【摘要】目的 探討床頭抬高30°斜臥位能否替代仰臥位作為超聲測(cè)量下腔靜脈直徑（IVCD）評(píng)估血容量的體位。方法 選擇金堂縣第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2021年1月—2023年1月的60例重癥患者，在仰臥和床頭抬高30°斜臥兩種體位下用超聲測(cè)量IVCD最大值、最小值和變異度，t檢驗(yàn)比較兩種體位IVCD差異，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（r）進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。結(jié)果 仰臥位IVCD平均最小值[（1.43±0.47）cm]、平均最大值[（1.76±0.46）cm]和平均變異度[（26.46±18.40）%]與床頭抬高30°斜臥位IVCD平均最小值[（1.46±0.43）cm]、平均最大值[（1.78±0.43）cm]和平均變異度[（24.38±16.60）%]比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)表明兩種體位IVCD的最小值（r=0.932）和最大值（r=0.915）具有很好的一致性，變異度（r=0.728）具有一致性。進(jìn)一步的亞組分析也得出了類似結(jié)果。結(jié)論 床頭抬高30°斜臥位可替代仰臥位作為測(cè)量IVCD的體位用于評(píng)估重癥患者的血容量，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】下腔靜脈；床旁檢測(cè)；超聲檢查

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.07.018

Correlation Analysis of Inferior Vena Cava Diameter and Its Variability in Different Body Positions

ZHANG Anke1，QIAO Weilong1，WANG Ping2，SHEN Kaifeng1，TANG Jianhui1

（1.The Second People’s Hospital of Jintang County/The Third People’s Hospital of Chengdu，Huaizhou Hospital，Chengdu 610400，Sichuan，China;2.The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，Sichuan，China）

【Abstract】Objective To explore whether a 30° bed head elevation position can replace a supine position as a position for ultrasound measurement of inferior vena cava diameter（IVCD） to reflect blood volume.Methods A total of 60 severe patients from the Department of Intensive Care Unit of The Second People’s Hospital of Jintang County from January 2021 to January 2023 were selected.The maximum，minimum and variability of IVCD were measured by ultrasound in both supine and bed head elevated 30° position.Student’s t-test was used to compare the difference in IVCD between the two positions，and intra-class correlation coefficient（r） were used for consistency evaluation.Results There was no statistical significance in comparing the mean minimum [（1.43±0.47） cm]，mean maximum [（1.76±0.46） cm]，and mean variability [（26.46±18.40）%] of IVCD in the supine position with the mean minimum [（1.46±0.43） cm]，mean maximum [（1.78±0.43） cm]，and mean variability [（24.38±16.60）%] of IVCD in the 30° bed head elevation position（Pgt;0.05）.The intra-class correlation coefficient showed excellent consistency in the minimum（r=0.932） and maximum（r=0.915） of IVCD for the two positions，and consistency in the variability（r=0.728）.Further subgroup analysis yielded similar results.Conclusion The 30° bed head elevation position may be used as an alternative to the supine position for IVCD measurement during assessment of blood volume in severe patients，and has certain clinical application value.

【Keywords】Inferior vena cava;Bedside testing;Ultrasound examination

床旁超聲是重癥患者血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和指導(dǎo)治療方向調(diào)整的重要手段，具有可視、無創(chuàng)、快捷、無輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)在重癥患者病情評(píng)估中越來越受到重視，已被廣泛推廣到各區(qū)縣醫(yī)院［1］。重癥患者大多需要液體復(fù)蘇，進(jìn)而穩(wěn)定循環(huán)和改善器官灌注，準(zhǔn)確的全身血容量評(píng)估貫穿整個(gè)治療過程。目前，多種技術(shù)和指標(biāo)被用于評(píng)估重癥患者的血容量狀態(tài)。其中，床旁超聲檢測(cè)下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCD）和吸氣相與呼氣相之間變異度（包括下腔靜脈塌陷指數(shù)和膨脹指數(shù)，統(tǒng)稱變異度）已被用于評(píng)估患者的血容量［2-3］。超聲檢測(cè)IVCD往往在仰臥位進(jìn)行測(cè)量，重癥患者大多因預(yù)防吸入性肺炎、胃內(nèi)容物反流和顱內(nèi)壓升高等諸多并發(fā)癥而需將床頭抬高30°～45°［4-6］。因此，本研究旨在比較重癥患者床頭抬高30°斜臥位（后稱30°斜臥位）與0°仰臥位（后稱仰臥位）的IVCD和變異度的變化，探討30°斜臥位是否可替代仰臥位作為重癥患者的血容量評(píng)估的體位，進(jìn)而為醫(yī)師評(píng)估重癥患者血容量的體位選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集2021年1月—2023年1月在金堂縣第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的18～60歲重癥患者。心臟超聲和心電圖確認(rèn)心臟無器質(zhì)性和功能性病變，下腔靜脈無畸形。排除有高血壓、心臟疾病和動(dòng)靜脈畸形的患者［7］。共納入60例患者，其中男性42例，女性18例；年齡（48.67±9.52）歲；機(jī)械通氣患者40例，自主通氣患者20例；創(chuàng)傷機(jī)制分類及更多詳細(xì)資料見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021-KY-002）。

1.2 測(cè)量方法及指標(biāo)

根據(jù)重癥超聲診療規(guī)范中的重癥超聲急會(huì)診流程，選取右側(cè)經(jīng)腹冠狀長(zhǎng)軸切面，測(cè)量仰臥位及30°斜臥位的IVCD及變異度。確認(rèn)患者心電圖（萊寶特?cái)?shù)字式多通道心電圖機(jī)E65）正常后，用高精度水平儀（捷立55455）分別測(cè)量仰臥位和30°斜臥位，床旁彩色多普勒超聲3SC相控陣探頭（GE LOGIQ V2）分別完成仰臥位與30°斜臥位的IVCD指標(biāo)測(cè)量。兩種體位狀態(tài)均于劍突下縱切面觀察下腔靜脈［8］。在肝靜脈與下腔靜脈交界的遠(yuǎn)端直接測(cè)量或在距下腔靜脈與右心房竇口交界處1～2 cm處測(cè)量。采用超聲M模式測(cè)量IVCD，連續(xù)記錄3次吸氣末和呼氣末的IVCD，計(jì)算平均值和變異度。自主呼吸患者IVCD變異度=（呼氣末IVCD－吸氣末IVCD）／呼氣末IVCD，機(jī)械通氣患者IVCD變異度=（吸氣末IVCD－呼氣末IVCD）／吸氣末IVCD。數(shù)據(jù)測(cè)量要求：被測(cè)量者在測(cè)量時(shí)要正常平穩(wěn)呼吸，無呼吸窘迫、用力呼吸，無腹腔高壓等情況，同時(shí)圖像質(zhì)量佳，下腔靜脈內(nèi)膜清晰銳利、兩內(nèi)膜切面超聲圖像平行（圖1）。仰臥位測(cè)量完畢后，30°斜臥位10 min后再進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。由于機(jī)械通氣與自主通氣患者的IVCD在呼吸和吸氣狀態(tài)呈相反數(shù)值，但測(cè)量值無顯著變化，均可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性［9］，故該研究統(tǒng)一用IVCD最小值和最大值分別替代呼氣末和吸氣末IVCD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0和GraphPad Prism 8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和繪圖，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，計(jì)量資料采用百分比表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料通過t檢驗(yàn)比較兩組數(shù)據(jù)差異，Plt;0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組數(shù)據(jù)一致性評(píng)價(jià)通過計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（r）評(píng)估。r＞0.9時(shí)有很好的一致性，0.8lt;r≤0.9時(shí)有良好的一致性，0.7＜r≤0.8時(shí)具有一致性，r≤0.7時(shí)不具備一致性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入60例患者，平均年齡48.67歲，70%為男性，30%為女性；66.67%為機(jī)械通氣患者，33.33%為自主通氣患者；病種以顱腦損傷和創(chuàng)傷性休克為主，其中顱腦損傷或腦卒中患者16例（26.67%），失血、創(chuàng)傷性休克14例（23.3%）（表1）。仰臥位IVCD平均最小值為（1.43±0.47）cm，平均最大值為（1.76±0.46）cm，平均變異度為（26.46±18.40）%；30°斜臥位IVCD平均最小值為（1.46±0.43）cm，平均最大值為（1.78±0.43）cm，平均變異度為（24.38±16.60）%（表2）。

2.2 一致性評(píng)價(jià)

配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果提示，仰臥位和30°斜臥位的IVCD平均最小值（P=0.055，t=-1.958）、平均最大值（P=0.123，t=-1.563）和平均變異度（P=0.102，t=1.659）比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2和圖2）。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性評(píng)價(jià)結(jié)果表明，兩種體位的IVCD最小值（r=0.932，P＜0.001）和最大值（r=0.915，P＜0.001）之間具有很好的一致性，IVCD變異度（r=0.728，P＜0.001）具有一致性（表3和圖3）。

2.3 亞組分析

進(jìn)一步分別對(duì)不同性別及通氣模式患者進(jìn)行亞組分析。不同性別亞組分析發(fā)現(xiàn)，在所有男性患者中，與仰臥位IVCD平均最小值[（1.37±0.44）cm]、平均最大值[（1.69±0.43）cm]和平均變異度[（27.48±19.88）%]相比，30°斜臥位的IVCD平均最小值[（1.40±0.39）cm]、平均最大值[（1.72±0.41）cm]和平均變異度[（24.94±17.31）%]無明顯變化（P＞0.05）；女性患者兩種體位的IVCD和變異度也無顯著變化。組內(nèi)相關(guān)性分析提示具有很好的一致性（表4和表5）。

進(jìn)一步分析不同通氣模式患者的亞組發(fā)現(xiàn)，在40例機(jī)械通氣患者中，與仰臥位IVCD平均最小值[（1.46±0.42）cm]、平均最大值[（1.79±0.39）cm]和平均變異度[（26.54±17.54）%]相比，30°斜臥位的IVCD平均最小值[（1.50±0.39）cm]、平均最大值[（1.83±0.36）cm]和平均變異度[（25.19±16.34）%]無明顯變化（P＞0.05）（表6）。在20例自主通氣患者中，與仰臥位IVCD平均最小值[（1.38±0.57）cm]、平均最大值[（1.68±0.56）cm]和平均變異度[（26.31±20.48）%]相比，30°斜臥位的IVCD平均最小值[（1.40±0.50）cm]、平均最大值[（1.99±0.55）cm]和平均變異度[（22.80±17.43）%]無明顯變化（P＞0.05）（表7）。組內(nèi)相關(guān)性分析提示兩種體位測(cè)量值具有很好的一致性（表6和表7）。

上述結(jié)果表明，在重癥患者中，與仰臥位相比，30°斜臥位的IVCD不會(huì)發(fā)生顯著變化，男性、女性及是否使用機(jī)械通氣均不會(huì)對(duì)IVCD測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生明顯變化，30°斜臥位可替代仰臥位作為重癥患者血容量評(píng)估的體位。

3 討論

《重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范》指出，重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用超聲技術(shù)，針對(duì)重癥患者，以問題導(dǎo)向、多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評(píng)估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動(dòng)力學(xué)治療方向及調(diào)整精細(xì)治療的重要手段。重癥醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容之一就是血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，通過測(cè)量IVCD及其變異度來評(píng)估前負(fù)荷是血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的首要步驟。重癥超聲相較于傳統(tǒng)的漂浮導(dǎo)管或深靜脈導(dǎo)管測(cè)量中心靜脈壓，具有無創(chuàng)、可視、快捷、無污染等優(yōu)點(diǎn)，非常適合需反復(fù)評(píng)估的重癥患者。

傳統(tǒng)上超聲測(cè)量IVCD往往采用仰臥位，但重癥患者往往合并不同程度意識(shí)障礙和呼吸咳嗽反射受損，不是所有重癥患者都能耐受仰臥位，需將床頭抬高進(jìn)而預(yù)防吸入性肺炎，增加肺通氣容積進(jìn)而改善肺通氣功能，可縮短ICU治療時(shí)間，降低住院患者死亡率［10］。采用30°斜臥位對(duì)重癥患者進(jìn)行床旁超聲血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，可有效降低仰臥位帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過比較仰臥位和30°斜臥位的IVCD，發(fā)現(xiàn)IVCD的平均最小值、平均最大值和平均變異度均無明顯差異，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析表明兩種體位測(cè)得的數(shù)據(jù)具有良好的一致性。因此，30°斜臥位可替代仰臥位作為測(cè)量IVCD的體位，用于評(píng)估重癥患者的血容量。美國(guó)一項(xiàng)研究［11］納入45例長(zhǎng)期透析患者進(jìn)行IVCD分析發(fā)現(xiàn)，仰臥位和半臥位測(cè)量的IVCD指標(biāo)之間具有良好的一致性，對(duì)于不能仰臥的患者可采用45°半臥位評(píng)估下腔靜脈指標(biāo)進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估。Rockwell等［12］通過比較正常人群仰臥位、45°半臥位與5° Trendelenburg體位的IVCD指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均無差異。Bondarsky等［13］研究發(fā)現(xiàn)，將患者體位從0°（仰臥位）抬高到30°的IVCD和塌陷指數(shù)［塌陷指數(shù)=（IVCD最大值－IVCD最小值）/IVCD最大值］無明顯變化，進(jìn)一步將床頭從30°抬高到45°時(shí)發(fā)現(xiàn)IVCD顯著增加。筆者的研究比較了重癥患者的仰臥位和30°斜臥位的IVCD變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與仰臥位相比，30°斜臥位測(cè)量IVCD無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)變化，這與上述研究基本一致。進(jìn)一步的性別和通氣模式亞組分析結(jié)果顯示，所有亞組的最大值與最小值組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均有很好的一致性，變異度也具有良好的一致性，亞組統(tǒng)計(jì)結(jié)果與所有樣本結(jié)果基本一致。

30°斜臥位時(shí)，患者身體與水平面形成一定角度，在重力作用下，頭頸部靜脈回流增加而下肢靜脈回流減少，這種相互抵消可能是導(dǎo)致本研究結(jié)果的因素。下腔靜脈是順應(yīng)性較好的容量血管，其直徑隨呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生變化，吸氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓降低，下腔靜脈回流至右心房的血量增多，IVCD變小，吸氣末達(dá)到最??；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓增高，下腔靜脈回流至右心房的血量減少，IVCD變大，呼氣末達(dá)到最大。而正壓通氣的患者，下腔靜脈的變化則與上述相反，吸氣時(shí)IVCD增大［14］。本研究未將IVCD與中心靜脈壓進(jìn)行相關(guān)性研究，但有研究表明，仰臥位與30°斜臥位對(duì)中心靜脈壓無顯著影響。因此，中心靜脈壓與IVCD存在相關(guān)性，對(duì)臨床血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估具有重要意義。

本研究也存在一定局限性。首先，本研究基于單中心研究，納入的樣本量較少，單一病種樣本量不足，未覆蓋所有重癥患者。其次，由于超聲評(píng)估對(duì)重癥醫(yī)師測(cè)量的技術(shù)要求較高，同一操作者在不同時(shí)段測(cè)量可能存在誤差；同時(shí)，本研究采用超聲M模式進(jìn)行IVCD測(cè)量時(shí)，部分患者由于呼吸動(dòng)度造成探頭“滾軸效應(yīng)”，也導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果存在一定誤差，尤其是對(duì)于機(jī)械通氣患者，該現(xiàn)象較為明顯。因此，本研究選擇在患者呼吸狀態(tài)相對(duì)平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行測(cè)量，通過測(cè)量3個(gè)呼吸周期并計(jì)算其平均值，從而盡可能最大程度地降低測(cè)量誤差，增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。最后，本研究納入的是心臟無明顯功能和器質(zhì)性病變的成年重癥患者，相對(duì)于合并心功能不全或心臟外科術(shù)后患者，是否可推廣應(yīng)用到這類患者尚不明確。因此，在臨床工作中，伴有心功能不全和/或心臟外科術(shù)后患者，是否具有同樣的可替代性，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，本研究表明，對(duì)于心臟無明顯功能和器質(zhì)性病變的成年重癥患者，仰臥位和30°斜臥位的IVCD平均最小值、平均最大值及其平均變異度無顯著差異，且均具有良好的一致性。30°斜臥位可能替代仰臥位作為測(cè)量IVCD的體位，用于評(píng)估重癥患者的血容量，對(duì)醫(yī)師運(yùn)用超聲評(píng)估重癥患者血容量有重要指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

［1］Lang RM，Badano LP，Mor-Avi V，et al.Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults：an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging［J］.J Am Soc Echocardiogr，2015，28（1）：1-39.e14.

［2］Pourmand A，Pyle M，Yamane D，et al.The utility of point-of-care ultrasound in the assessment of volume status in acute and critically ill patients［J］.World J Emerg Med，2019，10（4）：232-238.

［3］Massalha M，F(xiàn)aranish R，Romano S，et al.Decreased inferior vena cava diameter as an early marker in postpartum hemorrhage［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2022，59（2）：234-240.

［4］Hung Tsan S，Viknaswaran N，Lau J，et al.Effectiveness of preoxygenation during endotracheal intubation in a head-elevated position：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Anaesthesiol Intensive Ther，2022，54（5）：413-424.

［5］Brederlau J，Greim C，Schwemmer U，et al.Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein in critically ill patients positioned in 30 degrees dorsal elevation［J］.Eur J Anaesthesiol，2004，21（9）：684-687.

［6］于翠香，王西艷.《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》解讀［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2021，56（9）：951-953.

［7］Darwish OS，Mahayni A，Kataria S，et al.Diagnosis of acute heart failure using inferior vena cava ultrasound：systematic review and meta-analysis［J］.J Ultrasound Med，2020，39（7）：1367-1378.

［8］張青，劉大為，王小亭，等.超聲觀測(cè)不同部位下腔靜脈內(nèi)徑及其變異度的研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2014，53（11）：880-883.

［9］Kaptein MJ，Kaptein EM.Inferior vena cava collapsibility index：clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume［J］.Adv Chronic Kidney Dis，2021，28（3）：218-226.

［10］Corrado RE，Lee D，Lucero DE，et al.Burden of adult community-acquired，health-care-associated，hospital-acquired，and ventilator-associated pneumonia：New York City，2010 to 2014［J］.Chest，2017，152（5）：930-942.

［11］Panebianco NL，Shofer F，Cheng A，et al.The effect of supine versus upright patient positioning on inferior vena cava metrics［J］.Am J Emerg Med，2014，32（11）：1326-1329.

［12］Rockwell M，Puthottile J，Russell C，et al.Patient positioning and inferior vena caval indices［J］.Acad Emerg Med，2009，16（4 suppl）： S31.

［13］Bondarsky E，Rothman A，Ramesh N，et al.Influence of head-of-bed elevation on the measurement of inferior vena cava diameter and collapsibility［J］.J Clin Ultrasound，2020，48（5）：249-253.

［14］Soni NG，Arntfield R，Kory P.床旁即時(shí)超聲［M］.尚游，袁世熒，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：167-171.

收稿日期：2023-10-19