【摘要】二尖瓣環(huán)鈣化是臨床上老年人比較多見的心臟退行性疾病，其發(fā)生原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，治療策略也未形成共識。當(dāng)二尖瓣環(huán)鈣化導(dǎo)致二尖瓣功能不全時，常需手術(shù)干預(yù)，但手術(shù)死亡率高，嚴(yán)重并發(fā)癥多。干預(yù)方法主要包括外科手術(shù)、介入治療和雜交手術(shù)治療等?，F(xiàn)對這些方法進(jìn)行歸類總結(jié)，并對其主要適應(yīng)證、關(guān)鍵步驟、治療效果及新技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】二尖瓣環(huán)鈣化；外科治療；介入治療；雜交手術(shù)

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.07.015

Clinical Research and Surgical Treatment of Mitral Annular Calcification

DING Changbai1，WANG Jian2，YOU Xin1

（1.Department of Cardiovascular Surgery，The People’s Hospital of Pizhou，Xuzhou 221300，Jiangsu，China;2.Department of Thoracic Surgery，The People’s Hospital of Pizhou，Xuzhou 221300，Jiangsu，China）

【Abstract】Mitral annular calcification is a clinically common degenerative heart disease in elderly persons，and its cause and pathogenesis are still not completely clear，and there is also no consensus on the therapeutic strategy.When mitral annular calcification causes mitral valve dysfunction，surgical intervention is often required，but surgical mortality rate and serious complications are high.The intervention methods include surgical treatment，interventional therapy，and hybrid surgery.This paper classifies and summarizes these methods，and reviews the main indications，key steps，treatment effects，and the progress of new technologies.

【Keywords】Mitral annular calcification;Surgical treatment;Interventional therapy;Hybrid surgery

二尖瓣環(huán)鈣化（mitral annular calcification，MAC）是老年人較多見的心臟退行性疾?。?］。在一個多世紀(jì)前MAC就在尸檢中被發(fā)現(xiàn)；1946年Rytand等注意到了“二尖瓣纖維環(huán)鈣化”的臨床意義；1962年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表社論指出，MAC“是一種臨床重要疾病”；20世紀(jì)90年代，瓣膜外科大師Carpentier對MAC的病理解剖和外科術(shù)式進(jìn)行分類、總結(jié)，促進(jìn)了MAC外科治療的快速發(fā)展［1］。近年國外對MAC的研究頗多，現(xiàn)通過綜述文獻(xiàn)探討MAC的臨床特點(diǎn)，著重介紹外科治療方法。

1 定義、病因和病理學(xué)

MAC的定義是鈣在二尖瓣環(huán)積累，鈣化多發(fā)生在二尖瓣環(huán)后部，隨著程度加重可延伸到二尖瓣環(huán)前部或后瓣葉，甚至累及全環(huán)、腱索、乳頭肌和房室壁。MAC病因尚不明確，很可能是多因素致病。MAC的病理生理學(xué)機(jī)制也不完全清楚，最初認(rèn)為是局部、慢性、年齡相關(guān)的組織變性導(dǎo)致鈣和磷酸鹽的被動沉積，現(xiàn)在則認(rèn)為是與損傷、脂質(zhì)代謝、血流動力學(xué)應(yīng)激、慢性腎臟病、骨和礦物質(zhì)代謝以及炎癥有關(guān)的主動分子調(diào)節(jié)過程［2］。

MAC大多不影響二尖瓣功能，但嚴(yán)重的MAC可能導(dǎo)致二尖瓣功能不全（mitral valve dysfunction，MVD）。有手術(shù)病例資料［2］顯示，MAC相關(guān)的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）和MR/MS混合性病變?nèi)哒急确謩e約為26%、33%和31%。Nishimura等［3］認(rèn)為，MAC累及二尖瓣環(huán)周長的一半以上或已侵入左心室流出道時，可認(rèn)為是嚴(yán)重的MAC。

2 流行病學(xué)和自然病史

臨床上MAC的患病率為5%～42%，具體取決于所使用的影像學(xué)檢查方法、所研究人群年齡和性別以及相關(guān)危險(xiǎn)因素的程度［4］。MAC的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、糖尿病、肥胖、吸煙、高血壓、胸部放射治療、血脂異常和腎功能不全，特別與高齡和腎功能不全相關(guān)［5］。女性MAC發(fā)生率高于男性、發(fā)病年齡高于男性，但生存率好于男性［6］。MAC患者的預(yù)后涉及臨床兩個方面：（1）MAC本身與心血管不良事件和全因死亡率密切關(guān)聯(lián)［4］；（2）MAC所致MVD自然結(jié)局很差。有資料［2］顯示，二尖瓣跨瓣壓差＞10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa）的MAC-MS患者1年生存率＜70%，5年生存率為25%。

3 診斷、分型和評估

MAC的診斷并不困難，多種影像學(xué)檢查都能發(fā)現(xiàn)房室溝處異常影像。重要的是，在明確診斷后，需作兩個關(guān)鍵性的評估：（1）MAC的解剖范圍、大小和形態(tài)；（2）MAC對二尖瓣瓣膜功能的影響。

超聲心動圖是確定MAC-MVD類型、程度和評估血流動力學(xué)的首選方法。經(jīng)食管超聲心動圖、三維超聲成像可克服經(jīng)胸超聲心動圖在MAC可視化、MR程度判斷、二尖瓣面積測量等方面的一些局限性［2］。非增強(qiáng)心臟CT在MAC形態(tài)評估方面優(yōu)于超聲心動圖，最典型的方法是使用多平面重建來創(chuàng)建二尖瓣環(huán)的短軸視圖，結(jié)合三維后處理分析，是目前評估MAC的位置、分布、范圍和定量的最佳成像技術(shù)，是干預(yù)計(jì)劃和術(shù)前評估的核心［7］。心臟磁共振成像不太適合鈣化結(jié)構(gòu)的顯示與判斷，必要時可作為MAC-MR嚴(yán)重程度的輔助評估。發(fā)展多模態(tài)成像技術(shù)和平臺，整合上述不同的成像技術(shù)，可能會提高診斷和評估水平［8］。

目前尚無被普遍接受的MAC嚴(yán)重程度的定義或分類系統(tǒng)。有作者根據(jù)超聲測量MAC病變長度占瓣環(huán)全長的比例，粗略地將MAC病變分為輕度（＜1/3）、中度（1/3～1/2）和重度（＞1/2）［9］。Alexis等［10］根據(jù)CT掃描二尖瓣環(huán)短軸上的鈣化形態(tài)及角度，將MAC分為兩型：Type 1型（部分型）指瓣環(huán)鈣化角度lt;270°，Type 2型（馬蹄型）指瓣環(huán)鈣化角度≥270°。Type 2型根據(jù)無/有左心室流出道梗阻再分為低危（A）/高危（B）型。該分型對選擇干預(yù)方案有一定指導(dǎo)作用，如Type 1型適合開放手術(shù)；Type 2型由于MAC過多，不適合開放手術(shù)；Type 2A型有足夠的MAC來錨定經(jīng)導(dǎo)管瓣膜，且發(fā)生左心室流出道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此Type 2A型主要接受經(jīng)皮導(dǎo)管手術(shù)，而Type 2B型因有左心室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)而宜接受經(jīng)心房雜交手術(shù)。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

無臨床癥狀的MAC一般無需治療。MAC-MVD的藥物治療基石仍是利尿劑。存在明顯的流入、流出道梗阻者，則需控制心率以優(yōu)化舒張期充盈時間［2］。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 手術(shù)目的和思路

一般認(rèn)為，MAC只在有明顯的瓣膜功能障礙時才需手術(shù)治療。由于對MAC的臨床研究尚不充分，現(xiàn)并未對其手術(shù)指征和治療策略形成共識，如何判斷哪些患者能從哪些干預(yù)中獲益仍是個難題。如Reddy等［11］認(rèn)為，MAC-MS普遍存在較高的二尖瓣跨瓣壓差，但并不意味著都有嚴(yán)重的二尖瓣器質(zhì)性梗阻，壓差高主要是左心房順應(yīng)性差和左心室舒張功能障礙所致。這部分患者即使手術(shù)解決了房室水平的梗阻，可能手術(shù)后癥狀緩解并不明顯。因此，《2020 ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》［12］就指出，除非癥狀非常明顯，一般不建議MAC-MS患者行手術(shù)治療。

體外循環(huán)下開放性的二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)通常被認(rèn)為是有確定適應(yīng)證的MAC“金標(biāo)準(zhǔn)”治療［7］。然而開放手術(shù)帶來的致命性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如心臟破裂、冠狀動脈損傷、瓣周漏及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等，對外科醫(yī)生是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在遵循“最大化提高手術(shù)質(zhì)量，最小化并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”的原則下，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）發(fā)展成為不適合常規(guī)開放手術(shù)的嚴(yán)重MAC患者的替代治療方法［13］。

4.2.2 開放性手術(shù)

開放性手術(shù)在處理MAC時有兩種策略：二尖瓣環(huán)脫鈣或不脫鈣；每種策略之下又有二尖瓣成形術(shù)或二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）兩種方法。

4.2.2.1 脫鈣處理：脫鈣的主要優(yōu)點(diǎn)是可更好地重塑二尖瓣環(huán)，有利于成功地修復(fù)瓣膜，或利于植入大小合適的瓣膜。Carpentier等［1］報(bào)道了68例MAC-MVD患者手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)及隨訪結(jié)果，圍手術(shù)期死亡率為2.9%，7年實(shí)際生存率為93.0%。其技術(shù)特點(diǎn)有：（1）強(qiáng)調(diào)完全、整塊二尖瓣環(huán)脫鈣；（2）用獨(dú)特的縱向“sliding心房”技術(shù)和橫向“sliding瓣葉”技術(shù)修復(fù)并重建二尖瓣環(huán)；（3）極高的瓣膜修復(fù)率。Tomsic等［14］按Carpentier方法治療嚴(yán)重MAC患者75例，與同期非MAC組比較，早期死亡率（4%）兩組相當(dāng)；隨訪7年，未觀察到兩組間有總生存率或晚期再干預(yù)率的差異。作者認(rèn)為，二尖瓣退行性疾病合并MAC的最佳手術(shù)策略就是二尖瓣環(huán)完全脫鈣后二尖瓣成形術(shù)。

脫鈣的一些創(chuàng)新技術(shù)介紹：Naito等［15］應(yīng)用機(jī)器人輔助處理MAC取得良好結(jié)果，認(rèn)為機(jī)器人的可視化效果和良好的暴露有利于對MAC的精確解剖，采用電切法可完全切除MAC；Brescia等［16］在術(shù)中使用超聲乳化/抽吸技術(shù)輔助脫鈣，認(rèn)為可減少卒中和死亡率；Numaguchi等［17］在高危MAC患者M(jìn)VR后早期使用主動脈內(nèi)球囊反搏以降低心臟后負(fù)荷，認(rèn)為可減少心臟破裂的發(fā)生。

4.2.2.2 不脫鈣處理：不脫鈣的主要優(yōu)點(diǎn)是縮短手術(shù)時間及體外循環(huán)時間，減少心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，但瓣周漏、人工瓣膜-患者不匹配等并發(fā)癥可能增多。Salhiyyah等［18］回顧性總結(jié)61例嚴(yán)重MAC不脫鈣MVR患者，院內(nèi)死亡率為4.9%，有16%植入永久性起搏器，1年生存率為93.3%，5年生存率為78.8%。作者認(rèn)為手術(shù)中不脫鈣更為安全，MVR較二尖瓣成形術(shù)更為實(shí)用，其技術(shù)缺點(diǎn)在于對永久性起搏器需求高于預(yù)期。

不脫鈣的一些創(chuàng)新技術(shù)介紹：Rahmouni等［19］使用了獨(dú)特的“解剖外縫合”技術(shù)處理換瓣縫線，重度MAC-MVR圍手術(shù)期死亡率為3.0%；Morishita等［20］介紹的“領(lǐng)狀加固”與Ma等［21］介紹的“煙囪技術(shù)”原理相似：在人工二尖瓣縫合環(huán)之外套上并固定一個牛心包環(huán)或一段人造血管，制成的復(fù)合瓣膜一部分被固定在無明顯鈣化的二尖瓣環(huán)上，另一部分復(fù)合瓣膜上的牛心包環(huán)或人造血管被縫合固定于瓣環(huán)上方或心房壁上，避開了嚴(yán)重的鈣化組織，確保人工瓣膜功能并減少瓣周漏。

不脫鈣二尖瓣成形術(shù)比較困難。部分作者認(rèn)為，嚴(yán)重MAC即為“天然人工環(huán)”，在未來很少再擴(kuò)大，故利用MAC嘗試“無環(huán)成形”取得良好近期效果，認(rèn)為此技術(shù)是一個次優(yōu)技術(shù)和用于高危老年患者的另一種替代方法［22］。

4.2.2.3 部分脫鈣處理：由于完全脫鈣與完全不脫鈣都有諸多問題難以解決，現(xiàn)多數(shù)作者提倡“部分脫鈣，保守清創(chuàng)”［23-24］。

“UFO”procedure介紹：如果MAC極重已無法植入所需大小型號的人工瓣，或主動脈瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)同時嚴(yán)重鈣化，或MAC已影響主動脈瓣功能需做雙瓣替換，可考慮行“UFO”procedure［24］。其手術(shù)核心步驟包括替換二尖瓣和主動脈瓣，并用心包片重建瓣膜間纖維體，對MAC只做必要的部分切除。該術(shù)式修復(fù)難度大且具較高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。

4.2.3 經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)也有二尖瓣成形術(shù)和MVR兩種方法。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)根據(jù)技術(shù)原理可分為3類：（1）二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（transcatheter edge-to-edge mitral repair，TEER）；（2）二尖瓣環(huán)成形術(shù)；（3）人工腱索植入術(shù)。對于MAC，除TEER外其他技術(shù)很少可用。TMVR根據(jù)手術(shù)入路可分為3類：（1）經(jīng)皮經(jīng)房間隔；（2）經(jīng)心尖；（3）經(jīng)心房。由于經(jīng)心房入路需體外循環(huán)下直視進(jìn)行，常被歸類于“雜交手術(shù)”。

4.2.3.1 TEER：由于MAC的解剖結(jié)構(gòu)原因，曾被認(rèn)為不適合TEER。Cheng等［25］回顧分析了不同程度MAC對TEER結(jié)果的影響，在173例接受MitraClip裝置的TEER患者中，中/重度MAC組與無/輕度MAC組比較，手術(shù)死亡率、術(shù)后MR的下降程度無差異；隨訪1年后MR的嚴(yán)重程度、心臟功能、血流動力學(xué)、肺動脈壓下降程度、左心室內(nèi)徑等均無差異。其初步結(jié)論是，MAC程度與TEER手術(shù)成功率、全因死亡率或修復(fù)耐久性無關(guān)。最近發(fā)表的幾項(xiàng)回顧性研究［26-27］也有類似結(jié)果，均認(rèn)為TEER治療MAC-MR安全及可行。

4.2.3.2 TMVR：利用二尖瓣環(huán)的鈣化環(huán)作為錨定區(qū)植入支架型瓣膜（valve-in-MAC，ViMAC）是TMVR的基本設(shè)想，現(xiàn)絕大多數(shù)使用的是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換用的球擴(kuò)瓣。2018年Guerrero等［28］發(fā)布了全球多中心注冊回顧性臨床研究結(jié)果，嚴(yán)重MAC患者TMVR后30 d和1年的全因死亡率分別為25.0%和53.7%，但作者分析后認(rèn)為患者仍是獲益的。2021年Guerrero等［29］又公布了第一個ViMAC多中心前瞻性研究結(jié)果，31例嚴(yán)重MAC-MVD患者的平均年齡為74歲，美國胸外科協(xié)會評分為6.3%。研究結(jié)果顯示3種手術(shù)入路TMVR的總技術(shù)成功率為74.2%，30 d全因死亡率為16.7%，1年全因死亡率為34.5%。結(jié)論是經(jīng)房間隔TMVR治療的患者30 d死亡率低于美國胸外科協(xié)會評分的預(yù)測。

2022年Gssl等［30］發(fā)布了最新型TMVR專用的自膨瓣（Tendyne系統(tǒng)）ViMAC手術(shù)的早期結(jié)果，最初20例全部技術(shù)成功，無住院死亡，隨訪的30 d內(nèi)和第1年內(nèi)全因死亡率分別為5%和40%，1年內(nèi)MR無復(fù)發(fā)，亦無人工瓣膜功能障礙，作者對中早期結(jié)果非常滿意。

4.2.4 雜交手術(shù)

TMVR雖避免了開放手術(shù)的部分風(fēng)險(xiǎn)，但左心室流出道梗阻、瓣周漏、卒中這三大難題并未完全解決，提高療效還需采用“雜交”方法。Alexis等［13］系統(tǒng)分析、對比各種術(shù)式的近、遠(yuǎn)期效果后，認(rèn)為經(jīng)心房TMVR是高?；颊哂星巴镜拈_放手術(shù)替代方案。迄今為止最大的多中心注冊評估經(jīng)心房ViMAC的臨床結(jié)果來自美國和歐洲12個中心，技術(shù)成功率為94.4%，從病理類型分組看，MAC-MR對ViMAC的獲益可能少于MAC-MS［31］。

Smith等［32］總結(jié)了51例正中切口或微創(chuàng)切口經(jīng)心房ViMAC的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)中常規(guī)切除二尖瓣前瓣，并對有左心室流出道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)者行室間隔肌切除術(shù)，可有效減少左心室流出道梗阻發(fā)生。Lamelas等［33］報(bào)道了16例廣泛MAC患者在胸腔鏡下微創(chuàng)切口經(jīng)心房ViMAC的早期療效：30 d死亡率為12.5%，1年死亡率為36.2%。作者認(rèn)為雜交技術(shù)的兩個優(yōu)勢有利于減輕瓣周漏發(fā)生，可在人工瓣膜的縫環(huán)外加氈片，直視下能使球囊充分膨脹，使倒置的人工主動脈瓣更好地適配二尖瓣環(huán)。對于病情不適合行開放手術(shù)，又因MAC不完全，考慮錨定區(qū)不足不宜行TMVR的患者，Gerek等［34］對鈣化不完全的二尖瓣環(huán)軟組織用帶墊片線縫合加固，使鈣化灶與墊片一起形成閉合環(huán)，成為TMVR瓣膜的錨定點(diǎn)。作者認(rèn)為這是ViMAC雜交術(shù)式簡單且可重復(fù)的新技術(shù)。

4.2.5 旁路手術(shù)

在MAC極其嚴(yán)重的情況下，曠置二尖瓣，在左心房與左心室之間另作旁路，不失為一種新穎思路。Lopez-Rodriguez等［35］報(bào)道體外循環(huán)下心臟不停跳行左心耳-左心室的帶瓣管道植入，成功治療MAC-MS。目前此術(shù)式還無長期證據(jù)表明管道的可靠性和中遠(yuǎn)期術(shù)后結(jié)果［36］。

5 特殊MAC的處理

5.1 MAC合并感染性心內(nèi)膜炎

Pressman等［37］回顧性分析了改良Duke標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)的感染性心內(nèi)膜炎患者56例，超聲確認(rèn)有61%伴MAC，這其中有65%的贅生物位于MAC灶上，部分為MAC旁膿腫，故認(rèn)為MAC是感染性心內(nèi)膜炎的病灶來源。Kumar等［38］的系統(tǒng)回顧表明，MAC患者感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率比非MAC患者高3倍。幾乎所有的MAC合并感染性心內(nèi)膜炎的報(bào)道［38-39］都證實(shí)金黃色葡萄球菌是最常見的病原體。MAC合并感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后較差，Horibe等［39］報(bào)道感染性心內(nèi)膜炎合并MAC-MR患者接受手術(shù)的死亡率為29%。因此早期診斷和及時手術(shù)對MAC合并感染性心內(nèi)膜炎患者至關(guān)重要，手術(shù)中應(yīng)盡可能切除感染的瓣葉和MAC，防止感染復(fù)發(fā)。

5.2 干酪樣MAC

干酪樣MAC是一種罕見的MAC液化性變體，其內(nèi)容物是由鈣、脂肪酸和膽固醇等組成的膏狀混合物。易被誤認(rèn)為是心臟腫瘤或膿腫，無創(chuàng)多模態(tài)成像有助于明確診斷［40］。干酪樣MAC可自發(fā)縮小甚至消失，較少引起顯著瓣膜功能障礙。對其正確認(rèn)識可避免不必要的干預(yù)。當(dāng)有以下情況時考慮手術(shù)治療：出現(xiàn)嚴(yán)重MVD、出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥、診斷不肯定［41］。

6 小結(jié)與展望

迄今MAC仍是一種未被完全了解的疾病。在人口老齡化日益加重的背景下，加強(qiáng)對MAC的研究具有實(shí)際而迫切的意義。通過對MAC病因及發(fā)病機(jī)制的研究，期望可在有效預(yù)防MAC或靶向藥物阻止MAC進(jìn)一步生成方面取得進(jìn)展。對于各種臨床干預(yù)方法，期待開展更多的多中心、前瞻性、中長期隨訪研究，并將成果用于指導(dǎo)臨床，使MAC診療更加合理與規(guī)范。對于MAC-MVD，外科手術(shù)仍是首選的治療方法，但具有極大的挑戰(zhàn)性。對因高齡、衰弱、合并癥等原因不能耐受外科治療者，可從經(jīng)導(dǎo)管治療中獲益，TMVR正在成為MAC的一種新的治療模式。雜交手術(shù)兼有開放手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，已成為特定患者中有前途的替代方案。MAC手術(shù)治療寄希望于未來外科技術(shù)的進(jìn)步和新型器械的不斷研發(fā)及應(yīng)用。良好的療效還有賴于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心血管內(nèi)外科、介入科、影像科、老年科和麻醉科等）的密切合作［2］。

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收稿日期：2023-11-22