摘要：社區(qū)康復(fù)作為精神障礙者實(shí)現(xiàn)院舍與社會(huì)銜接的有效手段，其發(fā)展水平將影響精神障礙者順利回歸社會(huì)的進(jìn)程。本文通過分析我國(guó)西部R市農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀，梳理其服務(wù)成效，闡明當(dāng)前農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)面臨的困境，并根據(jù)該市實(shí)踐的實(shí)際情況提出完善農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的方向與策略。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；精康融合；社區(qū)康復(fù)；精神障礙；發(fā)展策略

精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題[1]，加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展，是補(bǔ)齊精神衛(wèi)生康復(fù)體系短板的必然要求。目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)服務(wù)多在城市地區(qū)開展，廣大農(nóng)村還有待大力推廣。在精康融合行動(dòng)背景下，積極推動(dòng)農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展，有利于預(yù)防農(nóng)村精神障礙者因病致殘、致貧，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)脫貧，加快全面小康進(jìn)程[2]。

1 國(guó)內(nèi)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)背景

1958年國(guó)家衛(wèi)生部在南京召開第一次全國(guó)精神疾病防治工作會(huì)議，提出城市與社區(qū)醫(yī)療結(jié)合，農(nóng)村與各種醫(yī)療單位和保健站結(jié)合[3]。近些年，從國(guó)家到地方更是出臺(tái)了多份政策文件支持精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的發(fā)展，并匹配中央專項(xiàng)福利彩票公益金用于支持精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的有效推進(jìn)。2017年，民政部聯(lián)合財(cái)政部、衛(wèi)健委以及殘疾人聯(lián)合會(huì)印發(fā)《關(guān)于加快精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》，提出截至

2025年，全國(guó)超過80％的縣（市，區(qū)）都必須全面開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)[4]；2022年，民政部聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、殘疾人聯(lián)合會(huì)印發(fā)通知，決定開展為期三年的全國(guó)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)融合行動(dòng)，基本形成精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系[5]。

2 R市精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀

R市于2019年開始進(jìn)行為期2年的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)試點(diǎn)，2021年起全面推進(jìn)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作。通過“兩級(jí)中心三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”（市級(jí)指導(dǎo)中心-縣級(jí)指導(dǎo)中心-街道康復(fù)者）服務(wù)體系建設(shè)，整合現(xiàn)有場(chǎng)地資源，購買社會(huì)組織參與服務(wù)，擴(kuò)大精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的范圍，穩(wěn)步開展社區(qū)康復(fù)服務(wù)。在R市民政局指導(dǎo)下各縣（市、區(qū)）民政局積極開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作，目前R市所有縣（市、區(qū)）均已開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，讓精神障礙者享有專業(yè)的康復(fù)服務(wù)。由于我國(guó)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)起步較晚、城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡、專業(yè)人才缺乏等原因，R市農(nóng)村地區(qū)精神障礙社區(qū)康復(fù)還有待進(jìn)一步的推廣，農(nóng)村精神障礙者因病致殘、致貧現(xiàn)象仍十分突出。但目前我國(guó)精神障礙者中絕大多數(shù)病情穩(wěn)定、危險(xiǎn)系數(shù)低，是能夠有效回歸社區(qū)的。這一人群在確診后的康復(fù)如何與社會(huì)現(xiàn)實(shí)相銜接，促進(jìn)他們能融入社會(huì)，獲益于社會(huì)并最終回報(bào)社會(huì)，將是未來精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)關(guān)注的重點(diǎn)。

3 R市農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)成效

3.1 幫助精神障礙者正視疾病，減少疾病復(fù)發(fā)率

許多精神障礙者出于病恥感或是其他因素拒絕承認(rèn)患病，或是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有偏差和誤解。因此通過社區(qū)康復(fù)服務(wù)幫助精神障礙者正視疾病，從而正確科學(xué)地對(duì)待疾病，減少病情的波動(dòng)和復(fù)發(fā)率，協(xié)助他們?cè)诩膊〉臓顟B(tài)下更好地生活，和疾病“和平共處”。

3.2 提供多維度服務(wù)，促進(jìn)精神障礙者能力提升

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)包括但不限于服藥訓(xùn)練、預(yù)防復(fù)發(fā)訓(xùn)練、軀體管理訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、心理治療和康復(fù)、同伴支持、家庭支持、社區(qū)教育/社會(huì)倡導(dǎo)、康樂活動(dòng)、個(gè)案管理、家庭教育等。不少精神障礙者在接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)后，呈現(xiàn)出了不同的能力提升，如：動(dòng)手能力、交際能力、生活自理能力、就業(yè)能力等。

3.3 建立關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)支持

在長(zhǎng)期穩(wěn)定的社區(qū)康復(fù)中，精神障礙者及其家庭照顧者結(jié)識(shí)了一群情況相似的同輩，同輩的陪伴、支持和幫助有利于促進(jìn)精神障礙者與照顧者共同應(yīng)對(duì)疾病，形成了一種良好的互助支持友誼，精神障礙者與照顧者可以在社區(qū)康復(fù)中感受到來自彼此的支持。一些成立時(shí)間較早、服務(wù)基礎(chǔ)比較好的康復(fù)服務(wù)站在精神障礙者或照顧者兩個(gè)群體之間建立了強(qiáng)有力的同輩支持網(wǎng)絡(luò)。

3.4 挖掘精神障礙者主體性，推動(dòng)社會(huì)污名減輕

社會(huì)對(duì)于患精神疾病或心理障礙的病人多持有偏見[6]，欠缺對(duì)于精神疾病的發(fā)生、治療以及預(yù)防的了解和支持。而精神障礙者在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中實(shí)現(xiàn)了一些社會(huì)功能的改善，并且在社區(qū)康復(fù)活動(dòng)中慢慢意識(shí)到他們?cè)谙鐣?huì)對(duì)精神障礙者偏見這件事中是有責(zé)任的，其主體性在慢慢得到體現(xiàn)。精神障礙者個(gè)體在這個(gè)過程中凝聚出了群體責(zé)任感，他們開始直面標(biāo)簽，為自己、為群體向社會(huì)大眾發(fā)聲。

4 R市精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展困境

4.1 政府部門間缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制

精神障礙者的治療和康復(fù)，以及結(jié)束院舍治療后的恢復(fù)，涉及衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安等政府部門的工作。然而目前在各部門間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制，現(xiàn)在更多是民政單部門推動(dòng)。而在民政部門內(nèi)部，基于對(duì)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)理解的不同，同樣存在不同口子對(duì)該項(xiàng)工作推進(jìn)力度的差異。R市農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)站雖然是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位建設(shè)，但在具體實(shí)施上只能落地在鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)的某一個(gè)村（社區(qū)）。該選址是由民政部門與鄉(xiāng)政府共同商議決定，決策的主要標(biāo)準(zhǔn)是該村（社區(qū)）是否有場(chǎng)地支持。但該場(chǎng)地是否合適開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)、該村（社區(qū)）是否有資源給予康復(fù)站其他支持等難以考量周全。

4.2 院內(nèi)康復(fù)與院外康復(fù)缺乏銜接

目前R市各縣（市、區(qū)）指導(dǎo)中心及各街道精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)站的運(yùn)營(yíng)方基本為社會(huì)組織、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)），因此就出現(xiàn)了兩種困境。一是以社會(huì)組織作為運(yùn)營(yíng)方的指導(dǎo)中心或康復(fù)服務(wù)站難以與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成雙向轉(zhuǎn)接機(jī)制，社會(huì)組織甚至很難在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)得到詳細(xì)的精神障礙者名單，使得服務(wù)的覆蓋面出現(xiàn)漏洞；而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為運(yùn)營(yíng)方則存在指導(dǎo)中心或康復(fù)服務(wù)站的工作人員基本為兼職的情況，工作人員需要承擔(dān)本職醫(yī)療衛(wèi)生工作，用于社區(qū)康復(fù)服務(wù)的工作精力就極為有限。二是此類指導(dǎo)中心/康復(fù)服務(wù)站多設(shè)立在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，與村（社區(qū)）缺乏鏈接，服務(wù)內(nèi)容仍然以院內(nèi)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容為主，使得院外社區(qū)康復(fù)服務(wù)“徒有其表”。

4.3 精神健康社區(qū)康復(fù)服務(wù)人才嚴(yán)重短缺

與其他中上等收入國(guó)家相比，我國(guó)每10萬人口擁有的精神衛(wèi)生資源較少，所能提供精神衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)人員范圍也較窄。目前R市精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心與康復(fù)服務(wù)站點(diǎn)的工作人員專業(yè)背景以社會(huì)工作相關(guān)專業(yè)、醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)為主，還有少部分心理學(xué)相關(guān)專業(yè)和其他專業(yè)。多位受訪者明確提到，由于非醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，在工作中底氣不足，不知道如何應(yīng)對(duì)精神障礙者關(guān)于疾病的需求；而醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的工作人員又因不了解社區(qū)工作而對(duì)社區(qū)康復(fù)無從下手。因此培養(yǎng)跨專業(yè)的精神健康社區(qū)康復(fù)服務(wù)人才迫在眉睫。

4.4 社會(huì)歧視與公共污名化嚴(yán)重

公眾對(duì)精神疾病的偏差性認(rèn)知間接阻礙了精神障礙者回歸社會(huì)，排斥、歧視給精神障礙者帶來了極大的心理壓力，這種污名在農(nóng)村地區(qū)的表現(xiàn)則更為隱形。

熟人關(guān)系對(duì)農(nóng)村精神障礙者日常生活的影響是非常大的，“遠(yuǎn)親不如近鄰”在一些家庭關(guān)系淡漠或者因家人無照顧能力而得到鄰里照顧的農(nóng)村精神障礙者身上表現(xiàn)尤為明顯。甚至在某種程度上來說，鄰居代替家人承擔(dān)了農(nóng)村精神障礙者的照顧者角色。但同時(shí)，對(duì)農(nóng)村精神障礙者而言，由于這種非常緊密的熟人關(guān)系，使其“被污名”的情況滲透到生活的各個(gè)方面，也是因?yàn)檫@種無孔不入的“污名”，讓精神障礙者無可奈何，因而選擇對(duì)疾病、對(duì)不友好的生活環(huán)境妥協(xié)，甚至自我規(guī)訓(xùn)：“像我這樣的人就該過這種生活”。

4.5 城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡

目前R市已實(shí)現(xiàn)全域覆蓋的“康復(fù)驛站”。在農(nóng)村地區(qū)開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的過程中就凸顯出資源不均衡、缺乏專業(yè)社工人才、精神健康社區(qū)教育不足、社會(huì)支持體系尚未完善等問題，其中城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡主要體現(xiàn)為城鄉(xiāng)康復(fù)者自身的差異和服務(wù)的差異?？祻?fù)者的差異主要表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)差異，這與我國(guó)農(nóng)村精神障礙者的訴求多為滿足基本生存需求，例如日常生活的衣食住行、醫(yī)療等。但城市康復(fù)者的訴求則更為多元化，部分經(jīng)濟(jì)困難的康復(fù)者需要的是能滿足基本生活物質(zhì)條件的服務(wù)，一些家庭經(jīng)濟(jì)較為寬裕的康復(fù)者就有包括能力提升、娛樂、社會(huì)交往，甚至婚戀的訴求。而精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的差異主要有以下兩點(diǎn)：（1）服務(wù)內(nèi)容的差異。城市精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)資源更多，其服務(wù)內(nèi)容也更為成熟且多元化。但是農(nóng)村地區(qū)的服務(wù)內(nèi)容主要是基礎(chǔ)的摸排、家訪、知識(shí)講座和一些小組活動(dòng)，且活動(dòng)沒有體系，比較松散。（2）服務(wù)難度的差異。農(nóng)村因地域廣泛、康復(fù)者居住分散的空間性問題，服務(wù)難度較大。目前R市精神障礙社區(qū)康復(fù)站點(diǎn)是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位建設(shè)，一個(gè)康復(fù)站需要服務(wù)多個(gè)村（社區(qū)）。農(nóng)村地區(qū)由于生活、生產(chǎn)沒有分離，村落中不僅有居住用地，更有大片的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)用地，村與村之間距離相對(duì)較遠(yuǎn)。如何同時(shí)為多個(gè)村的康復(fù)者提供服務(wù)，成為工作人員最大的難題。另外，農(nóng)村地區(qū)康復(fù)者就醫(yī)率相較城市而言也是更低的，存在大量確診后未進(jìn)行治療的康復(fù)者以及未就醫(yī)未確診的疑似精神障礙者，這也提高了開展服務(wù)的難度。

5 對(duì)農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的建議

5.1 加大政府資源投入，保障工作實(shí)施順暢

政策的制定與實(shí)施不僅是為了保障公民基本權(quán)利，也是為了保障社會(huì)公平。精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)相關(guān)政策的出臺(tái)與落實(shí)正是為此。精神障礙者不能成為社會(huì)中的“隱形人”，其基本權(quán)利更應(yīng)該得到保障。同時(shí)，出于對(duì)社會(huì)公正的考量，不僅要幫助他們獲得基本的福利和資源，也需要政策的適當(dāng)傾斜以減少其因疾病導(dǎo)致的貧困和不公。為了進(jìn)一步縮小精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的區(qū)域、城鄉(xiāng)差距，政府各部門需要在加大資源投入的同時(shí)，遵守均衡發(fā)展原則，保障整體工作的順利實(shí)施。

5.2 建立農(nóng)村服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)，確保服務(wù)質(zhì)量

建立完善農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)能確保服務(wù)從多個(gè)維度落實(shí)到精神障礙者，并通過層級(jí)關(guān)系，確保精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)有人提供、有人負(fù)責(zé)、有人監(jiān)督，進(jìn)一步保障服務(wù)質(zhì)量。通過合理的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，可以暢通精神障礙者——鄉(xiāng)鎮(zhèn)精神障礙社區(qū)康復(fù)站——各縣（市、區(qū)）精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心——市精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心間的溝通機(jī)制，使得政策信息能及時(shí)有效地傳達(dá)給精神障礙者，精神障礙者對(duì)于社區(qū)康復(fù)的需求也能被及時(shí)聽取。

5.3 堅(jiān)持多專業(yè)對(duì)話，保證服務(wù)的專業(yè)性與多樣性

社區(qū)康復(fù)服務(wù)作為精神障礙者恢復(fù)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力，最終擺脫疾病、回歸社會(huì)的重要途徑，越來越受到重視。社區(qū)康復(fù)是多學(xué)科、多專業(yè)融合發(fā)展的社會(huì)服務(wù)，因此在服務(wù)中就要求工作人員能綜合運(yùn)用精神醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療、社會(huì)心理、社會(huì)工作、社區(qū)支持、志愿服務(wù)等專業(yè)技術(shù)和方法。精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目的承接方可以向多領(lǐng)域開放，促進(jìn)多領(lǐng)域的交流與對(duì)話。各級(jí)指導(dǎo)中心與康復(fù)站可以建立由專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)生、專業(yè)社工、心理咨詢師、康復(fù)師、社區(qū)志愿者、社區(qū)工作者等構(gòu)成的社區(qū)康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展長(zhǎng)效性社區(qū)康復(fù)服務(wù)，保障服務(wù)的專業(yè)性與多樣性。

5.4 建立有效平臺(tái)，促進(jìn)多方聯(lián)結(jié)

無論是指導(dǎo)中心或者康復(fù)站，都需要建立有效的平臺(tái)，促進(jìn)多方聯(lián)結(jié)從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)的有效性。在平臺(tái)下，各級(jí)民政部門、各級(jí)衛(wèi)健部門、精神障礙者及其家庭、村委會(huì)（社區(qū)居委會(huì)）、村民（社區(qū)居民）、志愿者可以有效互動(dòng)，外部力量能夠有途徑支持到精神障礙者及其家庭。同時(shí)精神障礙者也可以有表達(dá)自我的機(jī)會(huì)，在這里他們不僅是精神障礙者，他們還可以是小組組長(zhǎng)、活動(dòng)志愿者，甚至是同輩輔導(dǎo)員。他們可以分享自己的人生故事與經(jīng)驗(yàn)，向大眾傳達(dá)真正屬于他們自己的聲音。這種相互的聯(lián)結(jié)能促進(jìn)相互的認(rèn)識(shí)與理解，并進(jìn)一步發(fā)展為相互支持的關(guān)系。同時(shí)基于這樣的平臺(tái)，社會(huì)工作者就可以走進(jìn)醫(yī)院，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)；醫(yī)生可以走進(jìn)社區(qū)，了解社區(qū)活動(dòng)，相關(guān)方的相互學(xué)習(xí)同樣可以促進(jìn)服務(wù)的有效發(fā)展。

6 結(jié)語

發(fā)展農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)不僅需要各級(jí)政策的持續(xù)支持，同樣也需要基層工作人員堅(jiān)守初心，與農(nóng)村精神障礙者建立穩(wěn)定的專業(yè)關(guān)系，不做站在他們生活之外指導(dǎo)他們生活改變的“專家”，而是擔(dān)任陪伴他們成長(zhǎng)改變的“同行者”，真正實(shí)現(xiàn)精神障礙社區(qū)康復(fù)的價(jià)值，讓農(nóng)村精神障礙者擺脫因病致貧、因病返貧，促使其有效地回歸社會(huì)。

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