李巧麗 楊長永

作者簡介 李巧麗，主管護(hù)師，碩士

通訊作者 楊長永，E?mail：ycy0378@163.com

引用信息 李巧麗，楊長永.食物質(zhì)地改良在腦卒中后吞咽障礙病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（12）：2178?2182.

Research progress on the application of food texture improvement in patients with dysphagia after stroke

LI Qiaoli， YANG Changyong

School of Nursing and Health，Henan University，Henan 475000 China

Corresponding Author? YANG Changyong， E?mail： ycy0378@163.com

Keywords? dysphagia； texture improvement； thickening agent； changes in food traits； review； nursing

摘要? 主要從食物口感質(zhì)地改良、食物流變學(xué)質(zhì)地改良、質(zhì)地改良中的標(biāo)準(zhǔn)及方法、質(zhì)地改良過程中的營養(yǎng)補(bǔ)充、以人為本的改良理念5個(gè)方面綜述食物質(zhì)地改良的研究進(jìn)展，為基于循證的吞咽障礙食物質(zhì)構(gòu)調(diào)整提供參考。

關(guān)鍵詞? 吞咽障礙；質(zhì)地改良；增稠劑；食物性狀改變；綜述；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.020

腦卒中后吞咽障礙（PSOD）是腦卒中后病人的普遍主訴，在腦卒中急性期的發(fā)病率為46.3%，慢性期為58.8%或56.9%，我國老年人中的患病率為66.0%，歐洲社區(qū)老年人為33.7%[1?3]。與無吞咽障礙的腦卒中病人相比，腦卒中后吞咽障礙的死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常吞咽病人的8.5倍[4]。腦卒中后吞咽障礙的各種并發(fā)癥更為普遍，研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙是吸入性肺炎、脫水、尿路感染和便秘等腦卒中常見的急性后遺癥的獨(dú)立預(yù)測因素[5]。歐洲吞咽障礙協(xié)會(huì)白皮書指出，食物質(zhì)地改良是吞咽障礙飲食干預(yù)的一種重要方法[6]，也是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療[7?8]，主要是通過切碎、研磨或與液體混合等方法將原食品的食物形態(tài)、質(zhì)地和黏度進(jìn)行機(jī)械改變，并在食物中添加特定量的增稠劑使其更易食用，從而改善吞咽障礙病人進(jìn)食安全性和有效性的方法[7，9]。但研究發(fā)現(xiàn)，我國質(zhì)地改良依從率低下，吞咽障礙病人中僅有32.2%的病人接受了食物質(zhì)地改良[10]，吞咽障礙飲食質(zhì)構(gòu)調(diào)整仍處于摸索階段，實(shí)施過程較復(fù)雜[11]。因此，本研究從食物口感質(zhì)地改良、食物流變學(xué)質(zhì)地改良、質(zhì)地改良中的標(biāo)準(zhǔn)及方法、質(zhì)地改良過程中的營養(yǎng)補(bǔ)充、以人為本的改良理念5個(gè)方面綜述食物質(zhì)地改良的研究進(jìn)展，為吞咽障礙食物質(zhì)構(gòu)調(diào)整提供參考。

1? 食物口感質(zhì)地改良

改良后的膳食口味和原來的不同，每餐的味道都相似，導(dǎo)致病人對飲食的依從性低下，對飲食不滿意，甚至?xí)档屯萄收系K病人對膳食的接受度，進(jìn)而減少營養(yǎng)攝入[12]。日本早期提出的食援助更是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了食物口感質(zhì)地改良的重要性，主要是通過對食材合理的選擇、搭配和烹調(diào)，為病人提供合理且連續(xù)一致的飲食方案，使吞咽障礙病人保證充足營養(yǎng)的情況下，讓病人從視覺、嗅覺、觸覺、聽覺、味覺5個(gè)方面享受進(jìn)食帶來的樂趣[13?14]。食物口感質(zhì)地改良可以增加吞咽障礙病人的飲食樂趣并能確保良好的營養(yǎng)狀況，但我國目前暫尚未建立完善的吞咽障礙營養(yǎng)管理流程，缺乏針對性的老年吞咽障礙病人食品，亦無針對吞咽障礙病人的食品國家標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于食物口感改良的研究較少。

1.1 改變食物的味道或口味

吞咽障礙病人的糊狀膳食由于在制作過程中只能使用機(jī)械打碎，添加增稠劑后混合在一起，不能保證食物的色香味。張?jiān)绿m等[15]在制作訓(xùn)練用食物及改進(jìn)食物質(zhì)地時(shí)基于個(gè)人飲食偏好（溫度、味道）及耐受度將食物溫度保持溫涼（0～20 ℃）或50 ℃左右，并將食物味道調(diào)成辣味、酸味、咸味或甜味等，進(jìn)行為期4周的攝食訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的吞咽功能及生活質(zhì)量均提高，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)降低，營養(yǎng)狀況得到改善。甜味刺激會(huì)興奮和抑制孤束核并調(diào)節(jié)大腦皮層的吞咽運(yùn)動(dòng)通路[16?17]，是吞咽的重要促進(jìn)因素。碳酸水作為口腔和咽部的感官甜味刺激物，能夠?qū)谇缓脱署つさ奈队X進(jìn)行化學(xué)刺激，改善咽部吞咽，進(jìn)而防止誤吸并改善食物殘留[18?19]。2006年Miyaoka等[20]研究了吞咽味覺、咸味、苦味、酸味和甜味樣品的難度，并報(bào)道了甜味往往更容易吞咽。2014年Morishita等[21]研究了增稠碳酸可樂對老年吞咽困難病人的影響，提示碳酸飲料更易于吞咽，對改善咽部吞咽功能有效。2022年Morishita等[16]綜合以上研究，將碳酸飲料和甜味飲料添加到增稠液體中，發(fā)現(xiàn)加糖的碳酸飲料在主觀上更容易吞咽，能夠改善病人的吞咽功能。

1.2 各個(gè)菜肴分別制糊并分開食用

吞咽障礙病人的糊狀膳食通常由幾種食物混合在一起，導(dǎo)致食物的味道發(fā)生改變。為了能夠讓病人品嘗到食物的原始口味，國內(nèi)學(xué)者陳艷秋等[22]將各個(gè)菜肴分別制糊并分開食用，提升了糊狀膳食的外觀與口味，增加了病人的食欲和接受度，除此以外再給予病人特殊配方的易吞咽食物，如魚類慕斯和蔬菜慕斯，降低了吞咽難度，還能夠改變大便性狀，降低便秘的風(fēng)險(xiǎn)。但該試驗(yàn)由于在食物制作過程中需要對食物分開粉碎，增加護(hù)理工作量，其臨床實(shí)踐的依從性仍待進(jìn)一步研究。

1.3 保留傳統(tǒng)菜肴的味道、顏色和氣味

Okkels等[23]提出在食物質(zhì)地改良過程中不僅要關(guān)注食物的顏色和外觀，而且要最大限度地保留傳統(tǒng)菜肴的味道、顏色和氣味。雖然食物的色相能引起病人的食欲，但研究發(fā)現(xiàn)，增加食物顏色的多樣性、使用擺盤排列技巧或者添加食物香料以改善食物的外觀并沒有提高該食物在老年人中的接受度，而食物的透明度和熟悉度的改變才是老年吞咽障礙病人食物口感改良最重要的方面[23]。食物的質(zhì)地改良不僅要改變食物的外觀，最重要的是還要最大限度地保留傳統(tǒng)菜肴的味道、顏色和氣味，因?yàn)槔夏晖萄收系K病人的感覺功能可能受損，盡量不要使用老年人難以識(shí)別的人工裝飾[24]。

1.4 增加食譜多樣性

Costa等[24]從增加食物的食譜數(shù)量方面著手，在傳統(tǒng)地中海飲食的基礎(chǔ)上開發(fā)了296種可在家制作的食譜，從食物的流變學(xué)（黏度和質(zhì)地）、營養(yǎng)價(jià)值及食物的口感3個(gè)方面滿足了不同程度吞咽障礙病人的需求，增加了食物的可口性，提高了病人的飲食樂趣。但該研究中試點(diǎn)烹飪工作坊取得的成功歸功于病人和護(hù)理人員有興趣接受吞咽障礙烹飪培訓(xùn)，以及營養(yǎng)師、護(hù)士、語言治療師之間的協(xié)調(diào)，因此，在臨床實(shí)踐過程中可能會(huì)面臨較大的阻礙因素。

2? 食物流變學(xué)質(zhì)地改良

2.1 食物黏稠度的判斷

在使用增稠劑對食物進(jìn)行質(zhì)地改良時(shí)通常需主觀判斷食物的稠度，對食物稠度的判斷缺乏客觀指標(biāo)導(dǎo)致干預(yù)效果欠佳。2015年胡桂英等[25]提出了使用黏度計(jì)定量食物黏稠度的方法，解決了護(hù)士在臨床實(shí)際工作中常憑主觀判斷經(jīng)增稠劑調(diào)制食物總是黏稠度偏大的問題，提高了吞咽障礙病人的進(jìn)食管理，減少了腦卒中吞咽障礙病人營養(yǎng)不良的發(fā)生。但在研究中未具體給出如何為不同級別吞咽障礙病人選擇適合的食物稠度方法，在病人經(jīng)口進(jìn)食前是否進(jìn)行采用容積?黏度測試（V?VST）進(jìn)行吞咽障礙的評估也未提及，吞咽障礙病人安全攝食仍然存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 食物增稠劑在臨床應(yīng)用中的挑戰(zhàn)

基于增稠劑的食物質(zhì)地改良能夠提高病人的吞咽功能[26?30]，減慢增稠后液體流動(dòng)速度，避免液體渦流產(chǎn)生的誤吸，從而降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，延長吞咽時(shí)間以提高吞咽安全性[31?32]，作為一種補(bǔ)償策略在臨床實(shí)踐中廣泛使用[29，33]。但過于黏稠的食物會(huì)造成吞咽壓力，降低病人的食欲[34]，增加吞咽后殘留的風(fēng)險(xiǎn)[29]；并且在使用增稠液體時(shí)有以下負(fù)面后果[29，35?36]：水合作用差和藥物吸收延遲、增稠液體解渴效果不佳、使用后食物的味道和風(fēng)味下降、病人治療依從性方面存在困難，從而影響病人的進(jìn)食體驗(yàn)。因此，相關(guān)指南[37]建議對病人進(jìn)行食物質(zhì)地改良和液體增稠時(shí)應(yīng)在吞咽障礙評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，根據(jù)病人的實(shí)際情況在合適的時(shí)機(jī)安全使用，不可濫用，并且需要監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)攝入情況。后期可以開展新的隨機(jī)對照試驗(yàn)為不同類型的吞咽障礙病人選擇最佳的食物黏度水平[38]。

部分病人接受增稠液體后攝入量有所減少，從而影響病人的進(jìn)食體驗(yàn)。因此，采用增稠劑進(jìn)行攝食管理時(shí)應(yīng)更加關(guān)注病人的主觀感受，可通過添加果汁等調(diào)味品改變增稠液體的味道，對于存在脫水風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)密切監(jiān)測出入量或血漿尿素氮等實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)，判斷病人的水合狀態(tài)，防止病人由于對增稠劑的體驗(yàn)不佳等原因造成進(jìn)水量減少[9]。2016年歐洲吞咽障礙協(xié)會(huì)在白皮書[29]指出，應(yīng)開發(fā)新的增稠劑以避免因增加食物黏稠度對殘留物、適口性和治療依從性造成的負(fù)面影響。鑒于食物增稠劑在臨床應(yīng)用中存在的挑戰(zhàn)，應(yīng)逐漸開發(fā)出能夠替代增稠劑的食物。

2.3 食物增稠劑的替代品

肖衛(wèi)紅[26]采用山藥粉替代增稠劑，通過對70例病人進(jìn)行為期3個(gè)月的進(jìn)食訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)山藥粉能夠替代增稠劑使用，且其使用效果優(yōu)于增稠劑，安全且兼具治療作用。除了采用增稠劑改善食物的形狀外，目前國內(nèi)有學(xué)者將藕粉替代增稠劑，使藕粉與腸內(nèi)營養(yǎng)劑混合后為病人調(diào)制成蜂蜜稠度液體、米糊稠度液體、布丁狀稠度半固體3種不同稠度的食團(tuán)進(jìn)行評估，但在營養(yǎng)餐制作過程中需要對其進(jìn)行微波爐高火加熱2 min[27]，其適用性和經(jīng)濟(jì)性還需要后期試驗(yàn)驗(yàn)證。龔獻(xiàn)蓮等[39]發(fā)現(xiàn)，香蕉泥本身具備糊狀食物的要求，于是將香蕉泥替代增稠劑調(diào)出的糊狀食物對病人進(jìn)行吞咽功能的評估，病人能順利吞下香蕉泥無嗆咳并且吞香蕉泥后發(fā)“啊”時(shí)聲音干凈清晰者為吞咽障礙陰性，用香蕉泥替代增稠劑與硫酸鋇粉以5∶2的比例調(diào)制成3號糊狀對比劑進(jìn)行造影，觀察病人在進(jìn)食香蕉泥時(shí)的誤吸情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用香蕉泥吞咽時(shí)病人不存在隱性誤吸現(xiàn)象，并且使用香蕉泥進(jìn)食價(jià)格低廉，病人易于接受而且能增加進(jìn)食樂趣。但香蕉泥吞糊實(shí)驗(yàn)僅限于評估病人吞咽糊狀食物時(shí)的能力，不能評估病人吞咽濃流質(zhì)、液態(tài)食物的能力，其應(yīng)用范圍較小，僅能夠篩選出病人是不是患有吞咽障礙，不能判斷病人適合哪種類型的食物，適合吞咽功能為Ⅲ級或Ⅳ級的病人。

山藥粉和藕粉都屬于淀粉類，研究認(rèn)為，唾液中的α?淀粉酶會(huì)降低基于淀粉的增稠劑的團(tuán)塊黏度，從而對治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響，并且由于淀粉類增稠劑的口感較差，導(dǎo)致病人對淀粉增稠劑的依從性非常低，進(jìn)而增加脫水的風(fēng)險(xiǎn)[29]。因此，越來越多的研究者認(rèn)為基于黃原膠的增稠劑應(yīng)該取代這些淀粉類增稠劑[29]，基于黃原膠的增稠劑不僅能夠增加食團(tuán)的黏度，而且對唾液α?淀粉酶具有抵抗性[29]，更重要的是咽部殘留物的發(fā)生率較低[12，29?30]，可以提高腦卒中后病人的吞咽安全性。建議后期研究者可以從淀粉類增稠劑和黃原膠類增稠劑對病人進(jìn)行Meta分析，或者開發(fā)出殘留物更少更適口的增稠劑，從而更好地提高病人的依從性。

3? 質(zhì)地改良中的標(biāo)準(zhǔn)及方法

2013年國際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)（IDDSI）制定了吞咽障礙食物國際標(biāo)準(zhǔn)。羅冬華等[40]根據(jù)IDDSI食物框架結(jié)合吞咽功能評估的結(jié)果，向病人推薦合適等級的食物，研究證實(shí)對病人實(shí)施IDDSI飲食指導(dǎo)有助于腦卒中后吞咽障礙病人安全、有效的進(jìn)食，并能提高病人的吞咽功能和生活質(zhì)量。2019年IDDSI又將食物分為8個(gè)等級，分別為稀薄、低度稠、中度稠、高度稠（流質(zhì)）、極度稠（糊狀）、細(xì)餡型、軟質(zhì)型及一口量、易嚼型或普食，每個(gè)等級有相應(yīng)的食物類型[41]。雖然2013版中國專家共識(shí)[42]指出，腦卒中病人在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽障礙篩查，但目前還沒有統(tǒng)一公認(rèn)的吞咽障礙篩查方法。洼田飲水試驗(yàn)只限于飲水，對于指導(dǎo)腦卒中吞咽障礙病人選擇適當(dāng)性狀食物及進(jìn)食方式具有一定的局限性。吞咽造影檢查（VFSS）雖然是目前診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其各方面的影響而限制了其臨床應(yīng)用。2019年中國吞咽障礙評估與治療專家共識(shí)[43]中明確要求所有沒有禁忌證的病人在進(jìn)行床旁進(jìn)食評估時(shí)都需要進(jìn)行容積?黏度測試（V?VST），但是在運(yùn)行V?VST的過程中食物和液體的質(zhì)地改良程度是不一致和主觀的，因?yàn)橐后w的稠度取決于基礎(chǔ)液體、溫度、制作飲料的個(gè)人和增稠劑的類型，從而導(dǎo)致調(diào)配出來的食物出現(xiàn)差異，使吞咽功能分級飲食干預(yù)出現(xiàn)偏差。針對以上問題，2022年呂孟菊等[44]在大量文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，參考IDDSI食品分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合V?VST對病人進(jìn)行了吞咽功能分級評定，并根據(jù)評定結(jié)果構(gòu)建了吞咽障礙病人飲食管理方案，經(jīng)證實(shí)形成的吞咽障礙病人飲食管理方案科學(xué)、可行。吞糊測試是一種通過經(jīng)口進(jìn)食評估病人吞咽功能的測試方法，根據(jù)測試結(jié)果為吞咽障礙病人選擇合適的食物類型[45]，并指導(dǎo)其進(jìn)食不同稠度的食物，該方法基本類似于V?VST測試[43]。有研究采用了量化食物稠度的吞糊實(shí)驗(yàn)對病人進(jìn)行吞咽功能評估，被證實(shí)能夠提高病人的吞咽功能[27，46?47]。

4? 質(zhì)地改良過程中的營養(yǎng)補(bǔ)充

食物質(zhì)地改良在進(jìn)食管理中的益處是能夠促進(jìn)吞咽障礙病人的安全吞咽，減少誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地維持病人的殘留功能，并且通過個(gè)體化的飲食制定使病人體會(huì)到進(jìn)食的樂趣[9]。在臨床干預(yù)時(shí)也要注意病人對質(zhì)地改良食物不依從所帶來的危害，以及加強(qiáng)對脫水、泌尿系感染等其他并發(fā)癥的監(jiān)測，以最大限度地發(fā)揮質(zhì)地改良食物在腦卒中吞咽障礙病人應(yīng)用中的效果[9]。研究發(fā)現(xiàn)，采用質(zhì)地改良飲食的老年人比采用正常醫(yī)院飲食的老年人攝入的能量和蛋白質(zhì)更少，而且其他營養(yǎng)素可能不足[48]。質(zhì)地改良的食物容易增加吞咽障礙病人營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[49]，因?yàn)樵谑澄锵♂尩倪^程中，食物的營養(yǎng)密度特別是熱量和蛋白質(zhì)含量被稀釋，達(dá)到相同水平的營養(yǎng)和能量含量需要病人攝入更大體積的食物[50]。與常規(guī)質(zhì)地相比，改良質(zhì)地的食物可能含有較低的熱量和蛋白質(zhì)密度，因此，建議營養(yǎng)師對所有使用改良質(zhì)地飲食的病人進(jìn)行營養(yǎng)評估，指導(dǎo)進(jìn)行食物質(zhì)地改良食品的病人注意蛋白質(zhì)和能量補(bǔ)充[51]。

5? 以人為本的改良理念

老年吞咽障礙病人從普通食物向質(zhì)地改良食物的過渡經(jīng)歷經(jīng)常是突然的，通常會(huì)給他們帶來痛苦體驗(yàn)進(jìn)而影響進(jìn)食的積極性[51]。他們認(rèn)為質(zhì)地改良食物改變了進(jìn)食的意義，是出于需要和饑餓而必需的飲食，而不是為了享受和愉悅而進(jìn)食食物，并且在此過渡期間溝通的缺乏和對食物進(jìn)行質(zhì)地改良的不當(dāng)認(rèn)知、使用懲罰性語言等不當(dāng)行為都會(huì)造成病人的用餐樂趣、用餐動(dòng)機(jī)和社會(huì)參與度的降低，進(jìn)而影響進(jìn)食積極性，造成吞咽障礙老年人不良的過渡體驗(yàn)[51]。因此，在進(jìn)行食物質(zhì)地改良時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以人為本，在改良過程中應(yīng)和病人進(jìn)行積極溝通并講解食物質(zhì)地改良的相關(guān)知識(shí)，減少進(jìn)食阻力進(jìn)而提供以人為本的護(hù)理，提高病人對食物質(zhì)地改良的接受度，避免對病人突然使用質(zhì)地改良的食物。當(dāng)老年人被安排食用質(zhì)地改良食品時(shí)，護(hù)士應(yīng)對過渡過程有所了解，以減少或減輕痛苦，并幫助適應(yīng)過程。

6? 小結(jié)

吞咽障礙病人的康復(fù)治療，應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、多種措施聯(lián)合應(yīng)用才能取得較好的效果。食物質(zhì)地改良膳食干預(yù)逐漸受到臨床的認(rèn)可和廣泛應(yīng)用，但在應(yīng)用過程中要注意觀察病人的主觀感受，定期監(jiān)測病人水合及營養(yǎng)狀況，防止病人由于對增稠劑的體驗(yàn)不佳等原因造成進(jìn)水量及營養(yǎng)素不足的現(xiàn)象。在口感質(zhì)地改良中建議后期研究從食譜創(chuàng)作著手，研究能夠激起吞咽障礙病人的食欲并且能夠品嘗出傳統(tǒng)菜肴的味道和氣味的食物。在食物質(zhì)地改良時(shí)還應(yīng)堅(jiān)持以人為本，從而達(dá)到改善病人生活質(zhì)量、增加進(jìn)食量的目的。

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（收稿日期：2023-06-14；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）