基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+家庭”的慢性病全周期管理平臺(tái)設(shè)計(jì)

李星霖 韋鑫

摘要：隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展已初具規(guī)模，老百姓慢病管理至今沒(méi)有一個(gè)令人滿(mǎn)意的解決方案或平臺(tái)。文章從慢病管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能等方面，提出一種以單一慢性病智慧醫(yī)療服務(wù)為切入點(diǎn)，滿(mǎn)足患者多樣化不同層次的慢性病管理平臺(tái)的設(shè)計(jì)方案，并逐漸積累大量醫(yī)療數(shù)據(jù)形成醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心，進(jìn)而利用數(shù)據(jù)挖掘、機(jī)器學(xué)習(xí)、自然語(yǔ)言處理等人工智能技術(shù)提供決策支持。該平臺(tái)為患者治療方案的制定與選擇、慢性病預(yù)警、輔助醫(yī)學(xué)診斷等方面提供支撐。

關(guān)鍵詞：慢性病；全周期管理；“互聯(lián)網(wǎng)+”；智慧醫(yī)療

中圖分類(lèi)號(hào)： TP391.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

0 引言

隨著我國(guó)人口的不斷增加，慢性病患者總量不斷上升。慢性病的管理逐步成為國(guó)家醫(yī)療發(fā)展的一大戰(zhàn)略，如何有效地管理慢性病變成一個(gè)非常重要的課題。2018年4月28日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》^[1]指出，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線(xiàn)上線(xiàn)下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應(yīng)用服務(wù)。雖然“互聯(lián)網(wǎng)+”在慢性病管理上已經(jīng)有了初步的探索，但是未能很好地形成三級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)院-家庭三聯(lián)動(dòng)的模式。本文在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+家庭”基礎(chǔ)上，構(gòu)建了慢性病全周期管理平臺(tái)，為慢性病的管理方法提供借鑒。

1 平臺(tái)的總體思路

首先，所提平臺(tái)基于實(shí)體醫(yī)院的服務(wù)能力，以單一慢性病智慧醫(yī)療服務(wù)為切入點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)高危人群篩查、診斷、治療、持續(xù)隨訪(fǎng)、復(fù)診全周期慢病管理智慧醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)，幫助患者獲得便利的線(xiàn)上專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)疾病醫(yī)療服務(wù)。其次，平臺(tái)擴(kuò)大了更多慢性病類(lèi)型，滿(mǎn)足不同層次患者的多樣化醫(yī)療需求，逐漸積累大量醫(yī)療數(shù)據(jù)，形成慢性病大數(shù)據(jù)中心。最后，本文利用人工智能技術(shù)對(duì)平臺(tái)進(jìn)行深度開(kāi)發(fā)，融合云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，提供有效的醫(yī)療決策支持。

2 平臺(tái)功能設(shè)計(jì)

本文通過(guò)分析不同人群慢性病的具體需求，結(jié)合慢性病管理的特點(diǎn)，采用線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合的院前、院中、院后全周期管理新模式，設(shè)計(jì)出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+家庭”的慢性病全周期管理平臺(tái)，主要包括健康咨詢(xún)與宣教、健康檔案調(diào)閱、在線(xiàn)續(xù)方、線(xiàn)上檢查預(yù)約、線(xiàn)上病歷書(shū)寫(xiě)、線(xiàn)上住院管理、后臺(tái)管理7個(gè)子系統(tǒng)，具體功能設(shè)計(jì)如圖1所示。

2.1 健康咨詢(xún)與宣教

健康咨詢(xún)以圖文、視頻等方式為患者解答健康疑問(wèn)，患者通過(guò)平臺(tái)與專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一在線(xiàn)咨詢(xún)，對(duì)日常生活中的保健類(lèi)知識(shí)、注意事項(xiàng)進(jìn)行咨詢(xún)；健康宣教以圖片、文字形式宣傳健康知識(shí)與技能，以視頻形式展現(xiàn)傳染病、慢性病、健康生活方式等內(nèi)容。

2.2 健康檔案調(diào)閱

健康檔案調(diào)閱模塊具有隨時(shí)查看體檢報(bào)告以及線(xiàn)上就診的門(mén)診電子病歷信息功能，方便醫(yī)生及患者在全周期治療過(guò)程中更好地了解醫(yī)療情況。醫(yī)生通過(guò)患者姓名、身份證號(hào)、就診卡號(hào)查看患者的健康檔案信息，包含詳細(xì)的查體信息，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目信息，放射、超聲、心電檢查信息，用藥信息和治療方案信息等。

2.3 在線(xiàn)續(xù)方

復(fù)診慢性病患者可在平臺(tái)上進(jìn)行在線(xiàn)續(xù)方，在線(xiàn)醫(yī)生與患者詳細(xì)地溝通病情，給慢性病患者開(kāi)具處方，由醫(yī)院專(zhuān)業(yè)藥師進(jìn)行處方審核，患者可以選擇到醫(yī)院、藥店取藥或快遞配送到家。

2.4 線(xiàn)上檢查預(yù)約

醫(yī)生給患者開(kāi)檢查單后，患者可以在平臺(tái)上對(duì)檢查項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)約，根據(jù)檢查項(xiàng)目開(kāi)放的時(shí)間段和號(hào)源信息，結(jié)合自身情況選擇合適的時(shí)間進(jìn)行預(yù)約。在預(yù)約過(guò)程中，患者可以查閱檢查的注意事項(xiàng)，如是否需要空腹、憋尿等，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行身體檢查。

2.5 線(xiàn)上病歷書(shū)寫(xiě)

患者經(jīng)過(guò)線(xiàn)上就診后（如在線(xiàn)續(xù)方），醫(yī)生需要記錄患者就診信息，在書(shū)寫(xiě)門(mén)診電子病歷后進(jìn)行CA數(shù)字簽名以保證病歷具有法律效力并謹(jǐn)防篡改。利用平臺(tái)進(jìn)行在線(xiàn)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)可以使醫(yī)生隨時(shí)隨地開(kāi)展線(xiàn)上復(fù)診工作，不受空間和時(shí)間的限制，提高了工作效率。

2.6 線(xiàn)上住院管理

醫(yī)生給患者開(kāi)具住院證明后，患者可以選擇線(xiàn)上自助辦理入院手續(xù)，在住院期間可以線(xiàn)上查看住院總費(fèi)用和明細(xì)費(fèi)用，增加住院預(yù)交金的充值，查看檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，查看手術(shù)閉環(huán)情況，患者出院時(shí)可查看出院小結(jié)。線(xiàn)上住院全流程管理可以使患者在手機(jī)上了解并完成住院期間的相關(guān)流程，簡(jiǎn)化了患者在病區(qū)和收費(fèi)處之間往返問(wèn)診、繳費(fèi)的流程，同時(shí)也減少了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度。

2.7 后臺(tái)管理

完善的平臺(tái)后臺(tái)管理包括醫(yī)護(hù)管理員管理、角色分配、菜單管理以及財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（線(xiàn)上支付）、日常業(yè)務(wù)管理（在線(xiàn)咨詢(xún)、在線(xiàn)續(xù)方、在線(xiàn)住院管理）等。醫(yī)護(hù)管理員利用后臺(tái)管理功能，維護(hù)相關(guān)數(shù)據(jù)字典，對(duì)日常業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)利用數(shù)據(jù)挖掘算法分析醫(yī)護(hù)關(guān)心的有價(jià)值的數(shù)據(jù)結(jié)果（尤其是患者慢性病的發(fā)展趨勢(shì)），指導(dǎo)慢性病的相關(guān)管理工作，幫助醫(yī)生提前制定預(yù)防措施和干預(yù)策略。

3 區(qū)域慢性病醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心設(shè)計(jì)

針對(duì)地方區(qū)域的特點(diǎn)，以單一慢性病智慧醫(yī)療服務(wù)為切入點(diǎn)，區(qū)域慢性病醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心設(shè)計(jì)具有如下優(yōu)勢(shì)：幫助患者獲得便利的線(xiàn)上專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)，從而有目的性地轉(zhuǎn)入線(xiàn)下診斷與治療；獲得更多的慢性病類(lèi)型，積累大量醫(yī)療數(shù)據(jù)，從而形成多類(lèi)型慢性病全周期醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心^[2]；利用數(shù)據(jù)挖掘、自然語(yǔ)言處理、圖像識(shí)別等人工智能技術(shù)，提供有效的醫(yī)療支持，為患者治療方案的制定與選擇、慢性病預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建與分析、輔助醫(yī)學(xué)診斷等方面提供支撐^[3-4]；有助于開(kāi)展診療、護(hù)理、醫(yī)技等多方面的科研工作，為教育教學(xué)提供臨床病例數(shù)據(jù)支持。詳細(xì)區(qū)域慢性病醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心設(shè)計(jì)流程如下。

3.1 積累大量醫(yī)療數(shù)據(jù)形成大數(shù)據(jù)中心

從單一慢性病逐漸擴(kuò)展到多類(lèi)型慢性病，所設(shè)計(jì)的平臺(tái)在區(qū)域范圍內(nèi)積累大量醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、藥物處方、治療方案等，獲取從篩選、診斷、治療、復(fù)診過(guò)程的數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)清洗和標(biāo)準(zhǔn)化處理，去除重復(fù)和錯(cuò)誤的醫(yī)療數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)的完整性和可用性，從而構(gòu)建全周期管理的醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心。

3.2 提供有價(jià)值的醫(yī)學(xué)決策支持

所涉及的平臺(tái)利用數(shù)據(jù)挖掘、自然語(yǔ)言處理、圖像識(shí)別等人工智能技術(shù)對(duì)全周期慢性病大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為患者治療方案的制定提供智能決策支持，在慢性病的整個(gè)周期建立預(yù)警模型與分析，讓慢性病患者的治療更為及時(shí)，也為臨床人員在科研、教學(xué)方面提供有價(jià)值的分析數(shù)據(jù)，豐富科研教學(xué)內(nèi)容。

3.3 對(duì)區(qū)域國(guó)民慢性病進(jìn)行健康監(jiān)控

多類(lèi)型慢性病大數(shù)據(jù)分析能夠明確區(qū)域慢性病的預(yù)防和治療，有針對(duì)性地對(duì)慢性病的防治進(jìn)行宣傳，提高群眾對(duì)慢性病危害的意識(shí)，同時(shí)助力政府部門(mén)調(diào)整區(qū)域百姓健康的政策。

4 構(gòu)建區(qū)域“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理模式

針對(duì)在三級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院就診過(guò)的高齡或失能老年患者、康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群，在智慧醫(yī)療平臺(tái)上提供線(xiàn)上“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)^[5]，做到線(xiàn)上申請(qǐng)，線(xiàn)下提供居家護(hù)理服務(wù)，包括老年人的床旁心電檢查、床旁放射檢查、安全管控、健康管理、緊急救助、特色專(zhuān)科等。三級(jí)醫(yī)院——基層醫(yī)院雙聯(lián)動(dòng)，有效緩解基層護(hù)理人員短缺、專(zhuān)業(yè)知識(shí)匱乏與不足，縮短了患者住院周期，最終形成相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的制度和流程，協(xié)助制定了注冊(cè)護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

4.1 線(xiàn)上護(hù)理咨詢(xún)

基于微信端的智慧醫(yī)院醫(yī)療平臺(tái)增加線(xiàn)上護(hù)理咨詢(xún)功能。該平臺(tái)為有居家護(hù)理需求的患者提供相關(guān)咨詢(xún)，解答了患者提出的各種護(hù)理疑問(wèn)，使患者獲得專(zhuān)業(yè)的護(hù)理知識(shí)和指導(dǎo)，進(jìn)而提高了患者的疾病管理能力。

4.2 線(xiàn)上護(hù)理申請(qǐng)

根據(jù)患者的實(shí)際需求，平臺(tái)提供床旁心電檢查、床旁放射檢查、導(dǎo)管護(hù)理、安全管控、居家醫(yī)學(xué)健康管理、緊急救助等線(xiàn)上護(hù)理申請(qǐng)。患者可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)入慢性病管理平臺(tái)，選擇需要的護(hù)理項(xiàng)目，提交訂單后將有專(zhuān)業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)安排護(hù)士進(jìn)行到家護(hù)理。

4.3 服務(wù)評(píng)價(jià)管理

服務(wù)評(píng)價(jià)管理對(duì)每次線(xiàn)上護(hù)理咨詢(xún)和線(xiàn)下護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和跟蹤反饋，以便為系統(tǒng)的改進(jìn)與更新提供有效的依據(jù)。患者接受護(hù)理咨詢(xún)或護(hù)理服務(wù)后，可以在平臺(tái)上進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理效果、專(zhuān)業(yè)程度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠有效持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)發(fā)展。

4.4 護(hù)士的準(zhǔn)入

平臺(tái)所提供的居家護(hù)理護(hù)士應(yīng)具有護(hù)士資格證書(shū)，在全國(guó)護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)注冊(cè)，具備多年臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)以及主管護(hù)士以上職稱(chēng)。

5 結(jié)語(yǔ)

“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療發(fā)展已初具規(guī)模，基于已建成的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺(tái)，本文構(gòu)建了三級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)院-家庭三聯(lián)動(dòng)的慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療新模式，實(shí)現(xiàn)以患者為中心，看病為核心的高危人群篩查、診斷、治療、持續(xù)隨訪(fǎng)、復(fù)診全周期慢病管理智慧醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。以單一慢性病智慧醫(yī)療服務(wù)為切入點(diǎn)，所提平臺(tái)逐步擴(kuò)大了更多的慢性病類(lèi)型，積累海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，從而形成醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心，利用人工智能技術(shù)進(jìn)行深度開(kāi)發(fā)，提供有效的醫(yī)療決策支持，為患者治療方案的制定與選擇、慢性病預(yù)警、輔助醫(yī)學(xué)診斷等方面提供支撐，構(gòu)建了基于慢病管理的智慧醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫(kù)，以此形成有規(guī)模、有影響力、可復(fù)制、可推廣的慢性病管理智慧醫(yī)療模式。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳．關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)[EB/OL]．（2018-04-28）[2024-03-25]．http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-04/28/content_5286645.htm.

[2]吳粵，陳志紅，劉雙梅，等．三級(jí)綜合醫(yī)院重大傳染病疫情防控工作應(yīng)急處置總體方案的建立與建議[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2023（7）：1111-1114.

[3]曾霞，江俊伸，牟書(shū)娟．公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)體系的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)探索[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2023（1）：107-111.

[4]朱偉俊，崔文彬，魏明月，等．基于患者視角的公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展路徑[J]．中國(guó)衛(wèi)生資源，2023（4）：388-392.

[5]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)．河池人民醫(yī)院：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”正式落入市人民醫(yī)院[EB/OL]．（2020-11-02）[2024-03-25]．http：//wsjkw.gxzf.gov.cn/xwdt_49370/gs/t6872908.shtml.

（編輯 王永超編輯）

Design of chronic disease whole-cycle management platform based on “Internet + Medical + Family”

Li? Xinglin， Wei? Xin^*

（Liuzhou Workers Hospital， Liuzhou 545005， China）

Abstract：? With the continuous advancement of medical technology， “Internet+” medical development has begun to take shape， and there is no satisfactory solution or platform for peoples chronic disease management. From the aspects of chronic disease management， “Internet+”， big data and artificial intelligence， using a single chronic disease intelligent medical service as an entry point， a chronic disease management platform that meets the diverse levels of patients is designed in this paper. Gradually， a large amount of medical datas are accumulated to form a medical big data center， and then artificial intelligence technologies such as data mining， machine learning and natural language processing are used to provide decision support. The proposed platform provides support for the formulation and selection of patients treatment plan， chronic disease early warning， and auxiliary medical diagnosis.

Key words： chronic disease; full-cycle management; “Internet +”; intelligent medical