通信作者：王春暉，wangchh_2013@163.com（ORCID：0000-0001-9082-2611）

摘要：目的探討胰十二指腸切除術后發(fā)生臨床相關胰瘺（CR-POPF）的危險因素，并建立預測模型，對CR-POPF患者進行早期預測。方法選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年1月—2023年10月244例行胰十二指腸切除術的患者，經過嚴格的納入排除標準篩選后最終納入179例患者，根據是否發(fā)生CR-POPF分為非CR-POPF組（n=120）和CR-POPF組（n=59）。采用單因素和多因素Logistic回歸分析確定CR-POPF相關的獨立危險因素，并構建列線圖。采用受試者工作特征曲線評價預測效果，校準曲線評價模型校準度，用臨床決策曲線和臨床影響曲線分析驗證模型的臨床應用價值。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料符合正態(tài)分布的2組間比較采用成組t檢驗，偏態(tài)分布的2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。結果179例患者中59例發(fā)生CR-POPF，發(fā)生率為33.0%。經過多因素Logistic分析確定術后CR-POPF的獨立危險因素：較大的ALT/AST（OR=2.221，P=0.004）、主胰管直徑≤3 mm（OR=0.276，P=0.022）、較大的腹膜胰頸前距離（OR=1.034，P=0.027）、較小的細胞外體積分數（OR=0.001，P=0.005）。根據上述4個獨立危險因素構建預測胰十二指腸術后CR-POPF的列線圖，該模型的受試者工作特征曲線下面積為0.837，敏感度為0.932，特異度為0.725。決策曲線和影響曲線的結果也顯示該列線圖具有良好的臨床實用性。結論術前臨床指標聯合多期CT共同預測胰十二指腸切除術后CR-POPF的模型效能良好，可以在術前對胰瘺高?；颊哌M行早期識別，進一步指導臨床工作。

關鍵詞：胰十二指腸切除術；計算機斷層掃描；危險因素；胰腺瘺；列線圖

基金項目：遼寧省自然科學基金（2021JH2/10300084）

Value of preoperative alanine aminotransferase/aspartate aminotransferase combined with multi-phase CT radiological indicators in predicting clinically relevant pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy

PAN Junhao1，XIN Jian2，WANG Chunhui2.（1.Postgraduate Training Base of General Hospital of Northern Theater Command，China Medical University，Shenyang 110000，China；2.Department of Hepatobiliary，Pancreatic，Spleen and Thyroid Surgery，General Hospital of Northern Theater Command，Shenyang 110000，China）

Corresponding author：WANG Chunhui，wangchh_2013@163.com（ORCID：0000-0001-9082-2611）

Abstract：Objective To investigate the risk factors for clinically relevant postoperative pancreatic fistula（CR-POPF）after pancreaticoduodenectomy（PD），and to establish a predictive model for early identification of CR-POPF.Methods A total of 244 patients who underwent PD in General Hospital of Northern Theater Command from January 2019 to October 2023 were collected，and based on strict inclusion and exclusion criteria，179 patients were finally enrolled in this study.According to the presence or absence of CR-POPF，these patients were divided into non-CR-POPF group with 120 patients and CR-POPF group with 59 patients.Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to determine the independent risk factors for CR-POPF，and a nomogram model was established based on such factors.The receiver operating characteristic（ROC）curve was used to assess the predictive performance of the model，the calibration curve was used to evaluate the calibration degree of the model，and theclinical decision curve and the clinical impact curve were used to analyze and validate the clinical application value of the model.The chi-square test or the Fisher’s exact test was used for comparison of categorical data between groups；the independent-samplest test was used for comparison of normally distributed continuous data between two groups，and the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous data with skewed distribution between two groups.Results Among the 179 patients，59（33.0%）developed CR-POPF.The multivariate Logistic regression analysis showed that alanine aminotransferase/aspartate aminotransferase（odds ratio［OR］=2.221，P=0.004），main pancreatic duct diameter（OR=0.276，P=0.022），the distance between the peritoneum and the anterior pancreatic neck（OR=1.034，P=0.027），and extracellular volume fraction（OR=0.001，P=0.005）were independent risk factors for CR-POPF.Based on the above four independent risk factors，a nomogram was established to predict CR-POPF after PD，with an area under the ROC curve of 0.837，a sensitivity of 0.932，and a specificity of 0.725.The decision curve and the clinical impact curve also showed that the nomogram had good clinical practicability.Conclusion Preoperative clinical indicators combined with multi-phase CT have a good performance in predicting CR-POPF after PD，which can be used to early identify patients at high risk of pancreatic fistula before surgery and provide further guidance for clinical work.

Key words：Pancreaticoduodenectomy；Computed Tomography；Risk Factors；Pancreatic Fistula；Nomograms

Research funding：Natural Science Foundation of Liaoning Province（2021JH2/10300084）

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）常用于胰頭、壺腹部、遠端膽管的良惡性腫瘤，手術步驟復雜，涉及臟器較多，手術時間長，術前多數患者的基礎狀態(tài)較差，常伴有肝功能異常、梗阻性黃疸等癥狀，術后并發(fā)癥繁多，其中包括胰瘺、膽瘺、出血、腹腔感染、胃排空延遲、肺部并發(fā)癥等［1-3］。隨著醫(yī)學技術的進步，術后胰瘺的發(fā)生率明顯下降，但在大型的醫(yī)學研究中心，其發(fā)生率仍在3%～45%［4］。術后胰瘺為其他并發(fā)癥的始動因素，長時間的胰瘺會引起腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥，嚴重的會造成多器官衰竭和死亡，并常常延長患者的住院時間，增加經濟及心理負擔［5-6］。因此，術前預測PD術后胰瘺可以幫助外科醫(yī)生對胰瘺高危患者進行干預處理，在圍手術期進行個體化治療。

術后胰瘺的危險因素有很多，包括較高的身體質量指數（BMI）、較小的主胰管直徑、較軟的胰腺質地、術前胰腺CT值較低、術后第1天腹腔引流液淀粉酶等［7-11］，各種預測模型也不盡相同［12-16］。但大多數預測模型包括了術前、術中、術后的指標，盡管預測效能良好，但無法在手術之前識別胰瘺高?；颊?，很難應用這些模型在術前為患者制訂治療策略。細胞外體積（extracellular volume，ECV）分數代表血管內空間分數和細胞與血管之間的組織間隙體積分數之和，碘化造影劑可自由穿過血管內和血管外-細胞外空間［17］。ECV分數可以通過增強CT來計算，其與組織纖維化之間存在相關性，目前ECV分數在心臟及肝臟領域應用廣泛［17-21］。近年來也有研究［22-23］發(fā)現其與PD術后胰瘺有著密切關系，但并未用于構建預測模型。本研究旨在應用術前易得的臨床和CT指標繪制列線圖，來進行胰瘺的預測。

1資料和方法

1.1研究對象回顧性選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年1月—2023年10月244例行PD的患者。納入標準：（1）術前CT和臨床資料完整的患者；（2）術中探查未發(fā)現轉移，且術式為PD。排除標準：（1）CT圖像不清晰影響測量的患者；（2）CT提示胰腺重度萎縮或未見明確胰腺實質患者；（3）排除增強CT檢查與手術治療間隔時間超過1個月的患者。按照納入和排除標準，排除術前CT影像學資料或臨床資料缺失、CT檢查與手術間隔超過1個月的患者47例，排除圖像顯示不清或胰腺重度萎縮患者18例，最終納入179例患者進行分析。

1.2圍手術期管理所有PD手術均由經驗豐富的胰腺外科主任醫(yī)師操作（年手術量≥20例），手術方式中開腹手術129例，腹腔鏡手術50例，消化道重建方式均為child方式，手術結束后常規(guī)于膽腸吻合口后方和胰腸吻合口周圍放置2枚腹腔引流管。術前30 min及術后常規(guī)預防性使用抗生素，術后常規(guī)進行抑酸、抑酶、營養(yǎng)支持等對癥治療，常規(guī)復查CT及血液生化指標。依照《胰腺術后外科常見并發(fā)癥診治及預防的專家共識（2017）》［24］拔除腹部引流管。

1.3胰瘺診斷標準參照國際胰腺外科研究小組（ISGPS）的標準［4］，胰瘺為術后≥3 d，任何可測得的腹腔引流液淀粉酶值高于正常血淀粉酶值上限的3倍，且與臨床預后相關。其中B、C級胰瘺統(tǒng)稱為臨床相關胰瘺（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）。因A級胰瘺雖有淀粉酶的升高但不影響患者預后，將其稱為生化瘺。生化瘺與無胰瘺統(tǒng)稱為非CR-POPF。

1.4研究方法

1.4.1收集資料收集患者性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、BMI、手術方式、術前是否減黃等資料。實驗室指標包括：術前血細胞比容，術前血紅蛋白，術前前白蛋白，術前白蛋白，術前總膽紅素，術前ALT、AST、ALT與AST比值及CA19-9。CT影像學資料包括：是否存在血管侵犯、胰腺平掃期、動脈期、門靜脈期、平衡期CT值，主動脈平掃期、平衡期CT值，肝臟、脾臟平掃期CT值，胰腺肝臟平掃期CT值之比，胰腺脾臟平掃期CT值之比，腎后脂肪厚度，臍周脂肪厚度，腹膜胰頸前距離，ECV分數。

1.4.2 CT相關指標的測量方法所有患者術前均行腹部增強CT掃描，行增強CT檢查前均禁食水6～8 h，掃描儀器為通用GE寶石光譜或飛利浦256層，掃描厚度5 mm，層間距5 mm，重建厚度1.25 mm。增強掃描經肘正中靜脈注射80 mL碘帕醇增強劑，速率3.0 mL/s，后延遲掃描，動脈期、門靜脈期和延遲期圖像分別在注射造影劑后27、77和130 s采集。掃描結束后原始圖像重建后上傳至圖像儲存系統(tǒng)，發(fā)送至A-site系統(tǒng)進行圖像分析。由2名經驗豐富的外科醫(yī)生回顧所有納入研究人群的CT影像，對患者信息、實驗室檢查、手術結果和研究結果并不知情。2名測量人員分別測量平掃期、動脈期、門靜脈期和平衡期胰腺CT值（hounsfield，Hu）。選取層面為脾靜脈匯入門靜脈層面，在胰腺擬切除部位，于主胰管的腹側和背側各勾畫一個面積為1 cm2的感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），ROI的選取盡量避開非胰腺實質區(qū)域，最終取這2個ROI的CT值的平均值作為該期胰腺的CT值，其他時相測量方法同前。在該層面同樣于腹主動脈中心處勾畫一個面積為1 cm2的ROI，將其CT值作為該期腹主動脈的CT值。繼續(xù)于該平面測量2次主胰管最寬處直徑，取平均值作為該患者主胰管直徑。如果該平面主胰管直徑顯示不佳，則選取臨近橫斷面進行測量，方法同前。肝臟和脾臟CT值的測量通過在器官實質處，盡量避開血管和膽管，勾畫2個面積為1 cm2的ROI，然后取平均值后作為其CT值［25-26］。連接胰頸和腹膜之間的垂直距離被稱為腹膜胰頸前距離［27］。臍周脂肪厚度的測量方式為在臍部水平測量腹直肌內側緣與皮膚之間的垂直距離。腎后脂肪厚度的測量方式為左腎靜脈平面左腎背膜至后腹壁的垂直距離［28］。上述測量指標如若存在任何差異，通過2位評審人共識解決。ECV分數的計算方法：ECV（%）=（1－血細胞比容）×（ΔHu胰腺/ΔHu主動脈）×100%。其中ΔHu胰腺為平衡期胰腺CT值與平掃期胰腺CT值之差，ΔHu主動脈為平衡期主動脈CT值與平掃期主動脈CT值之差，分別代表胰腺和主動脈絕對增強。各個指標測量方法見圖1。

1.5統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 26.0和R 4.2.1軟件進行統(tǒng)計數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料如符合正態(tài)分布以±s表示，2組間比較則采用成組t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，尋找出影響CR-POPF的獨立危險因素。R軟件繪制ROC曲線，并計算AUC值，評價單個指標及聯合預測的準確性，根據獨立危險因素繪制列線圖，1 000個Bootstrap樣本進行重抽樣內部驗證并繪制校正曲線評價該模型校準度，臨床決策曲線及臨床影響曲線評價該模型臨床應用價值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1基本特征本研究共納入179例患者，其中女63例（35.2%），男116例（64.8%），中位年齡62歲。依據CR-POPF診斷標準，59例出現CR-POPF，120例為非CR-POPF。主胰管直徑≤3 mm患者120例，腹膜胰頸前距離均值為50.43 mm，ECV分數的中位數為33.0%。所有患者的基線資料見表1。

2.2 CR-POPF的獨立危險因素單因素分析結果，ALT/AST、主胰管直徑、胰腺平衡期CT值、腎后脂肪厚度、臍周脂肪厚度、腹膜胰頸前距離、ECV分數在非CR-POPF組和CR-POP組之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P值均lt;0.05）（表2）。將上述指標納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，較大的ALT/AST（P=0.004）、主胰管直徑≤3 mm（P=0.022）、較大的腹膜胰頸前距離（P=0.027），較小的ECV分數（P=0.005）均為術后CR-POPF的獨立危險因素（表3）。

2.3構建列線圖利用多因素Logistic回歸分析結果得出的獨立危險因素構建列線圖（圖2），該模型展示出了良好的預測性能，C指數為0.837（0.766～0.898）。校準圖提示預測模型具有一定的穩(wěn)定性（圖3）。進一步比較各個危險因素的敏感度、特異度、陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）（表4），確定列線圖總評分的最佳臨界值；列線圖的AUC為0.837，高于各單項指標（ALT/AST：0.647、主胰管直徑：0.645、腹膜胰頸前距離：0.686、ECV分數：0.778）（圖4）；列線圖預測CR-POPF的敏感度為0.932，特異度為0.725，PPV為0.625，NPV為0.956，表明列線圖具有更好的判別性能。通過決策曲線和臨床影響曲線驗證了該模型的臨床應用價值，顯示出較大的臨床凈收益，這進一步證明列線圖具有更好的預測價值和準確性（圖5）。

3討論

PD術后CR-POPF一直是研究的熱點和難點，目前大多數關于術后胰瘺的預測模型如FRS評分等包括了術中及術后因素，如胰腺質地、術中失血量、術后病理等［29-30］。這些預測模型雖然有著較好的預測效能，但卻無法在術前使用。術前早期識別胰瘺高?；颊撸梢灾朴喐釉攲嵉氖中g計劃、更加謹慎地簽署知情同意書、進行更加個體化的術后管理。目前少有利用術前臨床和影像學指標構建列線圖來預測CR-POPF，本研究列線圖利用術前臨床易得的客觀指標進行預測，并發(fā)現其展示了良好的預測效能，在臨床實際應用中簡單方便。

腹膜胰頸前距離可反應胰頸與腹膜之間的脂肪厚度，該處脂肪增多會增加手術探查及胰腸吻合的難度，亦會影響術后吻合口的愈合，該指標在術前容易獲得并且測量方式簡單。既往研究［27］表明，在內臟型肥胖患者中，該指標明顯增高，CR-POPF的概率更大。

本研究發(fā)現ALT和AST比值與術后CR-POPF關系密切，并且為其獨立危險因素（OR=2.221，P=0.004）。既往一項大型隊列研究［31］表明（共納入8 097例患者），ALT/AST為非酒精性脂肪胰的獨立危險因素。胰腺脂肪浸潤會導致胰腸吻合口處機械阻力降低，過多的脂肪也會造成慢性炎癥反應，影響組織的愈合速度［32-34］。目前關于術前肝功能相關指標與術后CR-POPF二者之間的關系存在一定爭議，王振勇等［35］研究表明，術前高膽紅素是LPD術后CR-POPF的獨立危險因素，本研究并未發(fā)現術前總膽紅素與術后CR-POPF之間存在統(tǒng)計學意義，有關二者之間的聯系仍需大樣本、多中心的研究來進一步證明。PD患者術前常常伴有黃疸及轉氨酶的升高，目前關于ALT與AST和CR-POPF之間的研究較少，Sert等［36］研究表明術前高ALT、AST為術后胰瘺的危險因素，但該研究樣本量較?。?0例）。本研究中單因素分析并未發(fā)現ALT、AST與CR-POPF之間存在統(tǒng)計學差異，但將兩指標聯合起來（ALT/AST）卻是CR-POPF的獨立危險因素。既往并未有報道ALT/AST這一指標與CR-POPF的關系，本研究發(fā)現二者具有相關性，并將其納入列線圖中，未來需要多中心、大樣本的研究來進一步探討該指標與CR-POPF的關系。

主胰管直徑作為目前公認的CR-POPF的危險因素，本研究結果與既往研究結果相同［37］。由于粗大的胰管直徑會降低胰腸吻合的難度，胰管黏膜與空腸黏膜吻合更加確切且胰液通過吻合口時較通暢，因此術后CR-POPF的發(fā)生率較低［4，13，38］。CT為PD術前的常規(guī)檢查，利用CT測量該指標簡單易得，因此可以在術前測量患者的主胰管直徑，然后利用模型對術后CR-POPF進行預測。

隨著CT、MRI的普及，ECV分數的應用日益廣泛。研究［39-41］表明ECV與惡性腫瘤、肝纖維化、心肌組織水平等存在關聯。Sofue等［23］研究表明，利用多期CE-CT的ECV分數可以無創(chuàng)地估計胰腺纖維化的組織學分級。此外，ECV分數有助于預測PD術后胰瘺的發(fā)生及風險分層。在重度纖維化的胰腺中，ECV分數明顯升高。由于重度纖維化的胰腺外分泌功能降低，胰腺質地較硬，發(fā)生CR-POPF的可能性較小。Zhu等［22］利用高分辨率多頻磁共振彈性成像發(fā)現ECV分數為CR-POPF的預測因子，在一定程度上與胰腺硬度相關。既往的預測模型中，很少納入這一指標。本研究發(fā)現ECV分數為術后CR-POPF的獨立危險因素，并將其納入至列線圖中，發(fā)現其預測效能良好，且ECV分數的計算所需指標均為術前易得指標，可供外科醫(yī)生參考。

本研究列線圖使用的變量均為術前臨床方便獲得指標，并展示了良好的預測效能。相比于術后發(fā)生胰瘺時所采取補救性治療，術前識別胰瘺高危患者可以制定更加詳實的手術策略及術后個體化治療，如術中放置胰管支架管、適合的胰腸吻合方式、積極的腹腔引流，術后早期應用生長抑素，積極測量腹腔引流液的淀粉酶、早期復查腹部CT、引流液細菌培養(yǎng)等，以防止高?；颊叱霈F胰瘺后的進一步發(fā)展，如腹腔感染、出血等。

本研究存在一定的局限性。首先這是一項單中心回顧性研究，樣本量較小，缺少外部驗證，這可能導致預測模型在準確度方面存在一定的偏倚。未來需要前瞻性、大樣本、多中心的研究進一步提高該模型的預測能力和穩(wěn)定性。此外需要說明的是本研究CR-POPF的發(fā)生率為33.0%，可能相比較其他中心較高，這可能與排除了一些胰腺重度萎縮的患者有關，因為這些患者往往不伴有胰瘺。

倫理學聲明：本研究方案于2023年11月6日經由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審批，批號：Y（2023）195號。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：潘均昊負責課題設計，資料分析，撰寫論文；辛建參與收集數據，修改論文；王春暉負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2023-12-11；錄用日期：2024-02-18

本文編輯：劉曉紅

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