精細(xì)化管理視角下公立醫(yī)院成本核算問題探討

摘要：隨著醫(yī)療改革的不斷深化和醫(yī)院管理的日益精細(xì)化，科室成本管理已成為了醫(yī)院管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。然而，在實(shí)際操作過程中，科室成本歸集及分?jǐn)側(cè)源嬖诓糠謫栴}。這些問題導(dǎo)致科室之間的收入和成本配比失衡，無法展現(xiàn)科室真實(shí)的運(yùn)營效果。因此，本文首先研究了公立醫(yī)院實(shí)施成本核算精細(xì)化管理的重要意義，而后結(jié)合現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本核算的實(shí)際情況，分析其中存在的問題，并在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本核算；精細(xì)化管理；優(yōu)化措施

成本核算精細(xì)化管理是一種先進(jìn)的管理理念和管理模式，它是指對(duì)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程中發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行細(xì)致、全面、系統(tǒng)的核算和管理。這種管理方式強(qiáng)調(diào)對(duì)成本構(gòu)成的深入分析和精確控制，以實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的優(yōu)化和降低，從而提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和市場競爭力。公立醫(yī)院實(shí)施成本核算精細(xì)化管理不僅僅是為了提高財(cái)務(wù)透明度和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，更是為了優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量，以更好地滿足廣大患者的需求。

一、公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理的重要意義

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院面臨著越來越多的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。通過成本核算精細(xì)化管理，醫(yī)院可以更加清晰地了解自身的運(yùn)營狀況和市場需求，從而制定出更加符合實(shí)際情況的發(fā)展戰(zhàn)略并以此為目標(biāo)優(yōu)化現(xiàn)行的管理模式。強(qiáng)化成本核算精細(xì)化管理可以提升公立醫(yī)院發(fā)展的“含金量”，將醫(yī)院的發(fā)展由粗放型擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)榧s型增長。此外在醫(yī)療體制改革過程中，社會(huì)公眾對(duì)公立醫(yī)院的關(guān)注度不斷提高，對(duì)醫(yī)院的管理能力等方面也提出了更高的要求。通過精細(xì)化成本核算，醫(yī)院可以清晰地展示各項(xiàng)成本支出情況，使相關(guān)方能夠更好地了解醫(yī)院的運(yùn)營狀況和成本構(gòu)成。這有助于增強(qiáng)數(shù)據(jù)使用者對(duì)醫(yī)院的信任，提高醫(yī)院的聲譽(yù)和形象，為醫(yī)院在醫(yī)療體制改革中贏得更多的支持和認(rèn)可?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院成本核算中存在著部分問題，這些問題不僅關(guān)系到醫(yī)院的整體運(yùn)行效率，同時(shí)也影響著醫(yī)療資源的合理配置、患者負(fù)擔(dān)的減輕以及醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的能力。如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的成本核算精細(xì)化管理是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，需要醫(yī)院管理者、成本核算人員以及社會(huì)各界的共同努力和支持，這將是未來公立醫(yī)院管理研究的重要方向。

二、公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀及存在的問題

公立醫(yī)院成本核算目前以科室單元為核算對(duì)象，按照一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用、計(jì)算科室成本?？剖页杀局饕譃橹苯映杀竞烷g接成本兩種。直接成本計(jì)入方式分為直接計(jì)入和計(jì)算計(jì)入，間接成本采用四類三級(jí)分?jǐn)偡绞椒謹(jǐn)傆?jì)入。

直接成本是指可以直接計(jì)入到科室或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的成本。直接成本有兩種計(jì)入方式：直接計(jì)入和計(jì)算計(jì)入。直接計(jì)入的比如人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、福利費(fèi)、差旅培訓(xùn)費(fèi)等，這些成本在發(fā)生時(shí)能夠明確歸屬于特定的科室或項(xiàng)目，可以直接按發(fā)生數(shù)歸集。計(jì)算計(jì)入的比如固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，無形資產(chǎn)折舊、洗滌費(fèi)等。這些成本能夠明確歸屬于特定的科室或項(xiàng)目，但是需要根據(jù)制度規(guī)定按使用年限或者服務(wù)當(dāng)量計(jì)算后計(jì)入。

間接成本是指無法直接歸集到科室或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的成本，需要通過一定的分?jǐn)偡椒ú拍苡?jì)入。這些成本通常涉及多個(gè)科室或項(xiàng)目，比如行政后勤部門的費(fèi)用、公共燃料水電等能耗費(fèi)用、公共設(shè)施的折舊和維保費(fèi)用等。遵循“誰受益，誰承擔(dān)”的原則，即成本應(yīng)歸屬于實(shí)際受益的科室或項(xiàng)目，對(duì)于跨科室或跨項(xiàng)目的成本，應(yīng)根據(jù)受益程度進(jìn)行合理分?jǐn)?。按照相關(guān)制度要求，公立醫(yī)院成本分?jǐn)傄话悴捎盟念惾?jí)分?jǐn)偡ǎ凑找?guī)定逐級(jí)向臨床服務(wù)類科室分?jǐn)偝杀?。具體分?jǐn)偡绞讲辉儋樖觥?/p>

（一）大型醫(yī)療設(shè)備維保費(fèi)的分?jǐn)偞嬖趩栴}

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，大型醫(yī)療設(shè)備的配置不僅彰顯了醫(yī)院的綜合水平，同時(shí)也為醫(yī)院帶來社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙效益。為了減少設(shè)備的閑置和等待時(shí)間，提高大型醫(yī)療設(shè)備使用效率，通常采用跨部門協(xié)作的方式，最大限度地發(fā)揮設(shè)備的效能。為了達(dá)到這一目標(biāo)，保障醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行，就要求醫(yī)院加強(qiáng)大型醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)。該項(xiàng)維保費(fèi)通常涉及多個(gè)方面，例如維修、?保養(yǎng)、?技術(shù)服務(wù)等。目前很多醫(yī)院在成本核算中，針對(duì)該筆設(shè)備維保費(fèi)缺乏明確的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)或較為統(tǒng)一的分?jǐn)傄?guī)則。具體表現(xiàn)在：

橫向方面，在多個(gè)設(shè)備使用科室之間分?jǐn)傇摴P費(fèi)用時(shí)存在爭議和模糊。不同科室對(duì)同一設(shè)備的使用頻率和強(qiáng)度均存在較大差異。按照現(xiàn)行的固定比例分?jǐn)?，無法做到收支配比。此外考慮到不同收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)不同的情況，對(duì)部分參與維保費(fèi)分?jǐn)偟目剖业墓ぷ鞣e極性甚至可能起到反作用。

縱向方面，目前大型醫(yī)療設(shè)備維保費(fèi)暫時(shí)按發(fā)生制，在實(shí)際支付時(shí)一筆入賬并按12個(gè)月分?jǐn)傆?jì)入科室成本。這種做法雖然簡便易行，卻忽略了維保合同本身的多樣性和復(fù)雜性。事實(shí)上，維保合同的內(nèi)容可能因設(shè)備類型、廠家要求、談判內(nèi)容及醫(yī)院實(shí)際需求的不同而千差萬別，其保修期限并非統(tǒng)一設(shè)定為12個(gè)月。有的合同可能覆蓋更長（如2年或3年），而有的則可能因達(dá)到特定的觸發(fā)條件比如使用次數(shù)屆滿、放射源衰減到必要更換標(biāo)準(zhǔn)、故障率過高等觸發(fā)該項(xiàng)服務(wù)，導(dǎo)致實(shí)際應(yīng)該分?jǐn)偟木S保費(fèi)用與計(jì)算計(jì)入的結(jié)果差距很大。若繼續(xù)沿用現(xiàn)有的簡單分?jǐn)偡绞?，不僅無法準(zhǔn)確反映設(shè)備維保成本的真實(shí)面貌，還可能誤導(dǎo)醫(yī)院管理者對(duì)科室運(yùn)營效率的評(píng)估。為了改善這一狀況，醫(yī)院應(yīng)積極探索更為科學(xué)合理的成本分?jǐn)倷C(jī)制。

（二）院內(nèi)會(huì)診手術(shù)、會(huì)診治療的成本分?jǐn)偞嬖趩栴}

會(huì)診手術(shù)、會(huì)診治療是指跨科室的診療行為，需要不同科室的醫(yī)務(wù)人員共同制定治療方案或提供治療服務(wù)。具體表現(xiàn)為病人所在科室與部分醫(yī)療行為執(zhí)行科室不統(tǒng)一。相關(guān)成本包括手術(shù)室和治療室的使用費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品費(fèi)、相關(guān)配合人員的人員經(jīng)費(fèi)等。這些成本如何在病人所在科室與特定的醫(yī)療行為執(zhí)行科室之間合理分?jǐn)偝蔀榱艘粋€(gè)難點(diǎn)。目前普遍是成本全部計(jì)入病人所在科室然而收入跟隨執(zhí)行醫(yī)生計(jì)入執(zhí)行科室。這樣不合理的模式導(dǎo)致科室收入支出不配比進(jìn)而影響科室績效核算和運(yùn)營效果的考核結(jié)果，挫傷科室之間協(xié)作的積極性，甚至進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)院資源配置的浪費(fèi)，拉低醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

（三）人力成本的分?jǐn)偞嬖趩栴}

人力成本是醫(yī)院運(yùn)營成本的重要組成部分，隨著公立醫(yī)院薪酬制度改革的推進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平逐步提高，使得人力成本在醫(yī)院總成本中的占比日益增加。因此，科學(xué)、合理地將人力成本拆分配比，對(duì)于準(zhǔn)確反映醫(yī)院經(jīng)營狀況，優(yōu)化資源配置，提高經(jīng)濟(jì)效益具有重要意義。

首先，醫(yī)務(wù)人員的人力成本在門診和住院之間分?jǐn)偞嬖趩栴}。目前很多醫(yī)院由于診間配置靈活、出診醫(yī)生流動(dòng)性大、考勤統(tǒng)計(jì)難度大等特點(diǎn)，在門診發(fā)生的人力成本通常很難被直接歸集，也缺少科學(xué)合理的“門診-住院”分?jǐn)傄?guī)則，導(dǎo)致成本核算中將住院與門診的人力成本混為一談。尤其是在集團(tuán)內(nèi)多個(gè)院區(qū)都參與門診出診的醫(yī)生，他們的人力成本往往被統(tǒng)一歸屬于入職時(shí)的院區(qū)，全部計(jì)入住院成本，導(dǎo)致在統(tǒng)計(jì)診次成本時(shí)人力成本嚴(yán)重缺失。

其次，人力成本在人員屬性劃分之間分?jǐn)偞嬖趩栴}。目前醫(yī)院普遍將員工分為臨床服務(wù)類人員、醫(yī)療技術(shù)類人員、醫(yī)療輔助類人員及行政后勤科研人員等幾大類，并按照考勤科室歸屬其人力成本。然而在實(shí)際工作中存在臨床醫(yī)生兼任行政職務(wù)這樣“雙肩挑”干部，臨床服務(wù)類人員兼職科研教學(xué)等情況。這樣人員屬性復(fù)雜的人力成本往往無法得到準(zhǔn)確歸集，進(jìn)一步加劇了拆分配比的復(fù)雜性。這種粗放的分類方式無法準(zhǔn)確反映員工在不同工作活動(dòng)中的實(shí)際貢獻(xiàn)，影響了成本核算的準(zhǔn)確性。

三、公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化的優(yōu)化措施

（一）大型醫(yī)療設(shè)備維保費(fèi)分?jǐn)偟膬?yōu)化措施

首先醫(yī)院應(yīng)制定出科學(xué)、合理的大型醫(yī)療設(shè)備維保費(fèi)分?jǐn)倕?shù)?？梢杂稍O(shè)備管理委員會(huì)會(huì)同醫(yī)務(wù)等部門選取設(shè)備的維保合同內(nèi)容、額定使用頻率、各科室預(yù)計(jì)使用該設(shè)備的時(shí)間（如排班天數(shù)）、該項(xiàng)收入占各科室醫(yī)療收入的比例、與該設(shè)備直接相關(guān)的病種CMI值等相關(guān)指標(biāo)形成分?jǐn)倕?shù)指標(biāo)庫。再結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展方向，對(duì)不同的指標(biāo)賦予不同的權(quán)重，計(jì)算得出分?jǐn)倕?shù)草稿。最后在與某設(shè)備所有使用科室充分溝通后，結(jié)合各科室對(duì)人才梯隊(duì)建設(shè)的需求，修正之前計(jì)算出來的草稿參數(shù)，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)層審議通過并留檔。該分?jǐn)倕?shù)可以按預(yù)算編制周期（半年或一年），結(jié)合科室預(yù)算工作量完成率定期更新。財(cái)務(wù)部門可以將設(shè)備的使用效率和維保成本納入科室績效考核體系，激勵(lì)科室合理使用設(shè)備、降低邊際維保成本。

其次還要推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，建立實(shí)時(shí)展示設(shè)備預(yù)約使用信息的共享平臺(tái)，構(gòu)建一套完善的醫(yī)療設(shè)備維保合同電子化管理系統(tǒng)，便于展示大型醫(yī)療設(shè)備的維保狀態(tài)。設(shè)備管理委員會(huì)利用該系統(tǒng)能夠輕松管理每一份維保合同，該系統(tǒng)應(yīng)集合同錄入、存儲(chǔ)、查詢、審批及到期前提醒等功能于一體。在系統(tǒng)內(nèi)部，設(shè)備管理委員會(huì)可以向各科室推送設(shè)備維保費(fèi)用的分?jǐn)偨痤~和調(diào)整原因。科室可以通過分?jǐn)偟木S保費(fèi)隨時(shí)穿透查詢維保合同的所有詳細(xì)信息，包括設(shè)備型號(hào)、維保服務(wù)提供商、維保期限、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、支付條款等，便于科室及時(shí)調(diào)整工作安排。如有需要，還可以在系統(tǒng)內(nèi)針對(duì)分?jǐn)偨Y(jié)果進(jìn)行申訴。設(shè)備管理委員會(huì)還要確保該系統(tǒng)與預(yù)算管理、成本核算、績效核算等系統(tǒng)無縫對(duì)接、同步更新，實(shí)現(xiàn)全面信息化、數(shù)字化管理。

（二）院內(nèi)會(huì)診手術(shù)、會(huì)診治療成本分?jǐn)偟膬?yōu)化措施

院內(nèi)會(huì)診手術(shù)、會(huì)診治療的成本分?jǐn)倯?yīng)當(dāng)遵循誰受益、誰負(fù)擔(dān)的原則明確分?jǐn)傄?guī)則，保證成本分?jǐn)偟墓叫院秃侠硇浴Ｘ?cái)務(wù)管理部門可以會(huì)同醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)保管理等部門將會(huì)診頻次較高的科室進(jìn)行“結(jié)對(duì)子”，根據(jù)需要的會(huì)診醫(yī)生年資及職稱，綜合考慮各參與方在會(huì)診手術(shù)或會(huì)診治療中的貢獻(xiàn)度，明確各科室的角色和職責(zé)，厘清會(huì)診醫(yī)療行為中各方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)并區(qū)分主次，制定詳細(xì)的、動(dòng)態(tài)的會(huì)診手術(shù)和會(huì)診治療收支分?jǐn)偡桨?。同時(shí)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)會(huì)診手術(shù)和會(huì)診治療相關(guān)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集和分析并以此構(gòu)建分?jǐn)偰Ｐ?，利用科技手段提高分?jǐn)偟臏?zhǔn)確性和效率。建立科室之間的溝通機(jī)制，定期召開會(huì)議討論會(huì)診手術(shù)和會(huì)診治療中的問題和挑戰(zhàn)，加強(qiáng)科室之間的協(xié)作和配合，各項(xiàng)成本的開支部門也應(yīng)該通過精細(xì)化管理，提高直接計(jì)入的成本，降低待分配成本在總成本中的占比，從而減輕拆分配比的難度和壓力，共同提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院整體管理和運(yùn)營效率的提升。

（三）人力成本分?jǐn)偟膬?yōu)化措施

人力成本是醫(yī)院運(yùn)營成本的重要組成部分，直接關(guān)系到科室的盈虧狀況和醫(yī)院的整體運(yùn)營效率。合理拆分人力成本可以真實(shí)體現(xiàn)各科室的運(yùn)營成果，促進(jìn)資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

對(duì)于能夠明確排班、坐診班次穩(wěn)定的醫(yī)護(hù)人員，可以直接將門診和住院的工作時(shí)間占總工作時(shí)長的比例作為成本分?jǐn)倕?shù)。對(duì)于難以直接區(qū)分的人力成本，比如藥劑師等同時(shí)服務(wù)于門診和住院的患者，可以選用的分?jǐn)偡椒òüぷ髁糠ǎɡ玳T診發(fā)藥量和住院配藥處方量）、不同收入項(xiàng)目之間的收支配比法等。對(duì)于“雙肩挑”干部這樣的兼職人員，可以采用基于定編定崗的崗位人員比例分?jǐn)偡ǖ取?shí)踐中應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和學(xué)科特點(diǎn)，制定得到科室認(rèn)可的、合理的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，確保分?jǐn)偨Y(jié)果的公平性和合理性。建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)排班調(diào)整和崗位變動(dòng)及時(shí)調(diào)整分?jǐn)偙壤?。各科室?yīng)當(dāng)在醫(yī)院職能部門的協(xié)調(diào)下加強(qiáng)溝通與協(xié)作，逐步解決這一問題，提高醫(yī)院的整體運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，面臨著成本控制、效率提升與服務(wù)質(zhì)量優(yōu)化的多重挑戰(zhàn)。成本核算的精細(xì)化成為醫(yī)院管理的重要課題，特別是在大型醫(yī)療設(shè)備維保費(fèi)、院內(nèi)會(huì)診手術(shù)及會(huì)診治療成本、人力成本等方面，合理的分?jǐn)偡椒▽?duì)于提高醫(yī)院運(yùn)營效率、保障醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。通過科學(xué)合理的分?jǐn)偡椒?、完善的成本控制體系和優(yōu)化的人力資源管理制度等措施的實(shí)施，可以有效降低醫(yī)院成本、提高運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量、可持續(xù)性發(fā)展。

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