張霖　劉軍華　黃志剛

【摘要】目的 研究膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)對老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者骨重建、骨折愈合及預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2022年1月至2023年1月黃石工礦醫(yī)院收治的50例老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為甲組（25例，實施常規(guī)傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療）和乙組（25例，膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療）。兩組患者術(shù)后均隨訪6個月。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)前和術(shù)后1個月骨重建相關(guān)指標(biāo)、骨折愈合指標(biāo)水平，以及術(shù)后6個月兩組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 乙組患者手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間、住院時間均短于甲組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于甲組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）、血小板衍生生長因子（PDGF）水平均升高，且乙組均高于甲組，血清可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）水平均降低，且乙組均低于甲組（均P<0.05）；術(shù)后6個月相較于甲組，乙組患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)率更高，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 相較于常規(guī)傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，實施膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短，有利于骨重建和骨折愈合，提高康復(fù)效率，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折 ; 膝關(guān)節(jié)鏡 ; 微創(chuàng)手術(shù) ; 骨鈣素 ; 堿性磷酸酶

【中圖分類號】R683.42【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0054.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.018

脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折指患者的脛骨平臺關(guān)節(jié)面在遭到高能量外界暴力沖擊后直接受損，從而使患者的關(guān)節(jié)面出現(xiàn)壓縮、塌陷等情況，由于生理因素老年人易發(fā)生骨質(zhì)疏松，輕微的外力即可導(dǎo)致骨折，所以該病常見于老年人群。又因為脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者的平臺表面軟組織條件差，解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，少數(shù)患者的韌帶組織和關(guān)節(jié)周圍的相關(guān)組織也會受到嚴(yán)重?fù)p傷，從而提升臨床的治療難度，進而影響患者整體預(yù)后效果。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的主要治療手段，但會給患者帶來較大的手術(shù)創(chuàng)傷，可能會伴有膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)慢[1]。隨著微創(chuàng)理念的逐漸成熟，膝關(guān)節(jié)鏡逐漸應(yīng)用于臨床，在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位更能精準(zhǔn)地恢復(fù)老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者關(guān)節(jié)面的平整，且手術(shù)創(chuàng)傷小，可促進患者康復(fù)[2]。基于此，本文旨在分析膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年1月黃石工礦醫(yī)院收治的50例老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為甲組和乙組，均25例。甲組患者中男性13例，女性12例；年齡60～81歲，平均（73.35±2.46）歲；骨折位置：左側(cè)11例，右側(cè)14例；致傷原因：車禍、重物砸傷、高處墜落傷分別為12、8、5例。乙組患者中男性12例，女性13例；年齡60～83歲，平均（73.43±2.52）歲；骨折位置：左側(cè)10例，右側(cè)15例；致傷原因：車禍、重物砸傷、高處墜落傷分別為11、9、5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》 [3]中脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵單側(cè)骨折；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在心腦血管相關(guān)性疾?。虎拼嬖趥魅拘约膊。虎谴嬖趷盒阅[瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法 甲組患者行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：患者保持仰臥位，全身麻醉后，根據(jù)骨折類型確認(rèn)手術(shù)入路，對于Schatzker分型為Ⅰ ～ Ⅲ型的患者，需要從脛骨外側(cè)作手術(shù)入路，Ⅳ型者需要從脛骨內(nèi)側(cè)作手術(shù)入路，Ⅴ型者需要從脛骨正中位置作手術(shù)入路，切開關(guān)節(jié)囊觀察半月板情況，根據(jù)損傷情況進行針對性分離或修復(fù)，切開半月板冠狀韌帶，翻開半月板，清理積血和血痂等殘留物，修復(fù)骨折部位，成功復(fù)位以后，Schatzker分型為Ⅰ ～Ⅲ型，需要使用螺釘固定骨折位置，Ⅳ ～Ⅴ型則需要鋼板進行固定，并留置引流管，逐層縫合。乙組患者行膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)：實施全身麻醉以后，需要幫助患者保持仰臥位，通過應(yīng)用充氣氣囊止血帶做好止血工作后，在膝關(guān)節(jié)鏡[康美林弗泰克（北京）醫(yī)療器械有限公司，型號：HD801]的幫助下，沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底清除損傷碎塊、血凝塊等，觀察韌帶、半月板的受損程度，并進行針對性處理，若是單純脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折，則將骨折塊直接撬撥復(fù)位，并利用克氏針和螺釘進行固定；若患者骨折情況較為復(fù)雜，則在骨折線下方2 cm處作一骨窗（長1.5 cm，寬1.0 cm），在關(guān)節(jié)鏡輔助下撬撥復(fù)位骨折塊，然后填充自體骨，采用螺釘固定，通過CT觀察確認(rèn)復(fù)位良好后，采用空心螺釘固定，留置引流管，逐層縫合。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時間、住院時間。⑵骨重建指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后1個月采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取上層血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測骨鈣素（BGP）水平，通過比色法檢測堿性磷酸酶（ALP）水平。⑶骨折愈合指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后1個月采血和血清制備方法同⑵，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血小板衍生生長因子（PDGF）、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平，通過膠體金法檢測可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）水平。⑷預(yù)后情況。術(shù)后6個月評估兩組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)率，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為恢復(fù)，存在異常（包括疼痛、無法長時間運動等）為未恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)率=[恢復(fù)例數(shù)/總例數(shù)]×100%，同時統(tǒng)計兩組患者畸形愈合、骨不連、切口感染、組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項圍手術(shù)期指標(biāo)比較 相較于甲組，乙組患者手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者骨重建相關(guān)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后

1個月兩組患者血清BGP和ALP水平均升高，且乙組均高于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者骨折愈合指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清PDGF水平均升高，血清sICAM-1、sVCAM-1水平均降低，且乙組患者血清PDGF高于甲組，血清SICAM-1、sVCAM-1均低于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 術(shù)后6個月乙組患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)率高于甲組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于甲組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

3 討論

老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的治療原則在于早期修復(fù)關(guān)節(jié)面，復(fù)位并固定骨折位置，同時積極處理半月板及韌帶組織發(fā)生的損傷。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療能夠使患者的各項臨床癥狀在一定程度上發(fā)生改善，但該手術(shù)無法對復(fù)位關(guān)節(jié)進行直接觀察，會影響患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果的，且創(chuàng)傷性高，手術(shù)時間相對較長[4]。

在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下可探查到傳統(tǒng)影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)軟骨、半月板及韌帶等損傷情況，進而修復(fù)其發(fā)生損傷的半月板及韌帶，并且可在直視下精確復(fù)位脛骨平臺骨折處，同時防止干擾關(guān)節(jié)內(nèi)的復(fù)雜性結(jié)構(gòu)，保護軟組織，能夠使關(guān)節(jié)面的平衡度恢復(fù)正常，從而加快患者下地時間，減少其住院時間；此外，該手術(shù)不需要切開關(guān)節(jié)囊，能夠使患者的出血量降低，減少手術(shù)的持續(xù)時間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。本研究中，乙組患者手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間、住院時間均短于甲組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于甲組，這表明膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)能夠減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后康復(fù)。

BGP由成骨細(xì)胞合成并分泌，可較好地反映成骨細(xì)胞活性及骨形成情況；ALP參與細(xì)胞增殖、遷移過程，其活性可間接反映成骨細(xì)胞活性和骨重建的活躍性；當(dāng)患者發(fā)生脛骨平臺骨折之后，因為其骨質(zhì)的丟失，會導(dǎo)致患者機體中BGP、ALP水平降低，即出現(xiàn)骨重建失衡反應(yīng)[7]。在骨質(zhì)受損后，PDGF可促進軟骨和成骨骨細(xì)胞增生，誘導(dǎo)軟骨內(nèi)和骨膜內(nèi)成骨形成；sICAM-1和sVCAM-1作為細(xì)胞間黏附分子，通過促進炎癥細(xì)胞的黏附和趨化引發(fā)炎癥反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)，不利于骨折愈合[8]。本研究中，術(shù)后1個月乙組患者血清BGP、ALP、PDGF水平均高于甲組，血清SICAM-1、sVCAM-1水平均低于甲組，這表明實施膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療有利于患者骨重建和骨折愈合。分析其原因為，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療能夠避免切除關(guān)節(jié)囊，清楚觀察關(guān)節(jié)部位的病變情況，進行精準(zhǔn)治療，同時對周圍組織的損傷更小，從而減輕手術(shù)刺激及術(shù)后疼痛，降低術(shù)后炎癥級聯(lián)反應(yīng)，有助于免疫應(yīng)答及功能調(diào)節(jié)，可促進關(guān)節(jié)功能重建及骨折愈合[9]。此外，通過關(guān)節(jié)鏡輔助進行手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)操作，可減少對患者的軟組織的損傷，且無需暴露患者膝關(guān)節(jié)腔，降低感染風(fēng)險，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者恢復(fù)[10]。本研究中術(shù)后6個月乙組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于甲組，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)率高于甲組，但組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上，相較于常規(guī)傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，實施膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短，有利于骨重建和骨折愈合，提高康復(fù)效率，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但本研究樣本量較小且為回顧性分析，未來還需擴大樣本量開展前瞻性研究以驗證本研究結(jié)論。

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作者簡介：張霖，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科相關(guān)疾病診療。