尹三省，韋曉藝，肖智彬，陳杲

【摘要】目的 分析機(jī)器人輔助下對(duì)行前列腺癌腹腔鏡根治術(shù)的患者圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的影響，為進(jìn)一步提升臨床治療效果提供依據(jù)。方法 回顧性分析2020年1月至2023年1月廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院（廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院）收治的74例行前列腺癌腹腔鏡根治術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為A組和B組，A組（34例）患者行傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（LRP）治療，B組（40例）患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RALRP）治療，兩組術(shù)后均定期隨訪1年。對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)切緣陽(yáng)性率、1年尿控率，術(shù)前和術(shù)后3 d血清炎癥因子水平，以及并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 B組患者手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量、輸血率均低于A組（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)切緣陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者1年尿控率高于A組（P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清超敏-C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均升高，但B組均低于A組（均P<0.05）；B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05），兩組患者復(fù)發(fā)率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相比于LRP，RALRP更能縮短前列腺癌患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短引流時(shí)間和住院時(shí)間，且降低輸血率，提高術(shù)后尿控率，降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】前列腺癌 ; 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) ; 炎癥因子 ; 尿控率

【中圖分類號(hào)】R737【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.09.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.001

前列腺癌是前列腺上皮細(xì)胞惡性增生而引發(fā)的腫瘤，多發(fā)于老年人群。臨床中對(duì)前列腺癌的治療以手術(shù)為主，前列腺癌根治術(shù)是首選的治療方式，隨著微創(chuàng)手術(shù)的研究與進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在前列腺癌患者的治療中具有顯著效果，然而腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（LRP）涉及膀胱頸部與前列腺尿道連接部的解剖與分離，術(shù)中可能損傷尿道內(nèi)括約肌，術(shù)后尿失禁仍然是該手術(shù)方式不可回避的問(wèn)題之一[1]。而機(jī)器人輔助前列腺癌腹腔鏡根治術(shù)（RALRP）將達(dá)·芬奇機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合用于前列腺癌患者治療中，由于使用更加靈活的機(jī)械臂控制系統(tǒng)與清晰的視頻設(shè)備，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)化，進(jìn)一步改善手術(shù)效果[2]?；诖?，本文旨在分析機(jī)器人輔助下對(duì)前列腺癌腹腔鏡根治術(shù)患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年1月廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院（廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院）收治的74例前列腺癌腹腔鏡根治術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為A組（34例）和B組（40例）。A組患者年齡57～82歲，平均（69.57±7.24）歲；前列腺體積17.61～70.77 mL，平均（46.85±5.32） mL；BMI 17～30 kg/m2，平均（23.66±3.24） kg/m2；前列腺特異性抗原（PSA）10.20～52.30 ng/mL，平均（27.14±4.32） ng/mL；Gleason評(píng)分[3] 4～9分，平均（6.95±1.24）分。B組患者年齡56～83歲，平均（69.65±7.35）歲；前列腺體積17.54～70.85 mL，平均（46.78±5.28） mL；BMI 18～29 kg/m2，平均（23.75±3.33） kg/m2；PSA 11.50～50.10 ng/mL，平均（27.42±4.48） ng/mL；Gleason評(píng)分5～9分，平均（7.14±1.15）分。比較兩組患者以上所述資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《外科學(xué)（第8版）》 [4]中前列腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵生存期>1年；⑶符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要器官器質(zhì)性病變；⑵合并其他惡性腫瘤；⑶合并凝血功能障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法 給予A組患者傳統(tǒng)LRP治療：全身麻醉，留置F22導(dǎo)尿管（山東朱氏藥業(yè)集團(tuán)有限公司），于臍下正中作切口，建立氣腹，再以臍下3 cm兩側(cè)腹直肌旁、雙側(cè)髂前上棘內(nèi)3 cm分別作一手術(shù)切口，分別建立5個(gè)套管針（Trocar）通道。分離并暴露恥骨前列腺韌帶，縫扎患者陰莖背血管復(fù)合體，分離并離斷膀胱頸，暴露輸尿管、精囊，沿患者前列腺包膜，完整游離前列腺，并離斷尿道，將其膀胱與尿道吻合，確認(rèn)無(wú)滲漏、出血后，取出標(biāo)本，縫合，術(shù)畢。給予B組患者RALRP治療：給予患者全身麻醉，取平臥位，略分開(kāi)雙下肢，患者臍上緣2 cm處作一12 mm縱向切口，使用Veress氣腹針建立氣腹，腹壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將其作為觀察孔，插入12 mm Trocar；右側(cè)平臍腋前線作切口，為輔助孔位置，右側(cè)輔助孔向外側(cè)8 cm切口，置入8 mm機(jī)器人專用金屬Trocar，為操作孔。將患者調(diào)整為頭低腳高30°，將內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)（手術(shù)機(jī)器人）[直觀復(fù)星醫(yī)療器械技術(shù)（上海）有限公司，型號(hào)：SS4000]的手臂與觀察孔和操作孔的Trocar進(jìn)行連接，助手通過(guò)輔助孔進(jìn)行操作。沿腹股溝內(nèi)環(huán)區(qū)域?qū)⑶虚_(kāi)腹膜，切開(kāi)貼腹壁至盆腔部位，清掃淋巴結(jié)，縫扎陰莖背靜脈，沿前列腺與膀胱頸交界處切開(kāi)膀胱，暴露尿管，切開(kāi)尿道黏膜，打開(kāi)膀胱后壁，暴露輸精管、精囊，切開(kāi)狄氏筋膜，游離前列腺后方及兩側(cè)，切斷前列腺側(cè)韌帶，在前列腺尖部離斷尿道，切除前列腺并盡可能多地保留尿道后壁組織，置入F18三腔尿管，使用3-0 V-lock縫合尿道和膀胱，縫合完成后膀胱中注入碘伏水，若無(wú)滲漏，取出標(biāo)本。最后在恥骨后放置一根引流管，逐層縫合手術(shù)切口。兩組患者在術(shù)后均定期隨訪1年，觀察其預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、輸血率。⑵手術(shù)切緣陽(yáng)性率、1年尿控率：手術(shù)切緣陽(yáng)性表示手術(shù)切除的組織在切口的邊緣上還存有病變細(xì)胞，并沒(méi)有將病灶完全切除干凈，依據(jù)免疫組化檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行切緣陽(yáng)性判定；對(duì)患者隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者尿控情況，若患者術(shù)后不再使用尿墊或僅使用1塊預(yù)防性尿墊則為尿控。⑶炎癥因子：術(shù)前和術(shù)后3 d，分別采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清超敏-C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的水平。⑷并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：并發(fā)癥包括術(shù)后感染、吻合口瘺、勃起功能障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和；隨訪1年，若患者出現(xiàn)下列三種情況之一則表明復(fù)發(fā)：①生化復(fù)發(fā)：如果PSA水平在術(shù)后持續(xù)升高，超過(guò)一定的閾值（通常為0.2 ng/mL），則表明前列腺癌已經(jīng)復(fù)發(fā)；②局部復(fù)發(fā)：通過(guò)影像學(xué)檢查（如CT、MRI等）發(fā)現(xiàn)腫瘤在手術(shù)部位或其周圍區(qū)域重新出現(xiàn)；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：腫瘤擴(kuò)散到身體的其他部位，如淋巴結(jié)、骨骼或肺部等，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通過(guò)影像學(xué)檢查（MRI、全身骨掃描）來(lái)診斷[4]。統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 B組患者手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量、輸血率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)切緣陽(yáng)性率、1年尿控率比較 兩組患者手術(shù)切緣陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者1年尿控率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者超敏-C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均升高，但B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

前列腺癌的發(fā)生主要與性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。傳統(tǒng)LRP在泌尿外科應(yīng)用廣泛，但由于泌尿系統(tǒng)及盆腔解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，前列腺處于盆腔深處，手術(shù)空間相對(duì)較小，且附近密集分布著血管神經(jīng)束，因此手術(shù)中難以掌握患者具體解剖部位情況，導(dǎo)致術(shù)后患者常伴有尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥[5-6]。

達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)主要組成部分是外科醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)，主刀醫(yī)師通過(guò)三維鏡頭，將術(shù)野放大至10倍，可增加其深部操作及精細(xì)操作的準(zhǔn)確性和安全性；術(shù)中能為醫(yī)師提供更加清晰的手術(shù)視野，有助于更好地觀察前列腺及其周圍組織，尤其是神經(jīng)血管束的走形，更有利于腹腔鏡手術(shù)操作距離的把控，也更能辨認(rèn)病變部位的解剖結(jié)構(gòu)，更好地保護(hù)尿道括約肌功能，促進(jìn)術(shù)后尿控功能恢復(fù)；同時(shí)，可提升手術(shù)治療的精確度，對(duì)病變組織的切除更加徹底，進(jìn)而確保手術(shù)效果，并減少對(duì)周圍組織的損傷，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后[7-8]。本研究中，B組患者手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量和輸血率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A組，1年尿控率高于A組，這說(shuō)明使用RALRP治療前列腺癌患者可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少其術(shù)中出血量，縮短引流時(shí)間和住院時(shí)間，且降低輸血率，提高術(shù)后尿控率，同時(shí)可以減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

超敏-C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α均屬于炎癥因子，炎癥因子表達(dá)水平升高幅度與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)，可用于評(píng)價(jià)術(shù)后炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[9]。本研究中，術(shù)后3 d兩組患者血清超敏-C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均升高，但B組低于A組，表明機(jī)器人輔助治療可減少對(duì)患者造成的炎癥損傷。分析其原因?yàn)?，機(jī)器人輔助治療可更加清晰地觀察患者手術(shù)區(qū)，操作趨于精細(xì)化，對(duì)周圍組織可更好地游離、保護(hù)，避免周圍組織損傷，對(duì)腹腔內(nèi)臟影響較小，且創(chuàng)口更少，顯著減輕了手術(shù)所導(dǎo)致的炎癥應(yīng)激損傷，改善炎癥因子水平，有助于術(shù)后恢復(fù)[10]。

綜上，在對(duì)前列腺癌患者治療中，相比于LRP治療，RALRP治療更能縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少其術(shù)中出血量，縮短引流時(shí)間和住院時(shí)間，且降低輸血率，提高術(shù)后尿控率，降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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