慢性鼻竇炎術(shù)后鼻腔鹽水沖洗的方案選擇與療效評(píng)價(jià)

摘""要：慢性鼻竇炎（Chronic rhinosinusitis，CRS）是一種鼻竇黏膜慢性炎性疾病，其病因及病理機(jī)制較為復(fù)雜。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為慢性鼻竇炎臨床上首選的外科治療手段，但術(shù)后鼻腔和鼻竇黏膜仍處于炎癥環(huán)境中，若處理不當(dāng)會(huì)影響手術(shù)療效。臨床研究證實(shí)，鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎的有效治療方案之一，其療效已得到認(rèn)可，并被廣泛用作慢性鼻竇炎術(shù)后的局部治療。目前，臨床上對(duì)于沖洗液的選擇更傾向于鹽水，主要考慮鹽水更符合鼻腔鼻黏膜生理要求，且不對(duì)黏膜產(chǎn)生刺激。本文主要圍繞慢性鼻竇炎術(shù)后鼻腔鹽水沖洗的方案選擇與療效評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述，為鼻腔鹽水沖洗臨床應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：鼻腔鹽水沖洗；慢性鼻竇炎；術(shù)后；沖洗方案；療效評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R765.4⁺1 """文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A """文章編號(hào)：1001-5779（2024）08-0856-05

DOI ： 10.3969/j.issn.1001-5779.2024.08.020

Selection and efficacy evaluation of nasal saline irrigation for postoperative chronic sinusitis

LIU Jun PENG Shao-ping

（1.The First Clinical Medical School of Gannan Medical University；"2.Teaching and Research Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，"The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，"Ganzhou，"Jiangxi 341000）

Abstract "："Chronic rhinosinusitis （CRS）"is a chronic inflammatory disease of the nasal sinus mucosa，"with a complex etiology and pathological mechanism. At present，"endoscopic sinus surgery has become the preferred surgical treatment for chronic sinusitis in clinical practice. However，"the nasal cavity and sinus mucosa are still in an inflammatory environment after surgery. Improper handling can affect the surgical efficacy. Clinical studies have confirmed that nasal irrigation is one of the effective treatment options for chronic sinusitis，"and its efficacy has been recognized and widely used as a local treatment for postoperative chronic sinusitis. At present，"in clinical practice，"the choice of flushing solution is more inclined towards saline，"mainly considering that saline is more in line with the physiological requirements of the nasal cavity and nasal mucosa，"and does not cause irritation to the mucosa. This article mainly reviews the selection and efficacy evaluation of postoperative nasal saline irrigation for chronic sinusitis，"providing reference for the clinical application of nasal saline irrigation.

Key words "：""Nasal saline irrigation；"Chronic rhinosinusitis；"Postoperative；"Irrigation plan；"Efficacy evaluation

慢性鼻竇炎（Chronic rhinosinusitis，CRS）是一種高度異質(zhì)性疾病，其初始發(fā)病因素尚不明確，發(fā)病機(jī)制可能是遺傳因素、環(huán)境影響、解剖因素、職業(yè)因素、過(guò)敏、感染、免疫功能障礙和全身性疾病等多種因素共同作用的結(jié)果；在中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告中，我國(guó)發(fā)病率大概為2.2%～8%，各個(gè)年齡段均有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且有上升趨勢(shì)，在不同地區(qū)也存在差別^［1-3］。

過(guò)去30年，我國(guó)對(duì)慢性鼻竇炎的診療與研究指南在不斷完善，從1995年開(kāi)始，我國(guó)鼻科學(xué)者開(kāi)始制定了“廣州標(biāo)準(zhǔn)”^［4］，1997年制定了“?？跇?biāo)準(zhǔn)”^［5］，再到之后的“南昌指南”^［6］和“昆明指南”^［7］，以及2018年修訂的中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南^［2］，目前我國(guó)對(duì)該疾病的診斷與治療處于國(guó)際前沿水平。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為慢性鼻竇炎首選外科治療手段，但術(shù)后鼻腔和鼻竇黏膜仍處于炎癥環(huán)境中，若處理不當(dāng)會(huì)影響手術(shù)療效。研究表明，鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎的有效治療方案之一，對(duì)成人鼻竇炎和兒童鼻竇炎的治療均有效，且術(shù)前與術(shù)后均有一定療效^［1］。本文從慢性鼻竇炎術(shù)后進(jìn)行論述，主要考慮術(shù)前鼻腔沖洗對(duì)未經(jīng)手術(shù)、嚴(yán)重阻塞的鼻竇或竇口不能很好地穿透，效果相對(duì)較差，而術(shù)后可以擴(kuò)大自然竇口并清除鼻腔、鼻竇黏液，增強(qiáng)纖毛活動(dòng)，對(duì)鼻竇進(jìn)行充分的通氣和引流，更有利于術(shù)后鼻腔的愈合^［8］。有研究^{［1，9］}表明，鹽水更符合鼻黏膜生理要求，且不對(duì)黏膜產(chǎn)生刺激，因而被視為鼻腔沖洗的最佳沖洗液。

本文主要從鼻腔鹽水沖洗方案選擇、療效評(píng)價(jià)2方面進(jìn)行綜述，對(duì)國(guó)內(nèi)外研究慢性鼻竇炎術(shù)后鼻腔沖洗臨床實(shí)踐及管理進(jìn)行系統(tǒng)歸納和總結(jié)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1""鼻腔鹽水沖洗的方案選擇

不同的鼻腔沖洗方案對(duì)慢性鼻竇炎術(shù)后療效各異，比如沖洗液溫度、滲透壓、沖洗方式、沖洗劑量、患者體位、術(shù)后竇口開(kāi)放大小、沖洗時(shí)間與頻率等因素都對(duì)沖洗療效有不同影響。

1.1 沖洗液溫度""鼻腔黏膜纖毛功能受溫度影響，不同沖洗溫度對(duì)沖洗療效存在差異，低于20 ℃或高于40 ℃的溫度下，纖毛搏動(dòng)頻率降低，而當(dāng)達(dá)到5 ℃或50 ℃時(shí)，纖毛則會(huì)停止運(yùn)動(dòng)^［10］。對(duì)于20～40 ℃的生理鹽水，研究認(rèn)為是否加熱并無(wú)明顯區(qū)別^［1］。張卉等^［11］運(yùn)用隨機(jī)的方法分別以32 ℃、36 ℃、40 ℃ 0.9%等滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其沖洗療效和安全性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于鼻腔沖洗鹽水的溫度，臨床建議選擇與人體溫度相適宜即可。

1.2 沖洗液滲透壓""一般認(rèn)為在選擇沖洗液滲透壓時(shí)，高滲鹽水優(yōu)于低滲鹽水，而等滲鹽水優(yōu)于高滲鹽水^［1-2］。

與低滲鹽水相比，臨床實(shí)踐更傾向于使用高滲鹽水。一項(xiàng)Cochron研究發(fā)現(xiàn)，每天使用2%的高滲鹽水沖洗的慢性鼻竇炎患者預(yù)后明顯優(yōu)于安慰劑組患者^［12］。王增光等^［13］認(rèn)為高滲鹽水包含的礦物質(zhì)和微量元素具有改善鼻腔內(nèi)環(huán)境、減輕鼻黏膜水腫、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)等作用，有利于術(shù)后恢復(fù)。

然而，高滲鹽水滲透壓過(guò)高可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。有研究^［14］表明，沖洗液濃度超過(guò)2.7%時(shí)，可引起鼻腔疼痛和不適感，主要考慮滲透壓可以改變鼻腔纖毛搏動(dòng)；當(dāng)高滲溶液的張力在7%時(shí)鼻腔纖毛會(huì)出現(xiàn)可逆性搏動(dòng)阻滯，達(dá)到14.4%的時(shí)候則會(huì)出現(xiàn)不可逆性阻滯^［15］。因此，臨床建議高滲鹽水沖洗時(shí)濃度不宜過(guò)高。

與高滲鹽水相比，臨床實(shí)踐更傾向于等滲鹽水，主要考慮高滲鹽水沖洗不良反應(yīng)發(fā)生率更高。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水和海水溶液比等滲鹽水在氣液界面培養(yǎng)中更易損傷鼻腔上皮細(xì)胞，影響上皮黏液纖毛和屏障功能^［16］。KIM C H等^［17］通過(guò)觀察低滲、等滲、高滲鹽水沖洗對(duì)培養(yǎng)的人鼻上皮細(xì)胞分泌黏蛋白和形態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)等滲鹽水是最具生理學(xué)意義的沖洗液。同時(shí)，有研究^［9］認(rèn)為，從成本、方便和安全性等方面進(jìn)行考慮，建議患者使用等滲鹽水作為鼻腔沖洗液。

因此，對(duì)于鼻腔沖洗液滲透壓的選擇，臨床建議選擇等滲鹽水沖洗。

1.3 沖洗方式""臨床上鼻腔沖洗有滴注法、噴霧法（低容量高壓）、盥洗法（高容量低壓）等不同沖洗方式。

研究表明，相比鼻腔噴霧法，更支持鼻腔盥洗法^［18-19］。盥洗法可以提供更大的溶液體積，覆蓋更多的鼻腔面積，包括蝶篩竇隱窩內(nèi)的嗅上皮、上鼻甲和上嗅裂區(qū)域，可改善鼻竇和鼻腔的分布，減少鼻腔粘連和結(jié)痂；而噴霧法（使用低容量設(shè)備，如滴劑、噴霧劑和簡(jiǎn)單的噴霧器等）雖然是合理的鼻腔治療方法，但壓力較小，不能可靠地到達(dá)鼻竇，大多數(shù)噴霧劑都沉積在鼻腔和鼻中隔，而沒(méi)有明顯的臨床益處^［20］。

鼻腔噴霧法具有壓力流量小、成本低、易于更換、耐受性良好及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)^［21］。對(duì)于兒童沖洗而言，從安全方面考慮，噴霧法更加適合，尤其低齡兒童不宜使用盥洗法，以免發(fā)生嗆咳、耳痛等不適^［2］。

當(dāng)抉擇不定時(shí)，研究認(rèn)為可以通過(guò)計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)模擬使鼻腔沖洗過(guò)程中的水循環(huán)可視化，進(jìn)而評(píng)估不同頭部?jī)A斜位置對(duì)鼻腔覆蓋率、停留時(shí)間和剪切應(yīng)力的影響，進(jìn)一步確定客觀參數(shù)來(lái)決定可以使用哪種沖洗方式，實(shí)現(xiàn)最大和有針對(duì)性的鼻竇沖洗劑滲透^［22］。

1.4 沖洗劑量""對(duì)于具體沖洗劑量，研究建議使用鹽水沖洗≥60 mL作為標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助手段，而鹽水沖洗＜60 mL、鹽水噴霧和滴注效果相對(duì)較差，但可以作為一種替代方法^［1］。一項(xiàng)Cochron研究認(rèn)為，每日大容量（150 mL）鹽水沖洗比小容量（5 mL）霧化鹽水更有益處^［12］。

不過(guò)對(duì)于大容量和小容量的定義，并無(wú)準(zhǔn)確的定義，大容量可定義為＞50 mL^［23］、≥60 mL^［1］及＞500 mL^［24］等。因此，日常生活中選擇適中的鹽水劑量即可，術(shù)后療效無(wú)明顯差異。

1.5 患者體位""由于人體解剖結(jié)構(gòu)存在差異，患者在不同體位（頭部位置）下進(jìn)行沖洗會(huì)產(chǎn)生不同療效。為了實(shí)現(xiàn)更好的沖洗效果，通常需要在不同體位下進(jìn)行沖洗。有研究^［25］認(rèn)為，當(dāng)患者坐位時(shí)，相對(duì)上頜竇、蝶竇、篩竇而言，額竇是最難通過(guò)噴霧、沖洗、滴鼻或噴霧器等方式到達(dá)的鼻竇。

BEULE A等^［25］通過(guò)對(duì)頭向下彎和頭向后仰2種沖洗方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在沖洗額竇、上頜竇和篩竇時(shí)，頭向后仰位置更好；而在頭向下彎時(shí)，嗅區(qū)的沖洗效果更好。CRAIG J R等^［26］向蝶竇進(jìn)行沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)，頭向上比頭朝下和向前位置更有效。

除此之外，沖洗容量的不同有時(shí)也會(huì)帶來(lái)患者體位的變化。有研究^［23］認(rèn)為，高容量沖洗可以克服鼻腔的微小解剖變化，從而實(shí)現(xiàn)鼻竇輸送，而低容量裝置（噴霧）的鼻腔輸送壓力較小，需要改變頭部位置才能克服。在一篇臨床實(shí)踐指南中，研究者對(duì)此做了詳細(xì)描述，認(rèn)為頭朝下和向前的姿勢(shì)更適合鼻腔盥洗法，頭后仰姿勢(shì)更適合噴霧法^［9］。

但不同體位都有各自的局限性，有研究^［27］指出任何體位都只能有限地輸送到鼻竇。因此，為了克服鼻腔解剖差異，術(shù)后竇口開(kāi)放則非常有必要。

1.6 術(shù)后竇口開(kāi)放""有研究^［23］認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前鼻腔沖洗而言，即使使用大容量的設(shè)備，沖洗液也無(wú)法到達(dá)鼻竇，因術(shù)前鼻腔竇口較窄或被分泌物堵塞，鼻腔沖洗不能實(shí)現(xiàn)穿透。一項(xiàng)研究通過(guò)比較氣溶膠在未手術(shù)鼻腔與手術(shù)后鼻腔中的分布，發(fā)現(xiàn)術(shù)后的確可以增加對(duì)篩竇和中鼻道的輸送^［28］。

因此，術(shù)后竇口開(kāi)放非常有必要，對(duì)于鼻腔竇口開(kāi)放的大小，研究發(fā)現(xiàn)，鼻竇口越大，沖洗液進(jìn)入竇內(nèi)的效果越好，當(dāng)竇口至少為4.7 mm時(shí)，可以最大限度地穿透上頜竇和蝶竇，不過(guò)在額竇中未發(fā)現(xiàn)同樣的益處^［29］。BRENNER P S等^［30］通過(guò)用5 mm球囊經(jīng)鼻擴(kuò)張上頜竇、額竇和蝶竇口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蝶竇沖洗增加，上頜竇沖洗減少，對(duì)額竇沖洗的影響可以忽略不計(jì)，而沖洗液滲透在1 mm和4 mm之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在5 mm開(kāi)口處沖洗液滲透顯著增加。

因此，對(duì)于術(shù)后竇口開(kāi)放的大小，臨床建議保護(hù)患者安全的情況下盡量開(kāi)放大一點(diǎn)。

1.7 沖洗時(shí)間與頻率""鼻腔沖洗具體時(shí)間目前尚無(wú)定論，醫(yī)務(wù)人員及患者無(wú)法具體掌握，部分患者常因自覺(jué)分泌物減少便停止鼻腔沖洗，此時(shí)術(shù)腔黏膜尚未修復(fù)，上皮化未形成，從而影響通氣功能恢復(fù)，延緩了愈合進(jìn)程，但部分患者鼻腔黏膜修復(fù)良好，卻仍然持續(xù)沖洗，造成藥物和時(shí)間的浪費(fèi)^［31］。

鼻腔沖洗不僅可以用于慢性鼻竇炎術(shù)后長(zhǎng)期治療管理^［32］，還可以作為難治性鼻竇炎的長(zhǎng)期治療以及孕婦懷孕期間鼻竇炎的維持治療^［1，14］。對(duì)于沖洗治療的持續(xù)時(shí)間，不同研究看法不一，有建議治療時(shí)間應(yīng)超過(guò)8周^［1］，也有建議不少于4周^［2］，但不建議超過(guò)12周，戴宇明等^［33］認(rèn)為鼻腔沖洗時(shí)間在12周者療效較好，12周后療效無(wú)明顯差異。

對(duì)于選擇上午、下午還是晚上進(jìn)行鼻腔沖洗，WOODS C M等^［34］認(rèn)為白天沖洗會(huì)使鼻腔上皮的抗菌肽水平下降，為鼻竇上皮的微生物定植提供有利條件，尤其是慢性鼻竇炎患者的黏液纖毛清除途徑已受損的情況下，因此建議患者晚上進(jìn)行鼻腔沖洗；我國(guó)學(xué)者龍梅^［35］通過(guò)不同時(shí)間點(diǎn)使用布地奈德鼻噴霧劑治療過(guò)敏性鼻炎，發(fā)現(xiàn)早晨洗漱完6點(diǎn)和晚上睡前21點(diǎn)使用能夠更有效改善鼻腔微生態(tài)及免疫功能。

目前，對(duì)于鼻腔沖洗的具體時(shí)間，臨床上并未明確晚上沖洗比白天沖洗效果更佳，但考慮患者白天一般需要工作，晚上更有時(shí)間清洗鼻腔1天的分泌物，對(duì)于鼻腔的恢復(fù)更有益。

2""鼻腔鹽水沖洗的療效評(píng)價(jià)

2.1 鼻腔沖洗裝置""目前，鼻腔沖洗已廣泛應(yīng)用于臨床疾病治療，包括急性、慢性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻咽癌放化療后等^［36］。市面上的鼻腔沖洗器主要分為壓力式鼻腔沖洗裝置和霧化式鼻腔沖洗裝置2種，壓力式鼻腔沖洗器使用簡(jiǎn)單，易到達(dá)鼻腔深處，可隨時(shí)調(diào)整沖洗角度，避免損傷鼻中隔黏膜，霧化式鼻腔沖洗器除了沖洗功能，還能通過(guò)霧化作用使藥物顆粒充分分布到鼻腔，促進(jìn)藥物與黏膜接觸，相比壓力式?jīng)_洗器，霧化式?jīng)_洗器鼻腔沖洗效果更佳^［37］。

2.2 鼻腔沖洗療效""鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎術(shù)后的有效治療方法之一，不僅可以清除鼻腔、鼻竇黏液，增強(qiáng)纖毛活動(dòng)，破壞和去除抗原、生物膜和炎癥介質(zhì)，還可以防止術(shù)后鼻腔結(jié)痂以及粘連，更好地促進(jìn)局部藥物吸收，甚至還可以作為鼻腔出血急癥治療方法之一^［38］。且研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔沖洗對(duì)患者術(shù)后嗅覺(jué)并無(wú)主觀或客觀影響，也不會(huì)影響環(huán)腺苷酸水平，環(huán)腺苷酸水平是嗅覺(jué)功能的潛在標(biāo)志物^［39］。

因此，鼻腔沖洗對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者不良反應(yīng)及患者的預(yù)后具有良好的影響，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

2.3 不良反應(yīng)""鼻腔鹽水沖洗作為慢性鼻竇炎術(shù)后的有效治療方法之一，不良反應(yīng)較少，可能存在局部刺激、鼻腔灼熱、惡心、瘙癢、疼痛、滴漏和鼻出血等不適^［40］。高滲鹽水沖洗不良反應(yīng)相對(duì)更高，尤其是鼻腔灼熱和刺激，因此需要注意滲透壓的選擇。除此之外，有研究^［41］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鼻腔沖洗存在鼻中隔穿孔風(fēng)險(xiǎn)，因此需要教患者如何正確使用鼻腔沖洗，沖洗時(shí)注意動(dòng)作輕柔，勿將沖洗頭插入太深或?qū)⑵涑虮侵懈簟?/p>

3""結(jié)論與展望

目前，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于慢性鼻竇炎的外科治療，然而慢性鼻竇炎術(shù)后的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生了一定影響。大量臨床資料已證實(shí)，鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎術(shù)后鼻腔和鼻竇黏膜的恢復(fù)具有顯著療效。此外，恰當(dāng)?shù)臎_洗方案可指導(dǎo)患者選擇正確的沖洗方法，減輕不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后具有積極且有益的影響，值得在臨床中推廣應(yīng)用。臨床上存在多種鼻腔沖洗液，包括激素、抗生素、中藥、木糖醇等，不同類型的沖洗液療效不同，因此對(duì)于哪種沖洗液效果更佳和更有針對(duì)性地選擇使用仍需進(jìn)一步研究。

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（收稿：2023 - 11 - 06）"（修回：2024 - 03 - 27）

（責(zé)任編輯：眭榮燕）