馬曉燕教授從整體觀念論治慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗

摘要：馬曉燕教授是遼寧省名中醫(yī)，從事腎內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)30余年，臨床經(jīng)驗豐富，對慢性腎炎蛋白尿中醫(yī)治療有獨特的見解且有顯著的臨床療效。馬教授認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿病位在腎絡(luò)，腎虛為發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)邪、濕熱、瘀血蘊結(jié)于腎為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實之證。其治療提出補腎固精，兼顧肺脾以治其本，祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血化瘀以治其標(biāo)。從整體觀念論治本病，并附臨床案例。

關(guān)鍵詞：慢性腎炎；蛋白尿；整體論治；病因病機；治法

中圖分類號：R692文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2025）03-0001-04

蛋白尿（proteinuria）是指24h尿蛋白排泄總量超過150mg，或尿蛋白定性試驗陽性；在臨床中，腎臟疾病往往起病隱匿，蛋白尿是腎臟病變中最早出現(xiàn)、最主要的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致腎臟疾病進(jìn)展的最危險的因素之一［1］。長期的蛋白尿會加重腎臟負(fù)擔(dān)，可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、離子代謝紊亂等情況，最終發(fā)展至腎衰竭。

中醫(yī)整體觀念是中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體自身的完整性及人與自然、社會環(huán)境的統(tǒng)一性的認(rèn)識，追求機體整體和局部平衡、和諧的思想貫穿于中醫(yī)的病因、病機、診斷、辨證、施治和養(yǎng)生等各個方面［2］。在治療慢性腎炎蛋白尿的過程中應(yīng)整體辨證，標(biāo)本兼顧，以補腎固精，兼顧肺脾為主，兼以祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血化瘀。

1整體觀念與蛋白尿的病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白屬于人體的精微物質(zhì)，構(gòu)成并維持著人體的生命活動，中醫(yī)把蛋白尿歸為“尿濁”的疾病范疇。一般認(rèn)為蛋白尿病位在腎，與肺脾兩臟密切相關(guān)。本病病位在腎絡(luò)，腎虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)邪、濕熱、瘀血蘊結(jié)于腎為標(biāo)［3］，屬本虛標(biāo)實之證，整體辨證，標(biāo)本兼顧。

1.1本虛—腎、脾、肺腎精具有保衛(wèi)機體，抵御外邪的作用，《馮氏錦囊秘錄·先天根本論》［4］云：“足于精者，百病不生；窮于精者，萬邪蜂起?！本潉t衛(wèi)外不固，邪易侵犯人體而致病?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也［5］”。腎失封藏，精微物質(zhì)外泄而見蛋白尿，影響人體的正常生命活動。

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行［5］”。當(dāng)脾氣虧虛，脾失健運，影響水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身，精微物質(zhì)外泄，形成蛋白尿。

肺腎兩臟，母子相生，陰液互資，金水相生。肺為一身之表，外邪自口鼻或肺衛(wèi)而入，首先犯肺，邪氣循經(jīng)絡(luò)、氣血下傳于腎，擾動腎絡(luò)，脈絡(luò)受損，血溢脈外，精微外泄，出現(xiàn)蛋白尿、血尿［6］；腎氣不足，子盜母氣，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪易襲，故臨床慢性腎炎蛋白尿易因上呼吸道感染而使本病反復(fù)或加重。

1.2標(biāo)實—風(fēng)邪、濕熱、瘀血顏德馨教授曾述：“水無風(fēng)則平靜而澈，遇風(fēng)則風(fēng)起濁泛，慢性腎炎蛋白尿纏綿不解，禍根往往為風(fēng)邪作祟。［7］”。風(fēng)為百病之長，其性開泄。馬曉燕教授認(rèn)為慢性腎炎病人正氣虧虛，難以抵御風(fēng)邪于外，反復(fù)感邪，邪氣深伏，內(nèi)外相合，故而加重病情［8］。

金代劉元素提出“積濕成熱”理論，濕熱產(chǎn)生的原因主要以水濕為基礎(chǔ)，或因于內(nèi)，則會造成水濕內(nèi)停及脾失健運，濕熱向下焦流注，則可出現(xiàn)蛋白尿；或因于外，則會造成患者外邪犯肺及通調(diào)水道出現(xiàn)受阻狀況，并且還會造成傷及血絡(luò)、濕蘊化熱等狀況，最終產(chǎn)生蛋白尿［9］。

由于脾腎兩虛日久導(dǎo)致氣虛，氣虛則無力推動氣血運行，漸致腎臟瘀阻損傷。葉天士也在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“病初濕熱在經(jīng)，久病瘀血入絡(luò)［10］”。瘀血阻滯，氣血運行不暢，臟腑失養(yǎng)，腎絡(luò)瘀阻，血不循常道，溢于脈外，精微外泄，出現(xiàn)蛋白尿、血尿。

2整體觀念與蛋白尿的治療

馬曉燕教授認(rèn)為臨床治療時要審證求因，不能單補或純攻，治療過程中要重視整體，補腎固精、兼顧肺脾以治其本，祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血化瘀以治其標(biāo)，扶正與祛邪皆不可偏廢。

2.1治其本—補腎固精為主，兼顧肺脾

2.1.1補腎固精為主慢性腎小球腎炎發(fā)生的內(nèi)在原因是腎虛，《六因條辨》載：“至虛之處，便是容邪之處也［11］?！蹦I虛導(dǎo)致邪氣易侵犯人體，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

本病患者臨床表現(xiàn)常見腰膝酸軟，神疲乏力，耳鳴健忘，夜尿頻多，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉弱，治療上應(yīng)補腎固精，老師常用桑寄生、狗脊、熟地黃、鱉甲、菟絲子、山萸肉、海螵蛸等。偏于腎陰虛者，臨床表現(xiàn)常見手足心熱，口燥咽干，潮熱盜汗，舌紅少苔或無苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)，治療上應(yīng)滋補腎陰，老師常用牡丹皮、熟地黃、鱉甲、墨旱蓮、女貞子等。偏于腎陽虛者，臨床表現(xiàn)常見腰酸冷痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，面色白，舌淡胖邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)無力，治療上應(yīng)溫補腎陽，老師常用淫羊藿、巴戟天、杜仲、熟地黃等。臨證之時補陽與補陰相配，陰中求陽，陽中求陰，陽得陰助而生化無窮之功，陰得陽生而泉源不竭［12］。

2.1.2兼顧肺脾五臟是一個整體，彼此相互資生、相互制約，臟腑之間不會獨立存在，遇邪時非一臟感之，治療亦不可獨取一臟［13］。

腎為先天之本，脾為后天之本，二者常相互資生。先天之氣不足，無力滋養(yǎng)后天，導(dǎo)致脾虛。腎虛失于封藏，脾虛失于運化，導(dǎo)致蛋白尿外泄加重。治療上同時顧護(hù)先天后天，健脾以充腎，補腎以實脾，多用太子參、黃芪、白術(shù)等補益脾氣，補益后天以充養(yǎng)先天，減少蛋白尿。脾虛不能升清，腎失固攝，精微下泄，可加柴胡、葛根等以升舉清陽；兼見脘腹痞滿，食少體倦，惡心嘔吐，舌苔厚膩者，可加用廣藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、豆蔻等芳香化濕之品配伍陳皮、青皮、枳實等理氣藥共同調(diào)理氣機。

肺為嬌臟，易受邪氣侵襲，邪氣循經(jīng)下傳于腎，導(dǎo)致本病的加重，老師常選用荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、紫蘇葉等輕清發(fā)散藥物，以解表祛風(fēng)，清利肺衛(wèi)。若肺氣郁閉，氣機不通則兼見顏面、眼瞼、雙下肢浮腫、小便量少或小便不利，也可加用杏仁、桔梗等宣肺利水，提壺揭蓋，使肺氣調(diào)暢，宣肅有序。肺為腎之母，子病及母，腎虛導(dǎo)致肺臟亦虛，用藥上多用太子參、黃芪、白術(shù)等補益肺脾之氣，從而培補腎氣。

2.2治其標(biāo)—祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血化瘀

2.2.1祛風(fēng)散邪風(fēng)邪是本病致病的重要因素，亦是反復(fù)發(fā)作的誘因［14］，本病患者素體虛弱，衛(wèi)外不固，易于受外感風(fēng)邪侵襲。風(fēng)為百病之長，寒、濕、暑、燥、熱諸邪，常依附于風(fēng)而侵犯人體，臨證之時老師常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、杏仁等疏散風(fēng)寒；選擇桑葉、菊花、蟬蛻、牛蒡子等疏散風(fēng)熱；選擇秦艽、穿山龍以及各種藤類藥如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、首烏藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕行搜風(fēng)通絡(luò)之效，

內(nèi)風(fēng)自生，易內(nèi)擾腎臟，導(dǎo)致腎藏精功能失職，精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿［15］。內(nèi)風(fēng)主要來源于肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛風(fēng)動、血虛生風(fēng)等［16］。老師臨床上常應(yīng)用珍珠母、牡蠣、鉤藤、地龍、僵蠶等平肝熄風(fēng)藥。蟲類藥亦可行走竄搜剔之功，剔除腎絡(luò)中的伏風(fēng)邪毒。

2.2.2清熱利濕濕邪黏滯重濁，濕熱之邪是本病纏綿難愈的主要因素，患者常出現(xiàn)咽喉腫痛，納呆腹脹，小便黃赤、灼熱或余瀝不盡，舌苔黃膩等癥狀，在治療上老師常選用車前子、白茅根、石韋、土茯苓、黃蜀葵花等藥清利濕熱濁毒。

2.2.3活血化瘀瘀血亦是本病難治的重要病理因素，老師根據(jù)蛋白尿患者臨床癥狀選用活血化瘀藥，病程短、癥狀較輕者選用當(dāng)歸、川芎、元胡、牡丹皮、丹參、桃仁、益母草、水紅花子、牛膝等活血藥；病程較長，或舌質(zhì)紫暗，或有明顯瘀點瘀斑者選用三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、水蛭、地龍等以增活血祛瘀之力。

3典型病案

患者徐某某，男，31歲，2023年10月17日初診。主訴：泡沫尿4年余，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者4年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白增高，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腎小球腎炎，予黃葵膠囊，金水寶口服治療，癥狀好轉(zhuǎn)后未繼續(xù)服藥。近1個月自覺上述癥狀加重，今為求系統(tǒng)診治遂來診?？滔拢号菽颍蛏S，尿頻，腰酸痛，怕熱，大便溏，日4～5次，納可，寐可。既往史：慢性腎小球腎炎4年余，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。查體：舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+[KG-*2]+），24h尿蛋白定量：0.64g/24h，腎功能正常。

西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：尿濁-脾腎陽虛兼濕濁瘀阻證。中醫(yī)治法：補脾益腎，清利濕熱，活血化瘀。

方藥如下：黃芪30 g，土茯苓40 g，山萸肉14 g，海螵蛸20 g，蜜桑白皮10 g，穿山龍30 g，青風(fēng)藤20 g，秦艽7 g，絡(luò)石藤14 g，鉤藤14 g，醋鱉甲14 g，半枝蓮20 g，巴戟天20 g，車前子20 g，蟬蛻10 g，地龍14 g，蓮子20 g，狗脊20 g，黃蜀葵花3 g。14劑，水煎服，日3次。

2023年11月1日二診，尿蛋白定量：0.48 g/24h，尿常規(guī)示：尿蛋白（+）。患者感冒4天，咽部不適，咳嗽，大便易溏，日3次，舌紅，苔略黃，脈沉弦，上方14劑，服法同前。

2023年11月15日三診，尿常規(guī)示：尿蛋白定量：0.24g/24h，尿蛋白（+-）?；颊吒忻? d，頭暈，未發(fā)熱，大便溏，矢氣，舌紅，苔白，脈沉弱，上方祛烏梅、蟬蛻、半邊蓮、巴戟天，加僵蠶14 g，芡實30 g，菟絲子30 g，繼服14劑，服法同前。

按：該患者以“泡沫尿4年余，加重1個月”為主訴，西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎，中醫(yī)診斷為尿濁-脾腎陽虛兼濕濁瘀阻證。慢性腎小球腎炎總屬本虛標(biāo)實之證，該患者腎炎病史日久，腎虛失于封藏，固攝能力下降，故見蛋白尿；腎精虧虛則無力充養(yǎng)腰府，故見腰酸痛；腎為先天之本，脾為后天之本，腎虛無力充養(yǎng)后天，導(dǎo)致脾氣虛弱，脾失健運，無力運化飲食物，出現(xiàn)腹脹、便溏等癥狀；肺為腎之母，子病及母，肺臟清虛嬌嫩，易受外邪侵襲，該患者易患感冒。慢性腎小球腎炎患者久病氣虛，當(dāng)扶正氣，方中使用黃芪可調(diào)和上下陰陽，提腎陽以正肺陽，順肺陰以濟腎陰，合金水相生之理。黃芪不僅能大補肺脾之氣，且能益氣固表。氣虛則血瘀，配伍地龍以活血通絡(luò)。用鱉甲以滋腎陰，巴戟天以溫腎陽，陰中求陽，陽中求陰。用狗脊以補肝腎，緩解腰酸痛。鉤藤可清熱平肝。用土茯苓、車前子、半枝蓮、黃蜀葵花以清熱解毒，利濕化濁。用秦艽、穿山龍、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、蟬蛻搜腎絡(luò)之風(fēng)，蟬蛻。用海螵蛸、山萸肉、蓮子以收斂固澀，蓮子亦可補脾止瀉，益腎固精。蜜桑白皮瀉肺消腫，能肅降肺氣。諸藥合用，重視整體，標(biāo)本兼治，諸病邪得以除，祛邪而不傷正，固表而不留邪。

4小結(jié)

慢性腎小球腎炎蛋白尿病程長，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)進(jìn)展。馬教授認(rèn)為腎虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)邪、濕熱、瘀血等多種病理因素共同致病，虛實夾雜，標(biāo)本兼病。從整體出發(fā)，治本以補腎固精為主，兼顧肺脾；治標(biāo)重在運用祛風(fēng)散邪，清熱利濕，活血化瘀等法，常需合而為用。人體各部分是有機聯(lián)系、相互作用的整體，本病在臨床治療時，要從整體出發(fā)，治療發(fā)病的本臟時不能忽視其相關(guān)臟腑，亦能有很好的療效。

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