董拓周 劉夢(mèng)

作者簡介：董拓周，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：普外科。

【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)與經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)治療膿腫期漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）患者的臨床價(jià)值，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2022年10月建德市第一人民醫(yī)院收治的80例膿腫期PCM患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)治療，40例）和觀察組（行超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)治療，40例）。比較兩組患者臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度、生活質(zhì)量、治療滿意度及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組（均P<0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量大于對(duì)照組，切口長度均長于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)及切口愈合時(shí)間均長于對(duì)照組（均P<0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分均降低，但觀察組高于對(duì)照組（均P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷（QOL）評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（均P<0.05）；觀察組患者治療總滿意率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)情況優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)術(shù)中出血量較少、創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、切口愈合快、疼痛程度較輕，而微創(chuàng)旋切術(shù)臨床療效更佳、患者生活質(zhì)量和治療滿意度較高且復(fù)發(fā)率較低。臨床治療PCM時(shí)可根據(jù)患者情況，為其選擇合適的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】超聲；微創(chuàng)旋切術(shù)；經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)；膿腫期；漿細(xì)胞性乳腺炎

【中圖分類號(hào)】R699.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.08.00.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.020

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）屬于化膿性乳腺炎，好發(fā)于乳腺大導(dǎo)管，其臨床表現(xiàn)差異較大，部分患者表現(xiàn)為乳頭長期溢液，也有患者僅表現(xiàn)為乳頭內(nèi)陷，或局部腫塊持續(xù)數(shù)年不消。截至目前，其病因仍然不明。PCM可分為導(dǎo)管擴(kuò)張期、膿腫期、腫塊期及瘺管期，就診患者中約80%為膿腫期急性發(fā)作，若不及時(shí)治療，膿腫逐漸蔓延，會(huì)引起皮膚破損，并形成難以愈合的瘺管或竇道[1-2]。以往臨床針對(duì)膿腫期PCM患者多行膿腫切開引流術(shù)治療，該術(shù)式療效較好但創(chuàng)傷大，對(duì)乳腺美觀程度影響較大且術(shù)后患者易復(fù)發(fā)，因此患者接受度較低[3-4]。目前，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)與經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)逐漸成為臨床治療膿腫期PCM的常用微創(chuàng)術(shù)式，但針對(duì)兩種術(shù)式的治療效果臨床對(duì)比研究較少?；诖耍狙芯刻接懗曇龑?dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)與經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)治療膿腫期PCM的臨床價(jià)值，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年10月建德市第一人民醫(yī)院收治的80例膿腫期PCM患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者年齡23～49歲，平均年齡（35.29±4.07）歲；腫塊直徑2.2～4.8 cm，平均腫塊直徑（3.39±0.71）cm；病程1～5個(gè)月，平均病程（3.16±0.84）個(gè)月。觀察組患者年齡24～47歲，平均年齡（35.22±4.16）歲；腫塊直徑2.1～4.9 cm，平均腫塊直徑（3.42±0.74）cm；病程1～5個(gè)月，平均病程（3.13±0.88）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)建德市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《乳腺疾病學(xué)》[5]中PCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)穿刺檢查后臨床確診；⑵腫塊直徑2～5 cm；⑶處于膿腫期，腫塊位于乳腺中間區(qū)域；⑷單一腫塊；⑸臨床資料完整；⑹無高熱、寒戰(zhàn)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往存在患側(cè)乳腺手術(shù)史者；⑵存在乳房假體植入者；⑶存在乳房膿腫穿破皮膚形成瘺管或竇道者；⑷存在精神障礙者；⑸存在急性感染性疾病者；⑹存在嚴(yán)重凝血功能障礙；⑺妊娠或哺乳期女性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)檢查，以明確腫塊大小、位置等信息。對(duì)照組患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)治療：于靠近膿腔邊緣處明確穿刺點(diǎn)，需避開皮膚變薄和乳暈區(qū)。超聲引導(dǎo)下穿刺；若病灶為囊實(shí)混合型，則行單通道穿刺，穿刺針置入膿腔內(nèi)；若病灶為導(dǎo)管擴(kuò)張型，則導(dǎo)管互通性明確后，按照膿腔位置、大小明確穿刺針方向及數(shù)量，行多通道穿刺。穿刺后，將膿腔內(nèi)積液抽盡，膿液黏稠時(shí)可將4000 U注射用糜蛋白酶（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022112，規(guī)格：4000 U）與10 mL 0.9%NaCl注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL∶0.45 g）混合后注入，靜置15 min，待其充分溶解后再抽吸，使用稀釋活力碘沖洗殘腔直至無液體殘留，加壓包扎胸部。囑患者定期復(fù)查（超聲顯示為無聲區(qū)時(shí)，及時(shí)為其抽出腔內(nèi)滲出液）。

觀察組患者行超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)治療：使用配備L12-4S高頻線陣探頭的彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：M7），頻率6～11 MHz?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上肢外展，患側(cè)背部用薄枕適當(dāng)墊高，穿刺點(diǎn)取乳房下緣和外側(cè)緣，借助針道、病灶切口實(shí)施局部浸潤麻醉，沿乳暈弧度作一約3 mm切口，超聲引導(dǎo)下將旋切刀插入，與乳房皮膚水平呈45°夾角，凹槽對(duì)準(zhǔn)病灶，插入乳房旋切穿刺針至乳房間隙，旋切病灶，并抽吸膿液。如膿液黏稠，處理方法同對(duì)照組。超聲檢查病灶無殘留后，停止旋切并退針，殘腔用稀釋活力碘沖洗。將留置針于刀口處植入，待腔內(nèi)無液體殘留時(shí)拔除。加壓針道口與病灶處10 min，切口用無菌紗布覆蓋，以彈力帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。包括治愈（腫塊、疼痛、竇道完全消失，皮膚未發(fā)生破潰，乳頭內(nèi)陷恢復(fù)）、有效（竇道減少，疼痛緩解，乳頭內(nèi)陷有所恢復(fù)，紅腫明顯消退，皮膚未發(fā)生破潰，腫塊縮?。o效（皮膚破潰，腫塊無明顯縮小，疼痛緩解不佳，竇道增多，乳頭內(nèi)陷加劇）。治療總有效率=[（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵圍術(shù)期指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)用時(shí)及切口愈合時(shí)間。⑷疼痛程度及生活質(zhì)量。于術(shù)前及術(shù)后1 d，采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者疼痛程度，分值0～10分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，采用生活質(zhì)量調(diào)查問卷（QOL）[7]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括臨床癥狀、日常生活活動(dòng)、心理情緒、總體健康等維度，總分30～126分，分值與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。⑷治療滿意度。包括十分滿意（外觀正常，紅腫、疼痛癥狀消失）、基本滿意（外觀基本正常，紅腫、疼痛癥狀基本消失）、不滿意（乳腺紅腫面和腫塊有所縮小，乳腺外觀不滿意，疼痛感仍較強(qiáng)）?？倽M意率=[（十分滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑸復(fù)發(fā)情況。兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月，隨訪截止日期至2023年10月31日。觀察并記錄兩組患者膿腫復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=總復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中失血量大于對(duì)照組，切口長度長于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)及切口愈合時(shí)間均長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度及生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評(píng)分及QOL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者VAS疼痛評(píng)分均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者QOL評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療滿意度、復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患者治療總滿意率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

PCM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與乳房發(fā)育不良、乳頭內(nèi)陷畸形、乳汁淤積、反復(fù)感染、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌紊亂、自身免疫疾病、吸煙等因素密切相關(guān)，臨床分期多且相互交叉，是臨床乳腺難治性疾病之一[8-9]。PCM前期病變以乳腺導(dǎo)管中斷、狹窄為主要表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展乳腺導(dǎo)管周圍會(huì)出現(xiàn)大量漿細(xì)胞，可致患者出現(xiàn)非周期性乳腺疼痛、膿腫等癥狀，且膿腫期是治愈的關(guān)鍵時(shí)期，需及時(shí)將膿液引流出[10-11]。外科手術(shù)是治療膿腫期PCM的常用手段，傳統(tǒng)術(shù)式包含乳腺區(qū)段切除術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、瘺管切除術(shù)、皮下腺體切除術(shù)等，雖能改善患者病情，但隨著PCM發(fā)病者趨于年輕化，患者對(duì)乳房外形美觀度要求較高，上述術(shù)式會(huì)嚴(yán)重破壞乳房外形，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，患者接受度較低[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量大于對(duì)照組，切口長度均長于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)及切口愈合時(shí)間均長于對(duì)照組；術(shù)后1 d，觀察組患者VAS疼痛評(píng)分高于對(duì)照組。上述結(jié)果要提示經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)治療膿腫期PCM術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、用時(shí)短、切口愈合快且疼痛輕。分析原因?yàn)?，?jīng)皮穿刺抽液術(shù)在超聲引導(dǎo)下能夠清晰顯示病灶情況，防止遺漏對(duì)導(dǎo)管擴(kuò)張型病灶中密閉殘腔和小膿腔的抽吸和沖洗，且術(shù)中可邊沖洗邊引流。因通道常被膿腐肉堵塞，使用糜蛋白酶對(duì)病灶黏稠膿液、壞死組織和瘀血進(jìn)行溶解，可確保引流通暢，減少膿液殘留，降低膿腔壓力，促進(jìn)囊壁周圍血液循環(huán)，增加局部藥物滲透作用。另外，經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)中使用稀釋的活力碘反復(fù)沖洗，可有效殺滅膿腔內(nèi)病原體，抑制囊壁滲出，進(jìn)一步加快腔內(nèi)容物吸收，促進(jìn)膿腔縮小，直至其完全愈合。經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)在超聲引導(dǎo)下行穿刺治療，簡單易行，手術(shù)用時(shí)較短，且切口小，可減小對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛，但僅能經(jīng)穿刺抽液緩解患者癥狀，無法精確吸盡膿腔，囊壁無法徹底清除會(huì)導(dǎo)致術(shù)后易復(fù)發(fā)，且多次穿刺引流易導(dǎo)致患者治療滿意度降低。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組；術(shù)后1個(gè)月觀察組患者QOL評(píng)分低于對(duì)照組，治療滿意度高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)情況優(yōu)于對(duì)照組，提示微創(chuàng)旋切術(shù)臨床療效較好、治療滿意度較高且復(fù)發(fā)率較低。分析原因?yàn)?，微?chuàng)旋切術(shù)利用連續(xù)旋切病變組織和一次性穿刺負(fù)壓吸除膿液的方式實(shí)施治療，全程在超聲引導(dǎo)下操作，可準(zhǔn)確定位腫塊位置，避開血管，直接在腫塊底部放置旋切刀凹槽，反復(fù)旋切切除腫塊，可完全切除病灶，提高治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。此外，微創(chuàng)旋切術(shù)無需將皮膚下各層組織切開，對(duì)乳腺腫物位置較深或肥胖患者優(yōu)勢(shì)明顯，且旋切刀切口僅3 mm，可減少術(shù)中對(duì)乳腺組織造成的損傷，瘢痕較小，無需縫合；同時(shí)，對(duì)同一乳房具有多個(gè)病灶的患者，能通過同一個(gè)切口實(shí)施切除，利于提高患者治療滿意度，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)與經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)治療PCM各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中經(jīng)皮穿刺抽液術(shù)術(shù)中出血較少、創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、切口愈合快、疼痛程度較輕，而微創(chuàng)旋切術(shù)臨床療效較好、患者生活質(zhì)量和治療滿意度較高且復(fù)發(fā)率較低。臨床治療PCM時(shí)可根據(jù)患者情況，為其選擇合適的手術(shù)方法。

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