舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練在舌癌舌重建病人術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

Application of tongue muscle training combined with swallowing training in postoperative nursing of tongue reconstruction patients with tongue cancer

DING Qian，YU Wei，XU Jing，SHI YaweiStomatology College of Nanjing Medical University，Jiangsu 210029 ChinaCorresponding Author SHI Yawei，E-mail：249166884@qq.com

Keywords tongue muscle training;swallowing training;swallowing function;quality of life;nursing

摘要 目的：探討舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練在舌癌舌重建病人術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：將100例行舌癌舌重建術(shù)的病人通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練的方式指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。采用洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）及鄭州大學(xué)口腔癌病人生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效提升舌癌舌重建術(shù)后病人的康復(fù)效果，改善吞咽功能，促進(jìn)口腔及全身狀態(tài)的恢復(fù)，并提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 舌肌訓(xùn)練；吞咽訓(xùn)練；吞咽功能；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.034

舌癌舌重建術(shù)后，由于病人舌體缺損，需用各種組織瓣對(duì)于缺損的舌體進(jìn)行修復(fù)，導(dǎo)致舌體腫脹、活動(dòng)障礙，使病人術(shù)后語(yǔ)言表達(dá)及吞咽功能均受損，不僅無(wú)法進(jìn)行正常交流，且長(zhǎng)期的攝食-吞咽功能障礙，容易導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足，機(jī)體免疫力下降，最終不利于術(shù)后康復(fù)［1］。如何正確指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、盡快幫助病人恢復(fù)吞咽功能，是臨床亟待解決的問(wèn)題。研究表明，采用舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練的方法，可以加速吞咽障礙病人恢復(fù)吞咽功能［2］。本研究旨在結(jié)合科室臨床實(shí)際的情況下，采用舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練的方法，指導(dǎo)舌癌根治術(shù)后的病人，觀察其康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年6月口腔頜面外科收治的100例舌癌病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）口腔癌TNM分類分期均為T2，病灶均位于舌側(cè)緣；2）均為同組醫(yī)生，采用同一術(shù)式；3）術(shù)后僅一側(cè)舌肌受損，其余參與吞咽活動(dòng)的肌群均未受損；4）病人術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)出血、感染等情況；5）所有病人均已拔除氣管套管。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)中肌群受損范圍過(guò)大；2）不同意、不配合者；3）語(yǔ)言溝通、聽力障礙者。對(duì)照組中，男24例，女26例；年齡42～72（55.88±6.66）歲。觀察組中，男28例，女22例；年齡46～78（56.40±6.42）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：南醫(yī)口院倫-PJ2019-119-001）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理。根據(jù)科室健康宣教手冊(cè)，進(jìn)行術(shù)后的健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理以及病情監(jiān)測(cè)等［3］。指定1名護(hù)士根據(jù)病人病情對(duì)其進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練指導(dǎo)，使用小型湯匙喂食流質(zhì)食物如藕粉糊、米湯等，從1 mL起，逐步增加至一口量飲食，以食物不外溢、病人不嗆咳、無(wú)不適主訴為宜，進(jìn)食時(shí)病人可根據(jù)習(xí)慣自行選擇坐位或30°仰臥位、頭部略前傾，每天2次［4］。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，疊加舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，方法如下。

1.2.2.1 舌肌訓(xùn)練

1）口腔感覺(jué)刺激：將舌肌康復(fù)訓(xùn)練器吸嘴依次放置于唇間、上顎、舌面、兩側(cè)頰黏膜，擠壓康復(fù)器吸球，使吸嘴分別吸住以上部位做摩擦運(yùn)動(dòng)；2）舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：使用舌肌康復(fù)器吸嘴輕輕吸住舌頭，做上下、左右、收縮運(yùn)動(dòng)，同時(shí)將吸嘴置于舌與上顎間，以舌頭擠壓吸嘴做抗阻訓(xùn)練，重復(fù)10～20次；3）面肌群訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)：將吸嘴放于唇間，指導(dǎo)病人保持嘴角上翹，用唇部力量擠壓吸嘴，維持5 s；囑病人含住吸嘴，收緊雙頰做吸吮吸嘴運(yùn)動(dòng)，吸吮后反復(fù)交替咬嚼吸嘴，重復(fù)動(dòng)作10～20次；4）回旋訓(xùn)練：囑病人行上下、左右、斜上、斜下多方向伸舌練習(xí)運(yùn)動(dòng)，以提高再造舌體的靈活性，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10 min，1 d 2次。如訓(xùn)練過(guò)程中舌體無(wú)法充分伸出，可用舌肌康復(fù)器輕輕牽拉舌尖，囑病人用力縮舌，配合多方向舌體運(yùn)動(dòng)；5）抗阻訓(xùn)練：隨著康復(fù)訓(xùn)練的開展，當(dāng)病人舌肌肌力逐步恢復(fù)正常時(shí)，可進(jìn)一步行舌肌抗阻訓(xùn)練，壓舌板輕壓舌尖，并將舌體向外、左、右分別伸出，做抗阻練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作保持5 s。

1.2.2.2 吞咽功能訓(xùn)練

1）唇部運(yùn)動(dòng)：按摩放松唇部周圍肌肉，牽拉上下唇，囑病人雙唇向中間靠攏并稍微向前突出發(fā)“嗚”聲、雙唇緊閉并向后拉伸發(fā)“嗯”聲。將壓舌板放入口中，然后用雙唇壓緊壓舌板，并嘗試對(duì)抗壓舌板被拉出的力量，重復(fù)5次；2）面部運(yùn)動(dòng)：按摩雙頰和口周肌肉幫助放松緊張的肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，盡量保持腮部鼓起的狀態(tài)，并保持5 s，然后呼出空氣；3）攝食訓(xùn)練：取仰臥前傾體位軀干上抬45°，將一口量食物置于口腔健側(cè)，可選擇蛋羹、米糊等較黏稠且易于咀嚼的食物種類，用殘余再造舌體緩慢攪動(dòng)食物進(jìn)食，每次進(jìn)食時(shí)間45 min，進(jìn)食過(guò)程中結(jié)合病人咀嚼吞咽情況，對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)，囑病人向后仰頭，配合呼吸做好每次咀嚼、吞咽動(dòng)作，將食物緩慢吞下，若吞咽遇到困難者，可輔助其下拉下頜，幫助吞咽食物。兩組訓(xùn)練時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽障礙

采用洼田飲水試驗(yàn)［5］、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）［6］分別評(píng)價(jià)兩組病人的攝食情況、吞咽功能。洼田飲水試驗(yàn)是一種常用的評(píng)估病人吞咽功能的臨床測(cè)試方法。通過(guò)觀察病人飲用不同量溫開水的過(guò)程，能初步判斷病人的吞咽能力及其可能存在的問(wèn)題。同時(shí)，在整個(gè)測(cè)試過(guò)程中監(jiān)測(cè)病人的經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）是非常必要的，以確保病人的生理狀態(tài)穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的異常情況。在洼田飲水試驗(yàn)中，分別讓病人飲用1、3、5 mL溫開水，若無(wú)吞咽問(wèn)題，再盡量一次性咽下30 mL溫開水，觀察飲水時(shí)間、飲水次數(shù)以及嗆咳等情況，根據(jù)觀察結(jié)果將病人的吞咽功能評(píng)定為5個(gè)不同的等級(jí)。其中，Ⅰ級(jí)表示病人吞咽功能正常，能夠在5 s內(nèi)一次完成飲用；Ⅱ級(jí)表示病人吞咽功能稍有下降，雖然能完成飲用但時(shí)間稍長(zhǎng)超過(guò)5 s或需分2次進(jìn)行，無(wú)其他不適癥狀；Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)則分別表示病人吞咽功能存在不同程度的問(wèn)題，可能出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳等癥狀，甚至無(wú)法完成飲用。Ⅰ級(jí)為正常；Ⅱ級(jí)為可疑；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為異常?？偖惓Ｂ?（可疑例數(shù)+異常例數(shù)）/總例數(shù)×100%，根據(jù)評(píng)定結(jié)果，可以進(jìn)一步判斷病人的吞咽功能是否正常、可疑或異常，并計(jì)算總異常率。SSA是一種更為詳細(xì)的吞咽功能評(píng)估方法，包括吞咽不同量的水以及評(píng)估吞咽過(guò)程中的各種情況。其分值與吞咽功能呈負(fù)相關(guān)，即分值越高表示吞咽功能越差。

1.3.2 鄭州大學(xué)口腔癌病人生活質(zhì)量量表（Zhengzhou University Oral Cancer-QOL，ZZU-QOL）［7］

采用ZZU-QOL對(duì)兩組的生活質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。涉及生理健康（physical function）、心理狀況（psychological function）、社會(huì)功能（social function）和口腔功能（oral function）4個(gè)領(lǐng)域，共44個(gè)條目，條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表總分為44～220分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽障礙功能比較（見表1）

2.2 兩組ZZU-QOL評(píng)分比較（見表2）

3 討論

舌癌根治術(shù)后由于部分舌體缺失，損傷舌體的運(yùn)動(dòng)及吞咽功能，使病人無(wú)法正常進(jìn)食，長(zhǎng)久不愈的吞咽功能障礙還會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏、脫水及免疫力降低等，增加病人的住院時(shí)間［8］。由于半舌切除術(shù)損傷舌內(nèi)及部分舌外肌群，導(dǎo)致吞咽肌群、轉(zhuǎn)移組織及舌體殘余組織協(xié)調(diào)性降低，食物成團(tuán)性變差。當(dāng)手術(shù)范圍涉及舌根、口底肌群，使得舌根與咽壁接觸，導(dǎo)致食物難以下咽；與此同時(shí)氣道的保護(hù)能力下降，導(dǎo)致病人吞咽時(shí)容易出現(xiàn)嗆咳等問(wèn)題。對(duì)照組術(shù)后吞咽功能有一定程度的下降，出現(xiàn)流口水、食物溢出等情況較多，對(duì)病人的生活質(zhì)量造成極大影響。當(dāng)無(wú)法滿足飲食及營(yíng)養(yǎng)時(shí)，機(jī)體康復(fù)的速度也隨之減慢，住院時(shí)間將會(huì)延長(zhǎng)，且較高的嗆咳、誤吸等發(fā)生率，嚴(yán)重威脅病人的生命安全。因此，及時(shí)有效地對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)意義重大，對(duì)舌癌舌重建病人的訓(xùn)練應(yīng)重建舌體及口腔內(nèi)肌肉運(yùn)動(dòng)的隨意性，提高舌肌及口周肌肉肌力，改善吞咽功能，提高病人的生活質(zhì)量［9-10］。

目前，臨床上大多數(shù)針對(duì)口腔癌術(shù)后吞咽困難的治療方法都較為籠統(tǒng)，主要包括攝食-吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練、針刺療法、電刺激療法、高壓氧治療及心理治療等。其中吞咽功能訓(xùn)練較為普遍，通過(guò)刺激神經(jīng)中樞建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)以重新發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)，激活相關(guān)肌群促進(jìn)吞咽，防止咽下肌群出現(xiàn)失用性萎縮，重建吞咽反射弧，促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，以完成吞咽。但由于較長(zhǎng)的治療周期及不理想的治療效果，使得病人滿意度較低［11-12］。李洪麗等［13］研究顯示，對(duì)病人的吞咽訓(xùn)練進(jìn)行早期干預(yù)有利于改善吞咽功能，舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練則進(jìn)一步提高病人進(jìn)食質(zhì)量，并在一定程度上減少食物誤吸引起的并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可提升病人的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)于舌癌舌重建術(shù)后吞咽障礙病人的療效值得肯定，可以緩解病人吞咽障礙的癥狀，增強(qiáng)吞咽反射能力，從而達(dá)到緩解吞咽障礙的目的［14］，逐漸恢復(fù)正常的飲食，提高病人生活質(zhì)量，操作簡(jiǎn)單、易于理解。

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（收稿日期：2023-08-23；修回日期：2024-06-25）

（本文編輯賈小越）

作者簡(jiǎn)介 丁倩，主管護(hù)師，本科

*通訊作者 史亞偉，E-mail：249166884@qq.com

引用信息 丁倩，於偉，徐靜，等.舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練在舌癌舌重建病人術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（14）：2655-2657.