腰椎間盤突出癥病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的影響因素

Influencing factors of postoperative kinesiophobia in patients with lumbar disc herniation

LI Xiaohong，CHEN JuanjuanQilu Hospital of Shandong University，Shandong 250012 ChinaCorresponding Author CHEN Juanjuan，E-mail：18560086263@163.com

Keywords lumbar disc herniation;kinesiophobia;multivariate Logistic regression model;decision tree model;influencing factor

摘要 目的：探討腰椎間盤突出癥（LDH）病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素，并基于Logistic回歸模型和決策樹模型建立LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。方法：回顧性分析2021年3月—2022年8月在我院行手術(shù)治療的355例LDH病人的臨床資料，根據(jù)病人術(shù)后是否發(fā)生恐動(dòng)癥分為恐動(dòng)癥組和非恐動(dòng)癥組，采用多因素Logistic回歸分析篩選LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素，運(yùn)用SPSS Modeler軟件建立預(yù)測(cè)LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的決策樹模型，并分析模型的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：本研究恐動(dòng)癥發(fā)生率為37.46%；恐動(dòng)癥組和非恐動(dòng)癥組病人受教育程度、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)分、自我效能、家庭人均月收入以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度、VAS評(píng)分、HADS評(píng)分、自我效能、家庭人均月收入以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式均為L(zhǎng)DH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。決策樹結(jié)果顯示，自我效能是LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的主要危險(xiǎn)因素，其次為醫(yī)療費(fèi)用支付方式、VAS評(píng)分、HADS評(píng)分以及家庭人均月收入；受試者工作特征曲線（ROC）顯示，決策樹模型的預(yù)測(cè)能力高于多因素Logistic回歸分析（P＜0.05）。結(jié)論：受教育程度、VAS評(píng)分、HADS評(píng)分、自我效能、家庭人均月收入以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式為L(zhǎng)DH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合上述模型從不同層面發(fā)現(xiàn)LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的影響因素，有助于評(píng)估病人病情，及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞 腰椎間盤突出癥；恐動(dòng)癥；多因素Logistic回歸模型；決策樹模型；影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.024

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）主要是由腰椎間纖維環(huán)、軟骨板以及盤髓核等部位出現(xiàn)退行性改變后，受外力因素所致的髓核組織突出，相鄰脊神經(jīng)受到壓迫或刺激而易誘發(fā)的一種疾病。該病多發(fā)于20～50歲人群，病人多表現(xiàn)為下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛、腰部疼痛等，而疼痛作為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活和工作［1-3］。目前，針對(duì)LDH初發(fā)病人或癥狀較輕、病程較短的病人通過休息后以及藥物或按摩、針灸等治療方式干預(yù)后均可有效緩解，而針對(duì)保守治療無效者，手術(shù)治療亦屬于該類病人的主要治療手段［4-5］。雖然手術(shù)可使大部分中、重度LDH病人從中獲益，但術(shù)后康復(fù)鍛煉仍是影響病人治療效果乃至預(yù)后的主要因素［6］。有研究報(bào)道，LDH病人于手術(shù)治療前經(jīng)歷了長(zhǎng)期的疼痛困擾，加以術(shù)后帶來的創(chuàng)傷性疼痛，亦可導(dǎo)致病人并發(fā)恐動(dòng)癥［7］?？謩?dòng)癥主要是指?jìng)€(gè)體因害怕或疼痛而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生逃避的恐懼心理，其多發(fā)于外科術(shù)后或伴有慢性疼痛的病人中。而LDH病人術(shù)后并發(fā)恐動(dòng)癥亦會(huì)導(dǎo)致病人逃避乃至恐懼早期功能鍛煉，嚴(yán)重者亦會(huì)出現(xiàn)肌萎縮、術(shù)后粘連以及關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，繼而增加臨床治療難度，不利于術(shù)后恢復(fù)［8-9］。然而現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)有關(guān)LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥的相關(guān)研究較少，且部分研究?jī)H采用傳統(tǒng)的Logistic回歸模型進(jìn)行預(yù)測(cè)，雖然具有較好的預(yù)測(cè)效能，但該種模型在決策建議方面存在一定不足［10］。決策樹是以樹形結(jié)構(gòu)所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型，其可在不創(chuàng)建啞變量的前提下，對(duì)定性預(yù)測(cè)變量進(jìn)行處理［11］?；诖?，本研究將上述兩種方式用于LDH術(shù)后病人中，以期為L(zhǎng)DH術(shù)后恐動(dòng)癥的防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021年3月—2022年8月在我院治療并行手術(shù)治療的355例LDH病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過我院相關(guān)檢查確診為L(zhǎng)DH且行手術(shù)治療者；自愿參與本研究者；臨床資料齊全，可與醫(yī)務(wù)人員正常交流者；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腫瘤或峽部裂、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄等疾病者；伴有精神類疾病或血液傳染性疾病者；研究期間自行退出者?？謩?dòng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分表（Trampa Scale for Kinesiophobia，TSK）得分gt;37分者即判定為恐動(dòng)癥。根據(jù)LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生情況將病人分為恐動(dòng)癥組和非恐動(dòng)癥組。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

調(diào)查表包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、飲酒史、抽煙史、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、高血壓史及糖尿病史等。

1.2.2 疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analog Scale，VAS）［13］

采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為“0”“10”，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）［14］

該量表包括焦慮與抑郁2個(gè)分量表，各包括7個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，總分為0～21分，當(dāng)?shù)梅帧?分時(shí)則提示受試者存在焦慮或抑郁癥狀。

1.2.4 自我效能感量表（GSES）［15］

該量表共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，各條目為4分，分?jǐn)?shù)越高則表示受試者同意程度越高。GSES總分計(jì)算方法為各條目之和的均分，GSES總分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高則表示受試者的自我效能水平越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料采用例數(shù)、百分比（％）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。運(yùn)用Logistic回歸分析篩選LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件建立預(yù)測(cè)LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的決策樹模型，并采用MedCalc19.8軟件繪制決策樹模型和Logistic回歸模型的受試者工作特征（ROC）曲線。

2 結(jié)果

2.1 LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生情況

納入行手術(shù)治療的355例LDH病人，術(shù)后有133例病人發(fā)生了恐動(dòng)癥，有222例病人未發(fā)生恐動(dòng)癥，恐動(dòng)癥發(fā)生率為37.46%（133/355）。

2.2 兩組臨床資料比較（見表1）

2.3 LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素分析

以LDH病人術(shù)后是否發(fā)生恐動(dòng)癥為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以表1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，受教育程度、VAS評(píng)分、HADS評(píng)分、自我效能、家庭人均月收入以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式為L(zhǎng)DH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

2.4 LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥影響因素的決策樹模型

將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)自變量納入決策樹模型，見圖1。本研究決策樹生長(zhǎng)5層，共計(jì)17個(gè)節(jié)點(diǎn)，其中終末節(jié)點(diǎn)9個(gè)，其中首層為自我效能，提示LDH病人自我效能與術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥最具相關(guān)性，自我效能≤2.2分的病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率為72.09%，自我效能gt;3.3分的病人恐動(dòng)癥發(fā)生率為42.22%。

2.5 多因素Logistic回歸模型和決策樹模型的分類效果比較

預(yù)測(cè)LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥的Logistic回歸模型的ROC曲線下面積（AUC）值為0.743，95%CI（0.698，0.786），預(yù)測(cè)LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥的決策樹模型的AUC為0.798，95%CI（0.755，0.836），決策樹模型的預(yù)測(cè)效能稍優(yōu)于Logistic回歸模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.423，P＜0.001）。見表4、圖2、圖3。

3 討論

由于機(jī)體血供異常，修復(fù)能力下降，加之自身機(jī)體活動(dòng)多且負(fù)重大，促使多數(shù)人于20歲以后開始出現(xiàn)退行性改變。LDH疾病是由腰椎間盤彈性減退，遭受積勞性損傷或外傷時(shí)，肌肉韌帶緊張性增強(qiáng)，促使纖維盤無法承受而出現(xiàn)破裂所致［16］，繼而導(dǎo)致大部分LDH病人均伴有不同程度的持續(xù)性疼痛癥狀。雖然手術(shù)可有效緩解病人疼痛程度，但治療期間因個(gè)體原因，病人受壓迫神經(jīng)的恢復(fù)程度也有所差異，促使部分病人仍伴有明顯疼痛感［17］。此時(shí)，當(dāng)病人感覺自身受潛在性疼痛威脅時(shí)，亦會(huì)習(xí)慣性回避可能導(dǎo)致疼痛發(fā)生的相關(guān)行為［18］。本研究LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率為37.46%，低于宋瑩瑩等［19］研究報(bào)道的67.13%。分析原因可能與樣本量、研究設(shè)計(jì)等因素相關(guān)，建議臨床治療期間需加強(qiáng)對(duì)該類病人的關(guān)注度，繼而有助于優(yōu)化LDH病人臨床療效，降低恐動(dòng)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素

本研究通過回顧性分析355例LDH手術(shù)病人的臨床資料，并采多因素Logistic回歸篩選恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人受教育程度、VAS評(píng)分、HADS評(píng)分、自我效能、家庭人均月收入以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式均是LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1.1 受教育程度

研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度是LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素［20］，受教育程度越低的病人術(shù)后更易發(fā)生恐動(dòng)癥。本研究恐動(dòng)癥組初中及以下學(xué)歷者占比明顯高于非恐動(dòng)癥組，結(jié)果與其具有一致性。分析原因可能為：學(xué)歷相對(duì)較高者可通過書籍、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑獲取疾病相關(guān)知識(shí)和信息，并對(duì)獲取的知識(shí)進(jìn)行有效辨別，繼而有助于病人更快地掌握正確的應(yīng)對(duì)方法，同時(shí)可通過家人以及朋友的支持，更好地調(diào)節(jié)自身情緒，反之，學(xué)歷相對(duì)較低的病人對(duì)疾病的認(rèn)知不足，也無法更好地調(diào)節(jié)自身情緒，繼而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1.2 疼痛

相關(guān)研究表明，疼痛是LDH病人的主要臨床癥狀，疼痛程度越高者術(shù)后更易發(fā)生恐動(dòng)癥［19］。因?yàn)樾g(shù)后早期活動(dòng)亦會(huì)增加病人疼痛程度，而疼痛易導(dǎo)致病人形成不良心理，繼而因抵觸活動(dòng)而出現(xiàn)恐動(dòng)癥。此外，亦有相關(guān)研究表明，對(duì)疼痛的接受程度較低者，術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，且不利于病人術(shù)后康復(fù)［21］。

3.1.3 焦慮、抑郁情緒

范飛等［22］發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁情緒亦是影響LDH病人術(shù)后恢復(fù)的重要因素，重視病人負(fù)性情緒有助于降低恐動(dòng)癥發(fā)生率。分析原因可能為L(zhǎng)DH病人因長(zhǎng)期遭受疼痛困擾，加之手術(shù)本身就是一種有創(chuàng)操作，且術(shù)后康復(fù)功能鍛煉亦會(huì)進(jìn)一步增加疼痛程度，促使部分耐受能力相對(duì)較差者極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，繼而導(dǎo)致術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1.4 自我效能

自我效能主要是指?jìng)€(gè)體在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過程中，對(duì)自身能力的自信程度或信念。王敏等［23］發(fā)現(xiàn)，自我效能越低的LDH病人術(shù)后更易發(fā)生恐動(dòng)癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自我效能較低者術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥發(fā)生率高于自我效能較高者，與上述研究結(jié)果相一致。分析原因可能為：自我效能較高的病人于術(shù)后能夠努力克服疾病帶來的不良刺激，并堅(jiān)持康復(fù)信念，積極應(yīng)對(duì)不良心理；反之，自我效能較低者則會(huì)擔(dān)心疼痛對(duì)自身帶來的損傷，在面對(duì)困難時(shí)易選擇放棄，繼而有利于恐動(dòng)癥發(fā)生。

3.1.5 醫(yī)療費(fèi)用支付方式及家庭人均月收入

研究發(fā)現(xiàn)，自費(fèi)治療和家庭人均月收入較低的LDH病人，術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)更大［24］。本研究結(jié)果與其相符。究其原因可能為：自費(fèi)治療的LDH病人享受醫(yī)療保健的服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)較少，促使病人面對(duì)疼痛時(shí)無法及時(shí)采取正確方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)，繼而更易出現(xiàn)恐動(dòng)癥。此外，收入較高的LDH病人在面對(duì)疾病時(shí)多考慮如何快速康復(fù)，不必?fù)?dān)心醫(yī)療負(fù)擔(dān)。反之，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差者考慮得相對(duì)較多，思想負(fù)擔(dān)重，且更易產(chǎn)生消極想法，同時(shí)疼痛程度亦會(huì)被逐漸放大，繼而恐動(dòng)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。

3.2 LDH病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的決策樹模型有良好的預(yù)測(cè)能力

本研究基于Logistic回歸模型和決策樹模型預(yù)測(cè)LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于單純行Logistic回歸模型，但2種模型在預(yù)測(cè)LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的影響因素結(jié)果具有較高的一致性。本研究Logistic回歸雖然可計(jì)算出受教育程度、VAS評(píng)分、HADS評(píng)分、自我效能、家庭人均月收入以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式等不同因素預(yù)測(cè)恐動(dòng)癥發(fā)生的OR值，并反映了LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生與上述各因素之間的數(shù)量依存關(guān)系，但其無法顯示各因素間的交互作用。而決策樹模型可直觀顯示出各因素間的交互作用，本研究中自我效能是決策樹模型的首層影響因素，提示自我效能是LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的重要影響因素，而決策樹第2層～第4層則顯示不同因素間的交互關(guān)系。上述2種模型各具優(yōu)勢(shì)，臨床治療期間可結(jié)合上述模型共同預(yù)測(cè)，繼而充分發(fā)揮2種模型的優(yōu)越性。

4 小結(jié)

受教育程度、VAS評(píng)分、HADS評(píng)分、自我效能、家庭人均月收入以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式均是LDH病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的影響因素。本研究構(gòu)建的決策樹模型預(yù)測(cè)效能較好，有助于臨床篩查恐動(dòng)癥高危病人，但本研究為回顧性研究，且樣本來源單一，結(jié)果可能存在一定不足。因此，相關(guān)結(jié)論還需在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2023-12-02；修回日期：2024-06-17）

（本文編輯賈小越）

作者簡(jiǎn)介 李曉紅，護(hù)師，本科

*通訊作者 陳娟娟，E-mail：18560086263@163.com

引用信息 李曉紅，陳娟娟.腰椎間盤突出癥病人術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的影響因素［J］.循證護(hù)理，2024，10（14）：2610-2615.