何紫勛 侯雅竹 張妍 鄭穎 王帥 閆玲燕 任曉宇 王賢良 毛靜遠(yuǎn)

摘要 目的： 探討慢性心力衰竭（CHF）病人6 min步行距離（6MWD）與代謝當(dāng)量（MET）的相關(guān)性。 方法： 納入符合射血分?jǐn)?shù)降低標(biāo)準(zhǔn)的CHF病人60例，進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）與2次6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。采集2次6MWD、峰值攝氧量（VO 2peak）、無氧閾下代謝當(dāng)量（METs.AT）、血氧飽和度（SpO 2）、心率等數(shù)據(jù)，采用線性回歸分析建立6MWD與METs.AT之間的回歸方程模型。 結(jié)果： 正式6MWT中6MWD、VO 2peak、METs均較預(yù)行6MWT顯著提高，分別增加5.02%、7.83%及8.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05），2次6MWT過程中，病人的心率、Borg評分、SpO 2變化趨勢基本一致；正式6MWD與METs.AT相關(guān)存在線性關(guān)系（ r ＝0.78），方程式中決定系數(shù)R2和常量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P ＜0.05）；試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。 結(jié)論： 正式6MWT結(jié)果可作為評估運(yùn)動(dòng)耐量的準(zhǔn)確測量指標(biāo)，根據(jù)6MWT建立回歸模型推導(dǎo)METs.AT適用于CHF病人的評估。

關(guān)鍵詞 ?慢性心力衰竭；6 min步行試驗(yàn)；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；代謝當(dāng)量

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.021

心臟康復(fù)作為一種多學(xué)科交叉融合的方法，廣泛應(yīng)用于心血管疾病的預(yù)防與治療，從運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方、心理疏導(dǎo)評估、病情結(jié)果預(yù)測等方面整體把控病人狀態(tài) ?［1］ ，降低心臟病高危人群的發(fā)病率，降低經(jīng)藥物、手術(shù)治療病人入院率與再入院率，降低急危重病人的全因死亡率等 ?［2.3］ 。慢性心力衰竭（CHF）作為各類心臟病發(fā)展的嚴(yán)重或終末期階段的復(fù)雜臨床綜合征，除了直接導(dǎo)致病人的痛苦，其逐年遞增的發(fā)病率、死亡率對經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的影響也在日益加深 ?［4.7］ 。同時(shí)，隨著研究的不斷深入，證實(shí)了心臟康復(fù)對CHF病人的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量等改善的有效性及安全性 ?［1，8.10］ 。

合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是保證心臟康復(fù)安全性和有效性的前提，而準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)能力評估是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)計(jì)的保障。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）可直接測量反應(yīng)運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo) ?［11.12］ ，如最大攝氧量（VO ?2 max）、肺通氣量（VE）、代謝當(dāng)量（METs）等，是CHF病人功能評估的金指標(biāo) ?［12.13］ ，同時(shí)也是精準(zhǔn)化制定個(gè)體運(yùn)動(dòng)處方的重要依據(jù)，并獲得指南推薦 ?［14.15］ 。然而，CPET由于其操作技術(shù)的復(fù)雜性及設(shè)備高昂的價(jià)格，在病情較重病人群體及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)并沒有被廣泛使用 ?［16］ 。

6 min步行試驗(yàn)（6MWT）作為一種評價(jià)心血管疾 ?病病人運(yùn)動(dòng)能力，評估干預(yù)措施效果及病情預(yù)后的方 ??式被廣泛應(yīng)用 ?［17］ ，因6 ?min步行距離（6MWD）與VO ?2 max、MET等CPET相關(guān)指標(biāo)間存在相關(guān)性 ?［18］ ，6MWT常作為CPET的重要補(bǔ)充，可作為簡易替代 ?［19］ 。其與關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)能力評價(jià)指標(biāo)，如無氧閾下代謝當(dāng)量（METs.AT）之間如何進(jìn)行較為準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)換是實(shí)操中臨床工作者關(guān)心的問題。同時(shí)，既往研究發(fā)現(xiàn)，6MWT的結(jié)果可能受到測試場地、對試驗(yàn)流程的熟悉程度及病人心理準(zhǔn)備情況等因素影響 ?［20.21］ ，美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）指南 ?［22］ 提出，若進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，則以2次試驗(yàn)中數(shù)值最大的6MWD為準(zhǔn)。

本研究在正式6MWT之前設(shè)立預(yù)行6MWT，探究預(yù)行試驗(yàn)是否能更好地減少或消除各類影響因素所導(dǎo)致的測試偏倚，提高正式試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而建立客觀、可靠的6MWT方法，為病情較重病人群體或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)使用6MWT補(bǔ)充替代CPET提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

基于非概率抽樣方案招募天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院明確診斷為射血分?jǐn)?shù)降低的CHF病人60例。試驗(yàn)前通過對受試者進(jìn)行宣教，告知受試者試驗(yàn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。本研究于中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊，注冊號為：ChiCTR1800014642。試驗(yàn)遵循《赫爾辛基宣言》和中國有關(guān)臨床試驗(yàn)研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行，并獲得天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批件號：TYLL2017［K］字029。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～79歲、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜ 50%、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：6MWT、CPET禁忌證及各種原因不能進(jìn)行以上試驗(yàn)者，包括急性心力衰竭、未控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞100 mmHg）、高度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、尚未糾正的臨床情況（嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等）、惡性腫瘤、妊娠或計(jì)劃妊娠者等。

1.3 試驗(yàn)方案

60例CHF病人均進(jìn)行CPET、預(yù)行6MWT與正式6MWT。在預(yù)行6MWT結(jié)束后，讓病人充分休息至靜息心率且呼吸困難博格（Borg）評分為0分后方可行正式6MWT。6MWT及CPET無特定先后順序，若在同1 d內(nèi)完成，進(jìn)行2種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)至少相差1 h，以減少因病情、環(huán)境、時(shí)間等變化導(dǎo)致的變異 ?［19.21，23］ 。

1.3.1 CPET流程

CPET使用功率踏車，采用改良Ramp增量測試方案，根據(jù)病人年齡、性別和估計(jì)的功能狀態(tài)，設(shè)置每分鐘遞增速率為10～20 W。測試前，首先進(jìn)行多流速氣流定標(biāo)，氧氣和二氧化碳高、低濃度兩點(diǎn)式系統(tǒng)自身定標(biāo)，代謝模擬器多種流速嚴(yán)格定標(biāo) ?［24.25］ ，然后連接測試裝置，靜息3 min，測定靜息狀態(tài)下病人的肺功能及心電圖，包括肺活量、最大分鐘通氣量和彌散功能等； 無阻力踏車運(yùn)動(dòng)熱身3 min，維持踏車的轉(zhuǎn)速在60 r/min 左右，采用功率踏車完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，使病人在6～10 min 內(nèi)達(dá)到癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，獲得峰值運(yùn)動(dòng)各生理指標(biāo)，之后進(jìn)入恢復(fù)階段，前30 s內(nèi)10～20 r/min，之后靜坐，繼續(xù)記錄5～10 min；全程記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO 2）和各項(xiàng)肺功能等指標(biāo)。

1.3.2 6MWT流程

6MWT步驟完全按照《六分鐘步行試驗(yàn)臨床規(guī)范應(yīng)用中國專家共識》 ?［19］ 進(jìn)行，在30 m長的平坦硬質(zhì)地面上往返行走，盡可能走到最長距離，必要時(shí)可停下來休息，恢復(fù)后繼續(xù)行走，采用標(biāo)準(zhǔn)化的鼓勵(lì)語言。當(dāng)出現(xiàn)胸痛、不能忍受的呼吸困難、面色蒼白等癥狀及體征時(shí)，停止測試。試驗(yàn)過程中采用便攜式運(yùn)動(dòng)心肺功能測試儀（COSMED，意大利）進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo)

試驗(yàn)前記錄受試者基線數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、LVEF、B型鈉尿肽（BNP）、NYHA心功能分級、心力衰竭病程及使用藥物情況等。

1.4.2 主要觀察指標(biāo)

2次6MWT中的6MWD、峰值攝氧量（VO 2peak）、METs以及每分鐘末的心率、Borg評分、SpO 2；CPET中的VO 2peak、METs.AT、每分鐘末的心率、血壓和SpO 2。

1.4.3 安全性評價(jià)

血、尿常規(guī)，肝、腎功能、電解質(zhì)、無創(chuàng)血壓，試驗(yàn)前后的心電圖檢查，運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)的中止癥狀以及不良事件作為安全性評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，采用配對 t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料，則以中位數(shù)或四分位數(shù)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析根據(jù)數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布情況，選擇Pearson相關(guān)性分析或Spearman相關(guān)性分析。采用線性回歸分析建立 6MWD與METs.AT之間的回歸方程模型。以 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的CHF病人60例，無脫落及剔除病例，其中，男35例，女25例；年齡（63.80± 7.74）歲；BMI（26.30±4.00）kg/m 2；LVEF（42.32± ?6.83）%；心力衰竭病程（3.24±3.51）年；基線心率（74.80± 11.74）次/min；基線收縮壓（126.70±16.23）mmHg，基 線舒張壓（78.85±10.66）mmHg；BNP（203.57±248.32） pg/mL；NYHA心功能分級Ⅱ級37例，Ⅲ級23例；使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑12例，血管緊張素受體拮抗劑15例，β.受體阻滯劑42例，醛固酮受體拮抗劑24例，利尿劑24例，洋地黃制劑7例；原發(fā)疾?。喝毖孕募〔?5例，高血壓病42例，心律失常38例；吸煙25例，飲酒20例。

2.2 ?CHF病人預(yù)行6MWT與正式6MWT相關(guān)數(shù)據(jù)比較

在正式6MWT中，CHF病人的6MWD、VO 2peak、 METs較預(yù)行6MWT顯著提高，其中6MWD提高了 ?5.02%（ P ＜0.001），VO 2peak提高了7.83%（ P ＜0.001）， METs提高了8.61%（ P ＜0.01）。而CHF病人的Borg 評分、心率、SpO 2則較預(yù)行6MWT中數(shù)據(jù)變化一致（ P ＞ 0.05）。相較于“金指標(biāo)”CPET所獲取的峰值數(shù)據(jù)，CHF病人通過預(yù)行6MWT后，在正式6MWT中能夠顯著縮小與CPET在測定VO 2peak、METs之間的偏 倚，在數(shù)值上趨于一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞ 0.05）。詳見表1。

2.3 正式6MWT與METs.AT的線性回歸分析

6MWD與METs.AT是運(yùn)動(dòng)耐量評估與運(yùn)動(dòng)處方 制定的重要指標(biāo)，研究中通過對正式6MWT與METs.AT ?進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者之間呈正相關(guān) （ r ＝0.78， P ＜0.05），進(jìn)一步對兩組數(shù)據(jù)分布情況進(jìn) 行線性回歸分析后建立一元線性回歸方程，METs.AT＝ 0.005×6MWD＋0.468，其中，決定系數(shù) R ?2＝0.61， P ＜0.05，數(shù)據(jù)分布散點(diǎn)圖及擬合回歸直線見圖1。

2.4 安全性評價(jià)

本研究所有納入病例中，2例受試者分別在預(yù)行6MWT、正式6MWT時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)不適，復(fù)查心電圖均無新發(fā)缺血改變，休息后癥狀均緩解，并未對后續(xù)試驗(yàn)產(chǎn)生影響。所有受試者在試驗(yàn)過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

CHF病人快速增長的患病率及復(fù)雜的病情變化，對經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的影響日益加深 ?［26.27］ ，除了藥物、器械、手術(shù)等生存性治療外 ?［28.29］ ，在改善心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐量、恢復(fù)病人運(yùn)動(dòng)能力、提高病人生活質(zhì)量、社會(huì)回歸率等方面發(fā)揮重要作用的運(yùn)動(dòng)處方受到了國內(nèi)外專家學(xué)者的廣泛關(guān)注 ?［30］ 。探究CHF病人運(yùn)動(dòng)耐量評估方法的準(zhǔn)確性與便捷性是評估病人運(yùn)動(dòng)能力、制定有效運(yùn)動(dòng)處方、并進(jìn)一步下沉推廣的重要課題。

本研究中，在規(guī)范試驗(yàn)程序的基礎(chǔ)上，正式6MWT中6MWD、VO 2、METs水平均較預(yù)行6MWT顯著增加，結(jié)合2次6MWT的HR、Borg評分、SpO 2趨于一致，提示了6MWT中預(yù)行試驗(yàn)的必要性，其可減少因場地陌生、實(shí)驗(yàn)流程不熟悉、心理準(zhǔn)備狀態(tài)不充分等原因造成的測量結(jié)果偏倚，因此，建議在6MWT實(shí)施規(guī)范中，常規(guī)進(jìn)行預(yù)行試驗(yàn)，并以正式試驗(yàn)的結(jié)果作為評估運(yùn)動(dòng)耐量的準(zhǔn)確測量指標(biāo)。

VO 2peak是反映心肺代謝整體功能的核心指標(biāo)，體現(xiàn)了人體最大有氧代謝和心肺儲(chǔ)備能力，是評估有氧代謝能力的最佳指標(biāo)和心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn) ?［31］ ，本研究表明，CHF病人通過預(yù)行試驗(yàn)后，在正式6MWT中顯著縮小了VO 2peak與“金指標(biāo)”CPET測定結(jié)果的偏倚，在數(shù)值上兩者之間無明顯差異，有效提高對病人運(yùn)動(dòng)耐量評估的準(zhǔn)確性，為6MWT作為CPET的簡易替代提供數(shù)據(jù)支撐。

METs是運(yùn)動(dòng)能量的消耗單位，反映了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度情況 ?［32］ ，其中METs.AT是指在CPET期間，病人運(yùn)動(dòng)至無氧閾時(shí)的MET值，常作為運(yùn)動(dòng)耐量評估、運(yùn)動(dòng)處方制定的重要指標(biāo) ?［33.34］ 。同樣，在6MWT中，6MWD作為主要結(jié)果指標(biāo)被納入到運(yùn)動(dòng)耐量評估與運(yùn)動(dòng)處方 制定中 ?［19］ 。因此，本研究通過探索6MWD與METs.AT 之間的關(guān)系，建立了CHF病人正式6MWT中6MWD與CPET中METs.AT之間的線性回歸方程，為病情較重或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)等不適合進(jìn)行CPET的病人間接獲取METs.AT提供了研究參考，對運(yùn)動(dòng)處方的制定提供了安全保障，并從一定程度上促進(jìn)了心臟康復(fù)的推廣應(yīng)用。但是由于研究樣本量偏小，方程的建立也具有一定的局限性，待條件成熟時(shí)可進(jìn)行增加樣本量的驗(yàn)證工作，對該方程進(jìn)行不斷完善及修正。

綜上所述，在CHF病人6MWT實(shí)施過程中，建議常規(guī)進(jìn)行預(yù)行試驗(yàn)，并以正式試驗(yàn)的結(jié)果作為評估病人運(yùn)動(dòng)耐量的測量指標(biāo)，同時(shí)，6MWT是一種簡便、可靠的評價(jià)CHF病人運(yùn)動(dòng)耐量的方法，是CPET的重要補(bǔ)充，尤其當(dāng)病情較重或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)病人進(jìn)行運(yùn) 動(dòng)能力的預(yù)測評估時(shí)，可參考研究中6MWD與METs.AT 的線性關(guān)系進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方設(shè)計(jì)完善。

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（收稿日期：2023.10.18）

（本文編輯 鄒麗）