鄭雅丹 曾智海 徐雪琴 王歡 梁小蘭

目前通過財會監(jiān)督發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的主要問題

預(yù)算業(yè)務(wù)方面 當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理工作仍處于由“財務(wù)預(yù)算”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭珕T預(yù)算”的過渡期，部分醫(yī)院在預(yù)算管理制度內(nèi)未明確預(yù)算管理的職責(zé)分工，無法實現(xiàn)有效的歸口管理和預(yù)算責(zé)任主體的落實。預(yù)算制度內(nèi)容對業(yè)務(wù)細(xì)節(jié)未完全明確，未建立配套的流程圖，或雖建立了部分流程圖，但實際執(zhí)行與流程圖存在出入。預(yù)算執(zhí)行約束力有待加強(qiáng)，預(yù)算執(zhí)行分析工作流于形式，未進(jìn)行深入的全面分析。大部分公立醫(yī)院的績效目標(biāo)編制、監(jiān)控與評價的工作均由財務(wù)部門開展，并未落實到對應(yīng)的職責(zé)部門，績效評價開展的質(zhì)量不高，影響預(yù)算績效考核效果和預(yù)算績效目標(biāo)的實現(xiàn)。

資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)方面 資產(chǎn)管理制度不健全，制度的指導(dǎo)性和實踐性不足。各類資產(chǎn)的歸口管理部門也未及時跟蹤外部政策及內(nèi)部管理的需要，有針對性地對制度內(nèi)容進(jìn)行更新。在資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)流程中，藥品和耗材方面主要存在領(lǐng)用管理的問題，領(lǐng)用和出入庫程序銜接性不足，領(lǐng)用時間早于資產(chǎn)出入庫時間等。固定資產(chǎn)方面主要存在使用效率及盤點(diǎn)的問題，固定資產(chǎn)采購前設(shè)備論證不足，存在設(shè)備購置后閑置、使用效率偏低的情況，造成資源浪費(fèi)。醫(yī)院固定資產(chǎn)體量大，且存在可移動的設(shè)備，資產(chǎn)內(nèi)部調(diào)撥管理不規(guī)范加大了盤點(diǎn)難度，僅依靠人工盤點(diǎn)，耗時且準(zhǔn)確性差。

合同管理方面 現(xiàn)行法律法規(guī)未專門出臺針對公立醫(yī)院合同管理方面相關(guān)的指引，在實際建設(shè)過程中沒有可以參考借鑒的范本，部分醫(yī)院制定的制度缺乏合同管理管控的關(guān)鍵內(nèi)容。合同業(yè)務(wù)全環(huán)節(jié)動態(tài)管理需要信息系統(tǒng)的加持，部分公立醫(yī)院合同管理還停留在人工管理階段，無法適應(yīng)合同管理的工作量，僅對合同進(jìn)行簡單的臺賬管理，無法實現(xiàn)其他管理需求，與醫(yī)院的快速發(fā)展需求相悖。

基于財會監(jiān)督視角的醫(yī)院A內(nèi)控建設(shè)現(xiàn)狀

組織架構(gòu)方面 醫(yī)院A現(xiàn)實行“大部制”管理，目前暫由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)組織架構(gòu)相關(guān)管理工作，但對組織架構(gòu)的新增、變動、調(diào)整等程序暫無相關(guān)規(guī)定。同時，由于沒有明確的組織架構(gòu)及管理程序，醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)科室字典設(shè)置未統(tǒng)一，與目前組織架構(gòu)不一致。

制度管理方面 醫(yī)院A部分制度文件出臺時間較早，未根據(jù)上級相關(guān)規(guī)定及時更新，實際執(zhí)行與制度文件規(guī)定存在不一致；同時，員工對制度的知曉度較低，制度的宣貫培訓(xùn)有待強(qiáng)化。盡管A醫(yī)院現(xiàn)已出臺與修訂文件管理制度相關(guān)的通知，但在實際制度制定過程中，部門之間的溝通、制度之間的銜接性有待加強(qiáng)，制度革新速度遠(yuǎn)不及實際工作內(nèi)容的變化，部分已制定的制度與現(xiàn)行外部準(zhǔn)則也存在出入。現(xiàn)行外部制度是財會監(jiān)督工作開展的基準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)部需建立合法、科學(xué)、規(guī)范的現(xiàn)代化管理制度，才能有效地履行監(jiān)督管理職能。

業(yè)務(wù)流程方面 醫(yī)院A預(yù)算管理、合同管理等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)均通過線下開展，暫未建立完善的管理信息系統(tǒng)，且由于相關(guān)業(yè)務(wù)人員專業(yè)性不足或精力有限，相關(guān)工作未能精細(xì)化，未根據(jù)業(yè)務(wù)變化及管理的需求進(jìn)行相關(guān)變革。在預(yù)算管理方面，預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行未充分關(guān)聯(lián)。業(yè)務(wù)事項事前申請環(huán)節(jié)，未關(guān)聯(lián)預(yù)算項目或未明確預(yù)算項目；費(fèi)用報銷環(huán)節(jié)，由各部門經(jīng)辦人自行填寫，預(yù)算項目的準(zhǔn)確性較低，影響預(yù)算執(zhí)行分析；在預(yù)算執(zhí)行數(shù)統(tǒng)計環(huán)節(jié)，由財務(wù)科預(yù)算會計根據(jù)財務(wù)賬進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集，但財務(wù)記賬口徑與預(yù)算編制口徑無法完全保持一致，因此預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制存在“脫節(jié)”現(xiàn)象。在合同管理方面，缺乏合同信息化系統(tǒng)建設(shè)，當(dāng)前醫(yī)院合同無明確分類、無統(tǒng)一合同編號，對合同監(jiān)督履行力度不足，檔案管理分散。

信息系統(tǒng)方面 醫(yī)院A內(nèi)部控制管理信息化基礎(chǔ)整體較為薄弱。目前，A醫(yī)院內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)主要包括：企業(yè)微信（OA）、HIS、金蝶（用于資產(chǎn)管理及財務(wù)核算）及SPD耗材管理系統(tǒng)。主要信息系統(tǒng)之間基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、信息的實時共享和互聯(lián)互通程度有待提升，部分信息系統(tǒng)運(yùn)行功能有限。內(nèi)部控制管理的信息化和智能化是公立醫(yī)院提升內(nèi)部控制管理水平的內(nèi)在要求，信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)考慮內(nèi)控管理的需求，將內(nèi)控管理手段內(nèi)嵌于信息化系統(tǒng)中，起到內(nèi)部控制事前管理的“守門員”作用。

醫(yī)院A內(nèi)部控制建設(shè)及應(yīng)用

針對A醫(yī)院的內(nèi)控現(xiàn)狀，在財會監(jiān)督視角下A醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的主要內(nèi)容如下：

組織架構(gòu)建設(shè)及應(yīng)用 明確組織架構(gòu)歸口管理部門，醫(yī)院確定由醫(yī)院辦公室作為醫(yī)院組織架構(gòu)歸口管理部門，人力資源部協(xié)助梳理醫(yī)院組織架構(gòu)、牽頭明確醫(yī)院各部門職責(zé)。由組織架構(gòu)歸口管理部門牽頭，職能部門協(xié)作，院領(lǐng)導(dǎo)參與決策，召開醫(yī)院組織架構(gòu)討論會，討論會的重點(diǎn)內(nèi)容主要包括：當(dāng)前醫(yī)院組織架構(gòu)現(xiàn)狀及存在問題，醫(yī)院組織架構(gòu)設(shè)置的原則，醫(yī)院組織架構(gòu)的層級，醫(yī)院組織架構(gòu)科室編碼規(guī)則，醫(yī)院組織架構(gòu)變動管理程序。

確定醫(yī)院組織架構(gòu)后，持續(xù)保持動態(tài)管理，規(guī)范組織架構(gòu)變動流程。組織架構(gòu)變動需提請變動申請審批，在提請申請時需確定組織架構(gòu)變動類型歸屬于“新增、調(diào)整和停用”中的哪一類，若歸屬于“新增或調(diào)整科室”，需明確科室層級、屬性，科室從屬關(guān)系，是否為單獨(dú)的財務(wù)（成本）核算單元及績效核算單元，如屬于“調(diào)整科室”這一類型的還需明確調(diào)整前科室名稱；若歸屬于“停用科室”類型，還需明確原科室人員、成本等歸屬至哪個科室，以便保持組織單元的一致性，為數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供基礎(chǔ)依據(jù)。

組織架構(gòu)變動的具體流程為：由歸口管理部門提出變動申請，提請分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，審批后由院領(lǐng)導(dǎo)班子審議，審議通過后發(fā)文形成紅頭文件作為信息系統(tǒng)調(diào)整的依據(jù)。信息中心根據(jù)文件內(nèi)容調(diào)整相關(guān)信息系統(tǒng)中科室組織架構(gòu)并建立正確的映射關(guān)系，相關(guān)職能部門根據(jù)職責(zé)歸屬，負(fù)責(zé)對應(yīng)調(diào)整本部門管理信息系統(tǒng)的歷史數(shù)據(jù)。

制度建設(shè)及應(yīng)用 通過制度對標(biāo)工作提出制度修訂建議，進(jìn)行現(xiàn)有制度內(nèi)容的優(yōu)化。如優(yōu)化對外合同、協(xié)議用章審批規(guī)定，調(diào)整為“合同會簽審批后，申請科室在企業(yè)微信上提交合同/協(xié)議用章申請，將審批完整的合同會簽審批表作為附件上傳，醫(yī)院辦公室印章管理崗復(fù)核確認(rèn)后加蓋印章，并做好印章使用登記”；《合同管理制度》出于經(jīng)濟(jì)內(nèi)容及合法合規(guī)性的考量，調(diào)整合同示范文本確定流程，將新增格式合同文本內(nèi)容審批調(diào)整為“審計科負(fù)責(zé)人及財務(wù)部負(fù)責(zé)人審核通過”等。

由相關(guān)責(zé)任部門對照修訂意見，重新梳理現(xiàn)有制度，查漏補(bǔ)缺，并對不符合現(xiàn)狀實際情況的制度或者與國家相關(guān)政策規(guī)定不符的制度及時進(jìn)行修訂完善，明確經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)的工作程序、時間要求、審批權(quán)限、責(zé)任劃分等，按照院內(nèi)《修訂文件管理制度》的要求，規(guī)范醫(yī)院制度文件的分類、文件起草、審批、發(fā)布、修訂、廢止等流程，持續(xù)完善醫(yī)院內(nèi)控制度體系。

業(yè)務(wù)流程優(yōu)化及應(yīng)用 業(yè)務(wù)層面重新調(diào)整優(yōu)化流程，在預(yù)算管理方面，預(yù)算編審環(huán)節(jié)，各部門提供部門負(fù)責(zé)人及分管院長簽字確認(rèn)版本預(yù)算表，財務(wù)科備案留存，作為預(yù)算執(zhí)行階段的重要依據(jù)。二下批復(fù)后，對于存在金額或項目內(nèi)容調(diào)整的，財務(wù)科及時與相關(guān)部門溝通，更新年初預(yù)算表。預(yù)算分解與下達(dá)通過《預(yù)算下達(dá)確認(rèn)書》的方式進(jìn)行，明確各歸口部門管理的預(yù)算項目及預(yù)算額度。在預(yù)算分解下達(dá)的基礎(chǔ)上，各歸口部門負(fù)責(zé)在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，記錄預(yù)算項目的執(zhí)行情況。定期組織預(yù)算執(zhí)行分析會，各歸口部門和財務(wù)科雙向反饋預(yù)算項目執(zhí)行情況。

在合同管理方面，明確合同分類，將合同分為三類，包括收入合同（外部單位給付對價）、支出合同（醫(yī)院給付對價）、非經(jīng)濟(jì)合同（一般指戰(zhàn)略合作協(xié)議等）。根據(jù)合同類別進(jìn)行編號，收入合同為S，支出合同為Z，非經(jīng)濟(jì)合同為F，共三類合同。醫(yī)院在暫無信息系統(tǒng)的情況下，只采用一級編碼模式，如2023年5月，醫(yī)院接收A單位捐贈物資，與A單位簽訂捐贈協(xié)議，該協(xié)議為醫(yī)院發(fā)生的第90個合同，按照上述編號規(guī)則，該協(xié)議的編號為 S-2023050090。將現(xiàn)有合同會簽審批流程嵌入醫(yī)院OA中的限時審批信息系統(tǒng)，提高審批效率。重新建立合同臺賬，借助EXCEL公式設(shè)置合同到期提醒，強(qiáng)化合同監(jiān)督效率效果。

信息系統(tǒng)建設(shè)及應(yīng)用 調(diào)整醫(yī)院A內(nèi)部控制關(guān)鍵信息系統(tǒng)內(nèi)科室字典，由信息中心牽頭，與各職能部門協(xié)作，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)科室字典，根據(jù)確定的組織架構(gòu)，優(yōu)先梳理人力系統(tǒng)的科室字典，要求人力資源部協(xié)同人力系統(tǒng)廠家明確科室層級、屬性及科室從屬關(guān)系，建立最終的編碼規(guī)則，組織數(shù)據(jù)規(guī)范研討會，動員各系統(tǒng)對應(yīng)的負(fù)責(zé)人，導(dǎo)出本系統(tǒng)使用的科室字典，以人力系統(tǒng)確定的組織編碼，分別填寫本系統(tǒng)與人力系統(tǒng)的映射關(guān)系。確定組織編碼一覽表后，各系統(tǒng)負(fù)責(zé)人對本系統(tǒng)無使用意義或重復(fù)的科室進(jìn)行刪除；存在使用意義的科室，能修改名稱的則修改系統(tǒng)內(nèi)的科室名稱，存在數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)而無法修改名稱的，則維護(hù)編碼一覽表后保持現(xiàn)狀。在日常運(yùn)營中，若需要新增或調(diào)整科室，信息中心根據(jù)審批完成的科室變更文件，確定要修改科室信息后，在相關(guān)信息系統(tǒng)中修改科室信息，并維護(hù)正確的組織編碼一覽表，為相關(guān)管理需要提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

基于財會監(jiān)督視角的公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的思考和建議

基于醫(yī)院A內(nèi)部控制建設(shè)的實踐，可總結(jié)如下工作經(jīng)驗：

第一，風(fēng)險評估工作做細(xì)、做實是內(nèi)控建設(shè)合理性和有效性的保證。風(fēng)險評估應(yīng)融入財會監(jiān)督視角、遵循問題導(dǎo)向，為后續(xù)內(nèi)控設(shè)計和實施提供全方位多角度的評估結(jié)果，保障基于評估結(jié)果的內(nèi)控機(jī)制建議可落地執(zhí)行。

第二，單位層面的內(nèi)控建設(shè)應(yīng)為公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的首要內(nèi)容。明確組織架構(gòu)及各部門職責(zé)分工是醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行順暢的前提條件，在頂層設(shè)計之初，應(yīng)遵照法律法規(guī)的要求，考慮醫(yī)院的現(xiàn)狀及長遠(yuǎn)發(fā)展的需要，融入權(quán)力制衡和風(fēng)險識別的觀念，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分離的組織架構(gòu)，才能有效保障醫(yī)院組織架構(gòu)落地運(yùn)行。

第三，內(nèi)控建設(shè)項目組需由有相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗的專業(yè)人員組建，可以合理借助外部第三方專家的力量。在聘請外部專家時，除考量專家的項目實施經(jīng)驗外，還需考慮專家的穩(wěn)定性，因為內(nèi)控建設(shè)的項目實施周期一般較長，由固定的人員全流程協(xié)同參與，有助于公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的順利推進(jìn)。

第四，對于信息系統(tǒng)基礎(chǔ)較為薄弱的公立醫(yī)院，內(nèi)控系統(tǒng)化建設(shè)可以分步驟有計劃地開展。以建設(shè)智慧醫(yī)院為契機(jī)，結(jié)合醫(yī)院管理的迫切需求點(diǎn)，應(yīng)充分考慮各經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的關(guān)聯(lián)性、內(nèi)部控制措施和業(yè)務(wù)流程，合理規(guī)劃和部署信息化建設(shè)。

作者單位：南方科技大學(xué)醫(yī)院