腎損傷在綜合性醫(yī)院的住院患者及重癥監(jiān)護室患者中的發(fā)病率和死亡率均居高不下，約50%的存活患者會遺留永久性腎功能減退問題，部分患者甚至需要接受維持性血液凈化治療。因此，在醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中，特別是在本科生臨床實習教學階段，急性腎損傷這一綜合征應受到充分重視，并給予良好的帶教。為提升教學效果，本課題組嘗試應用以問題為基礎的教學法對臨床實習生進行急性腎損傷的帶教。在教學查房開始前，住院醫(yī)師將明確診斷且典型的病例摘要及查房討論的問題提前1 周發(fā)給實習學生，根據(jù)問題突出重點，提供詳細的病例資料，關(guān)鍵檢驗單附上報告單圖片，特殊影像學檢查也配以圖片，并在必要時添加文字說明，以確保學生充分理解和掌握相關(guān)知識。并預先與教學患者及家屬溝通，取得配合。學生以4～5 人為1 個小組，教學查房討論前提前熟悉病歷，復習第9 版《內(nèi)科學》腎臟病概論及急性腎損傷章節(jié)，以及泌尿系統(tǒng)相關(guān)臨床前基礎理論章節(jié)內(nèi)容。例如，病案資料：男性患者，31 歲，3 天前患者在進食鴨肉后出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，6～7 次/d，伴腹脹，無腹痛、腹瀉，1 天前尿量減少，共排尿3 次，總量約200 mL，至本院急診，查血肌酐517 μmol/L，有“痛風”病史3 年。查尿常規(guī)：PH 5.5，尿比重1.010，尿蛋白1+，尿隱血1+，鏡檢紅細胞3～5 個/HP，鏡檢紅細胞管型1～2 個/HP，生化+肝腎功能：血鉀為3.2 mmol/L，血鈉為139 mmol/L，血氯為99 mmol/L，血鈣為2.30 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為15 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為30 U/L，尿素氮為17.7 mmol/L，血肌酐為517 μmol/L，血總蛋白為71 g/L，血白蛋白為42 g/L，血尿酸為696 μmol/L。針對該病例，教學查房前給學生布置幾個問題：同小組的學生分工匯報病史；總結(jié)病例特點；進行重點體格檢查；此病例有惡心、嘔吐癥狀，且尿量減少，肌酐升高，這些癥狀和體征當中哪一個作為鑒別診斷的切入點更為合適；對于肌酐升高的患者，如何鑒別是慢性腎臟病還是急性腎損傷；針對該患者，還需要完善哪些檢查；急性腎損傷的診斷標準；該患者的輔助檢查結(jié)果有哪些異常，分別有什么臨床意義；如何鑒別腎前性、腎性、腎后性AKI；急性AKI 常見的并發(fā)癥有哪些；AKI 的治療原則和藥物選擇；AKI 的透析指征等。要求實習學生在教學查房前通過復習課本，查閱PubMed、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫及改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）等機構(gòu)發(fā)布的指南，以小組為單位圍繞病例的臨床問題，用相關(guān)的病理生理學等基礎理論來解釋患者的臨床表現(xiàn)。教學查房當日，由副高級以上職稱醫(yī)生主持查房，在實施教學查房前，在示教室陳述明確的教育目標，培訓采集病史及體格檢查時的注意事項，如人文關(guān)懷、手衛(wèi)生、保護患者隱私等。實習醫(yī)師分工回答預先設定的問題，帶教老師引導其他成員進行討論及補充回答，并鼓勵提出新的問題。帶教老師指出正確匯報病史的要領(lǐng)，指導學生規(guī)范查體，引入病歷書寫基本規(guī)范。離開病房后，由實習醫(yī)師總結(jié)患者的病情特點，并對之前提出的問題進行回答。如有不能解決的問題，或教學查房中出現(xiàn)的新問題，其他小組成員根據(jù)主講人的匯報內(nèi)容，提出問題并進行集體討論和補充發(fā)言。主持教學查房的帶教老師對實習醫(yī)生的臨床實踐表現(xiàn)進行總結(jié)，指出教學查房中學生的優(yōu)點及遺漏和不足之處，鼓勵學生在不同的病例查房中承擔不同的分工匯報工作，并回答實習醫(yī)師在此次教學查房中尚未解決的問題，對于重點和難點問題再用幻燈片（powerpoint，PPT）進行回顧和講解。

3.2 課程反饋及問題

在課程實施后收集學生和教師對學習和教學過程的看法一直是任何教育過程中的一項必要活動，最常用的數(shù)據(jù)收集方法是評估問卷，對教學過程的不同維度進行評分。PBL 教學法強調(diào)通過建設性、協(xié)作性探究和整合的課程設計，實現(xiàn)以學生為中心、自主的學習過程。將泌尿系統(tǒng)的基本解剖、生理學結(jié)合常見的病理和臨床現(xiàn)象。從基礎科學和實踐角度探討泌尿系統(tǒng)的重要臨床問題及其病理生理機制。這個典型案例是實習學生在未來職業(yè)生涯中極可能遇到的，且具有顯著專業(yè)意義的相似問題。在PBL 教學法中，學生在一個常見的臨床腎臟疾病問題的背景下進行基礎科學和臨床知識的整合，這種整合可以提高學生的診斷能力。由主持查房的帶教老師把控學生對問題的分析深度，并鼓勵學生發(fā)展批判性思維，激發(fā)學生對知識的內(nèi)在探索興趣，并促使他們投入更多時間深入研究PBL 教學法中的問題。動機在自主學習中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。值得注意的是，學生的評論包括“需要學習的大量知識和大量的自主學習”，這表明PBL 教學法讓學生感到了時間壓力，在這方面，帶教老師在幫助學生時間管理方面的作用很重要。

4 PBL 教學法在腎內(nèi)科臨床實習教學中的優(yōu)缺點與思考

4.1 PBL 教學法的優(yōu)點

PBL 教學法的普及及其在醫(yī)學界的迅速廣泛應用，得益于幾個強大的優(yōu)勢[15-16]。其中包括：（1）通過圍繞臨床、社區(qū)或科學問題進行學習，使課程內(nèi)容緊密相關(guān)；（2）將學習重點放在與真實場景相關(guān)的核心信息上，減少信息過載；（3）培養(yǎng)學生在今后學習和工作中受益終身的寶貴技能，其中包括領(lǐng)導力、團隊合作、溝通以及解決問題的能力；（4）促進學生對自己的學習負責。這是醫(yī)學專家在其職業(yè)生涯中積極參與自身持續(xù)職業(yè)發(fā)展的一項基本技能；（5）通過將學習重點放在“現(xiàn)實生活”場景上，提高學生學習的動機；（6）鼓勵采用深度而非表面的學習方法，使學生與信息在多層面上進行互動，比傳統(tǒng)教學法更深入；（7）使用建構(gòu)式學習方法，使學生圍繞其現(xiàn)有理解構(gòu)建新的學習。任何PBL 教學法課程的設計都要確保學生通過解決問題的途徑達到預期的核心學習目標。

4.2 PBL 教學法的缺點

沒有一種單一的教育策略能夠適用于所有教育情況，PBL 教學法亦是如此，其同樣存在一些顯著的不足[17-18]。具體包括以下幾個方面：（1）教師直接傳授知識的時間占比減少，不利于學員效仿優(yōu)秀的教師作為榜樣，且可能會降低教師的積極性；（2）通過PBL 教學法獲得的知識在組織化和結(jié)構(gòu)化上不如傳統(tǒng)學習方式；（3）學生充分參與PBL 教學法所需的時間較傳統(tǒng)教學法更多，可能會增加學生的負擔。（4）組織有效的PBL 教學法需要成本、資源和時間。PBL 教學法專家也指出了對實施PBL 教學法計劃的成本的擔憂，但也有其他研究人員認為PBL 教學法不一定較傳統(tǒng)教育方法花費更高。

4.3 PBL 教學法中的思考

為確保學員掌握適當?shù)闹R、技能和能力，腎內(nèi)科臨床實習帶教老師需精心組織設計問題，實習生在教學查房前聚焦這些問題，促進學員激活之前學習的知識并利用現(xiàn)有知識，且這些問題與學生們當前或未來作為臨床醫(yī)生的醫(yī)療實踐活動相關(guān)。激發(fā)學生的思考和討論，提供指導并鼓勵學生積極尋求解決方案。鼓勵學生用開放式問題表達，以便于討論和解釋。促進學生積極參與利用現(xiàn)有資源尋求解決方案，包括帶教老師、醫(yī)療團隊成員、文獻和互聯(lián)網(wǎng)。在腎內(nèi)科臨床實習帶教中，應用PBL 教學法于真實患者場景，有助于實習學生更好地了解未來臨床實踐中可能遇到的相同或類似問題。將PBL教學法教學方案與實際患者結(jié)合，也能有效整合實驗室結(jié)果、影像學和病理資料。主持教學查房的教師通過提出引導性問題、引導學生思維、提出與問題相關(guān)的話題來掌控PBL 教學法的教學節(jié)奏，這是影響PBL 教學法成功與否的關(guān)鍵因素。在此過程中，教師需要指導、幫助學生培養(yǎng)推理能力，促進小組學習，同時，建立有效的雙向溝通、培養(yǎng)同理心以及營造開放和信任的氛圍也至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的本科醫(yī)學院課程以教師為中心、簡化主義方法為主，腎臟病學通常由在其研究領(lǐng)域具有專業(yè)知識的教師以說教式、零碎的方式教授。這使得本科生很難將腎臟解剖和生理學知識與臨床腎臟問題的解釋相結(jié)合。教學也可能過多強調(diào)復雜和專業(yè)的主題，不利于大多數(shù)醫(yī)生的臨床實踐。PBL 教學法學習圍繞真實、綜合的問題，以推動本科生的學習動機及興趣，減輕信息的負擔。本文在腎臟疾病的臨床帶教中使用PBL 教學法，以建構(gòu)式、體驗式、自主學習為原則，提升課程質(zhì)量，并轉(zhuǎn)向以實習生為中心的教育實踐，以增強學生在今后專業(yè)選擇上對腎臟病學的興趣及提升其腎臟病診療水平，更好服務于日益增多的腎臟病患者。