摘 要：自2022年起，山西省腫瘤醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施DRG付費(fèi)方式。在新的支付方式下，醫(yī)院支付模式有沒(méi)有轉(zhuǎn)變理念，如何提升發(fā)展空間成為亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。文章在研究了山西省腫瘤醫(yī)院入組病例后，總結(jié)了一些病種的收入及成本現(xiàn)狀，并提出了針對(duì)性意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：DRG計(jì)費(fèi)模式 精細(xì)化管理 公立醫(yī)院綜合改革

中圖分類(lèi)號(hào)：F233

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）05-220-02

引言

近年來(lái)，我國(guó)全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，要求公立醫(yī)院取消藥品、耗材加成的同時(shí)，不斷深化分級(jí)診療模式，建立區(qū)域醫(yī)療中心，推行以病種付費(fèi)為主的醫(yī)療付費(fèi)方式。一系列的改革舉措旨在提高醫(yī)療費(fèi)用合理性、降低患者醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，然而現(xiàn)階段醫(yī)院人力成本也在不斷升高，藥品、耗材、水電氣暖、大型維修等經(jīng)營(yíng)成本也在不斷升高，給醫(yī)院盈利空間與發(fā)展空間越來(lái)越有限。

一、山西省腫瘤醫(yī)院DRG付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀

2022年，筆者所在的山西省腫瘤醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施DRG付費(fèi)方式，DRG分組遵循“臨床過(guò)程相似、資源消耗相近”的原則，這種支付方式更遵循“價(jià)值醫(yī)療”的理念。通過(guò)分析同一DRG病組下不同科室項(xiàng)目計(jì)費(fèi)結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)與結(jié)余情況，可以為科室加強(qiáng)臨床路徑管理提供依據(jù)，以此加強(qiáng)日常醫(yī)療活動(dòng)管控。在新的支付方式下，醫(yī)院為進(jìn)一步發(fā)展，只能加強(qiáng)管理，在提升自身診療能力的同時(shí)調(diào)整管理理念，規(guī)范診療行為的同時(shí)加強(qiáng)成本控制，在有限的醫(yī)保支付范圍內(nèi)優(yōu)化項(xiàng)目計(jì)費(fèi)結(jié)構(gòu)，細(xì)化成本控制，最終實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療盈余的目的，保證緊跟國(guó)家政策，緊扣醫(yī)院展略，緊密促進(jìn)臨床路徑，助力醫(yī)院精細(xì)化管理。

2022年，我院入組病例共計(jì)67，862例，DRG支付與項(xiàng)目支付差異為負(fù)的病例數(shù)占總病例數(shù)的7%，金額占-12%。相較于其他病種，腫瘤患者的藥品計(jì)費(fèi)較多，然而醫(yī)生仍然按照項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的模式下為病人計(jì)費(fèi)，造成DRG支付下藥品收入占比較高，擠占了其他盈利項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，壓縮了醫(yī)院的利潤(rùn)空間。這種情況下腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院存在的共性是什么？該如何破局？本文總結(jié)我院入組病例的一些特征，提出對(duì)應(yīng)的建議，試圖為醫(yī)院發(fā)展提供建議。

二、DRG下病種收支現(xiàn)狀

病種收入即病種支付標(biāo)準(zhǔn)，在核算DRGs的病種成本時(shí)，本文參考了宋雄[1]的病種成本計(jì)算方法，認(rèn)為項(xiàng)目疊加法實(shí)現(xiàn)困難較多、精準(zhǔn)度未知性較大、耗時(shí)耗力，二級(jí)分?jǐn)偡▽?duì)單純病種管理的價(jià)值并不顯著，成本費(fèi)用比法的實(shí)現(xiàn)難度較低，可操作性較強(qiáng)，因此本文中的病種成本計(jì)算也采取了成本費(fèi)用比法。病種收入由藥品衛(wèi)材收入、檢查化驗(yàn)收入、勞務(wù)收入、項(xiàng)目計(jì)費(fèi)與支付標(biāo)準(zhǔn)差額構(gòu)成，由于藥品衛(wèi)材零加成，因此病種結(jié)余一部分來(lái)自項(xiàng)目計(jì)費(fèi)中檢查化驗(yàn)、勞務(wù)收入項(xiàng)目計(jì)費(fèi)產(chǎn)生的結(jié)余（即有效收入對(duì)應(yīng)的結(jié)余），另一部分來(lái)自項(xiàng)目計(jì)費(fèi)與支付標(biāo)準(zhǔn)的差額。在全院病種實(shí)際計(jì)算后，發(fā)現(xiàn)了病種結(jié)余的三種模式。

（一）病種虧損，對(duì)應(yīng)的有效收入盈利

病種整體虧損，有效收入對(duì)應(yīng)的結(jié)余為正，項(xiàng)目計(jì)費(fèi)與DRG支付差額為負(fù)，說(shuō)明項(xiàng)目計(jì)費(fèi)超出了DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，擠占了有效收入結(jié)余。此時(shí)，科室應(yīng)注意結(jié)合病種特征，調(diào)整優(yōu)化臨床路徑，調(diào)整項(xiàng)目計(jì)費(fèi)收入結(jié)構(gòu)，提高有效收入占比，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，削減不必要做的項(xiàng)目，如果必須超標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，則將超標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)部分控制到有效收入對(duì)應(yīng)結(jié)余以?xún)?nèi)。

（二）病種盈利，有效收入虧損

病種整體盈利，有效收入對(duì)應(yīng)的結(jié)余為負(fù)，項(xiàng)目計(jì)費(fèi)與DRG支付差額為正，說(shuō)明有效收入對(duì)應(yīng)的虧損項(xiàng)目較多，盈利全靠項(xiàng)目計(jì)費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)獲得。針對(duì)這類(lèi)病種，提升有效收入質(zhì)量尤為重要，同時(shí)科室需結(jié)合自身業(yè)務(wù)流程，將人力、設(shè)備等資源發(fā)揮最大效用，合理配置資源，把成本降至最低。

（三）同一病種不同科室結(jié)余差異較大

我院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，相同病種存在不同的病區(qū)，如婦科一病區(qū)，婦科二病區(qū)。然而相同的病種在不同科室的結(jié)余存在截然相反的情況。出現(xiàn)這種情況的主要原因是不同科室對(duì)同一病種的診療模式不同，體現(xiàn)在項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的收入結(jié)構(gòu)差距較大。而不同的診療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的結(jié)余不同，例如同樣病種若計(jì)入過(guò)多的藥品衛(wèi)材收入，就會(huì)導(dǎo)致病種結(jié)余較低。這需要科室結(jié)合病種規(guī)范診療模式的同時(shí)，提高新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床實(shí)踐力度，合理提高勞務(wù)收入，另一方面，科室還應(yīng)合理配置資源，提高運(yùn)行效率，降低科室成本。

三、DRG下精細(xì)化病種成本管控存在的問(wèn)題

（一）成本管理的適用范圍狹隘

在之前的計(jì)費(fèi)模式下，醫(yī)院成本管理存在“無(wú)序化”的特點(diǎn)，沒(méi)有完善的制度約束和體系引導(dǎo)，成本核算主要用于獎(jiǎng)金核算，主要集中在科室直接成本的計(jì)算，核算的主要目的就是醫(yī)療資源消耗的歸集、計(jì)量和分配，甚至有些醫(yī)院不存在直接成本計(jì)算。造成了醫(yī)院為了自身利益，一個(gè)病人計(jì)入多個(gè)耗材，以獲取更多的項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，達(dá)到提高收入的目的。然而在DRG支付方式下，消耗與收入之間不再相等，所有的消耗都成為了公立醫(yī)院的成本，想要實(shí)現(xiàn)后勁足、可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)，必須把“重視成本、提高效率”的原則在醫(yī)院及各科室落地。充分提升成本管理的全面性、全員性與科學(xué)性，推動(dòng)醫(yī)院朝著精細(xì)化方向發(fā)展。

（二）臨床路徑意識(shí)淡薄

在醫(yī)保返回的DRG數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，同一病種不同科室、同一科室不同醫(yī)師組的項(xiàng)目計(jì)費(fèi)結(jié)構(gòu)均存在顯著差異，成本管控難度較大。醫(yī)師組對(duì)DRG付費(fèi)模式下的成本項(xiàng)目理解不到位。急需根據(jù)科室實(shí)際的運(yùn)營(yíng)情況與病種特性?xún)?yōu)化臨床路徑。在優(yōu)化DRG臨床路徑的過(guò)程中，以保證患者治療效果作為核心，以治愈患者為目的，以成本管控作為重要抓手，結(jié)合科室與病種實(shí)際深入分析成本出現(xiàn)差異的確切原因，有目的、有計(jì)劃、有依據(jù)地優(yōu)化臨床路徑，最終降低DRG成本，提高收入空間。

（三）信息系統(tǒng)未能滿(mǎn)足現(xiàn)有需求

不論是臨床路徑的及時(shí)監(jiān)控、DRG成本的計(jì)算分?jǐn)?，還是精細(xì)化成本管理都需要信息系統(tǒng)的支撐?，F(xiàn)階段醫(yī)院的信息系統(tǒng)仍然屬于信息孤島，未能實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間融合與接通。DRG成本實(shí)時(shí)初態(tài)監(jiān)控作用無(wú)法實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院缺乏臨床路徑下的DRG成本動(dòng)態(tài)調(diào)整與反饋。

四、研究建議

（一）借助臨床路徑，實(shí)現(xiàn)成本控制

上文提到，相同病種下不同科室收費(fèi)結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)均存在差異。在新的醫(yī)保支付政策下，醫(yī)院的收入模式與收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大變化，這就要求醫(yī)院對(duì)成本做出適應(yīng)性調(diào)整。標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，有助于在避免過(guò)度醫(yī)療，同時(shí)提升醫(yī)療服務(wù)水平與治療能力，也能幫助醫(yī)院減少無(wú)效支出，控制醫(yī)療成本增長(zhǎng)。此外臨床路徑的實(shí)施更能減輕患者壓力。醫(yī)院在保證日常醫(yī)療活動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)將臨床路徑滲透日常管理當(dāng)中，將具體的工作流程與HIS系統(tǒng)、CIS系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等系統(tǒng)相融合，并及時(shí)對(duì)治療、衛(wèi)生材料、藥品、檢查、化驗(yàn)和護(hù)理等收費(fèi)情況與用量與標(biāo)準(zhǔn)化診療模式相對(duì)比，通過(guò)系統(tǒng)將診斷和治療進(jìn)行規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療資源整合與優(yōu)化。同時(shí)，醫(yī)院要建立臨床路徑論證組，結(jié)合病種特征、臨床實(shí)際、工作流程、及實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行論證，建立DRG病種的規(guī)范化診療路徑，降低不必要的醫(yī)療成本，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。例如：在保證療效的同時(shí)多開(kāi)集采目錄內(nèi)藥物，對(duì)不必要的檢查化驗(yàn)盡量不開(kāi)，合理安排床位，提升周轉(zhuǎn)，減少不必要耗材的使用。與此同時(shí)，就可控成本進(jìn)行討論，找出影響成本的環(huán)節(jié)與影響因素，設(shè)置關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，在推進(jìn)臨床路徑執(zhí)行的同時(shí)方便臨床科室成本管理。

（二）構(gòu)建精細(xì)化信息系統(tǒng)，提升協(xié)同辦公能力

在DRG支付模式下，醫(yī)院信息系統(tǒng)必須實(shí)現(xiàn)DRG事前、事中、事后的全過(guò)程管理，實(shí)現(xiàn)從信息孤島向“業(yè)財(cái)合一”過(guò)渡，在醫(yī)院戰(zhàn)略指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間的融合，打破信息壁壘，在提高醫(yī)院不同部門(mén)間配合效率的同時(shí)強(qiáng)化整體信息化水平，從被動(dòng)接受數(shù)據(jù)到主動(dòng)根據(jù)數(shù)據(jù)決策。具體而言，首先，需要將HIS、LIS、PACS這些病人基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)相關(guān)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、設(shè)備耗材管理系統(tǒng)等人財(cái)物管理系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)等相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)一套數(shù)據(jù)的多端口查詢(xún)，降低數(shù)據(jù)之間的差異性，防止同樣的檢索方式得出不同的數(shù)據(jù)結(jié)果，也有助于DRG運(yùn)營(yíng)分析的方便性與準(zhǔn)確性。其次，信息系統(tǒng)的融合讓醫(yī)院成本管理有數(shù)據(jù)依據(jù)，通過(guò)病案系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的融合升級(jí)，可以實(shí)現(xiàn)患者從住院到出院的全流程成本管理。確?；颊咴谧≡簳r(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者組別與成本的預(yù)測(cè)，結(jié)合臨床路徑實(shí)現(xiàn)成本動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整目標(biāo)成本與計(jì)費(fèi)類(lèi)別，在規(guī)范診療模式的同時(shí)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，節(jié)約各項(xiàng)成本的同時(shí)盡可能得到DRG病種成本的詳盡信息，在滿(mǎn)足財(cái)務(wù)信息及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性的同時(shí)為醫(yī)院精細(xì)化成本管理提供依據(jù)。

（三）控制項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值

按照DRG支付模式支付后，醫(yī)院將成本控制的范圍不僅僅是科室日常耗費(fèi)，還需將項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的結(jié)構(gòu)也納入其中。從而使科室及醫(yī)院成本控制不再僅限于總耗費(fèi)這一方面，使其更具豐富性與層次性。在以往的計(jì)費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以多計(jì)費(fèi)的方式獲得高收入，造成了醫(yī)療活動(dòng)—醫(yī)療服務(wù)—醫(yī)療成本之間的脫節(jié)，把醫(yī)療活動(dòng)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和醫(yī)療成本相割離，從而導(dǎo)致患者體驗(yàn)不佳與醫(yī)療費(fèi)用急速增長(zhǎng)的現(xiàn)象，給病人與醫(yī)保帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，社會(huì)影響不佳。在DRG模式下，醫(yī)保按病種打包支付，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG結(jié)余是由有效收入結(jié)余與項(xiàng)目計(jì)費(fèi)與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額共同決定的。要增加結(jié)余，必須規(guī)范診療、合理用藥、合理耗材使用，多管齊下來(lái)提高DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額。另一方面，提高診療效率減少過(guò)度醫(yī)療行為與用藥過(guò)度行為。

（四）充分運(yùn)用績(jī)效考核手段，激發(fā)醫(yī)生積極性

醫(yī)生是醫(yī)療活動(dòng)的直接參與者與成本管理的關(guān)鍵影響者，為應(yīng)對(duì)DRG支付方式的改革，實(shí)現(xiàn)維系自身可持續(xù)發(fā)展的結(jié)余目標(biāo)，醫(yī)院有必要將DRG成本管理滲透到醫(yī)生維度的績(jī)效考核體系。通過(guò)將總權(quán)重?cái)?shù)、CMI值、藥品耗材占比、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等DRG考核指標(biāo)細(xì)化到醫(yī)生后，將醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)生績(jī)效統(tǒng)一起來(lái)，充分激發(fā)醫(yī)生積極性，激勵(lì)醫(yī)生采用規(guī)范的診療模式優(yōu)化診療行為，發(fā)揮醫(yī)生在成本管理中的主觀能動(dòng)性。同時(shí)，醫(yī)院有必要設(shè)置DRG專(zhuān)項(xiàng)分析小組，吸收各個(gè)系統(tǒng)人員定期召開(kāi)DRG相關(guān)問(wèn)題研究分析會(huì)，就一定期間內(nèi)的病例進(jìn)行分析，制定成本管理目標(biāo)，細(xì)化成本管理任務(wù)，深挖各項(xiàng)成本費(fèi)用的節(jié)約潛力。

（五）探索DRG體系下的醫(yī)療技術(shù)水平的提升

DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院藥品、耗材、不必要的檢查化驗(yàn)項(xiàng)目逐步降低。為提高結(jié)余，醫(yī)院只能提高周轉(zhuǎn)效率，縮短平均住院日，提高床位使用率，并降低運(yùn)行成本。在增效節(jié)能的同時(shí)，醫(yī)院不得不提升學(xué)專(zhuān)科綜合實(shí)力，提高醫(yī)院“軟實(shí)力”，在兼顧社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，緊抓優(yōu)勢(shì)病種和重點(diǎn)學(xué)專(zhuān)科，調(diào)整資金與人才梯隊(duì)建設(shè)，通過(guò)優(yōu)化診療服務(wù)模式、開(kāi)展新技術(shù)等措施，發(fā)揮專(zhuān)科特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)療技術(shù)水平和診療實(shí)力，打造區(qū)域核心競(jìng)爭(zhēng)力。

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（作者單位：山西省腫瘤醫(yī)院 山西太原 030013）

[作者簡(jiǎn)介：張寶月（1994—），女，漢族，會(huì)計(jì)師，碩士，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。]

（責(zé)編：若佳）