郁證“五臟郁”中醫(yī)治療探討

摘要：在當(dāng)下這個(gè)生活節(jié)奏日漸加快的時(shí)代，快節(jié)奏的生活使得精神與心理疾病發(fā)病率逐年上升。抑郁及焦慮障礙等屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“郁證”范疇，中醫(yī)藥由于其辨證論治的特點(diǎn)，針對(duì)表現(xiàn)不同的患者以個(gè)體化治療，常取得較為滿意的療效。“五臟郁”理論來(lái)源已久，源于《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家孫一奎對(duì)其進(jìn)行闡發(fā)，融合六郁等病理因素相結(jié)合辯證，使得辨證更加嚴(yán)謹(jǐn)，提供更加全面的譴方用藥依據(jù)。

關(guān)鍵詞：郁證；五臟郁；中醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：R749.4+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2025）03-0028-04

郁證作為一類精神心理疾患，其發(fā)病率逐年升高，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示此類疾病在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)百分之六點(diǎn)八，目前郁證的治療方式眾多，主要為藥物療法和非藥物療法。藥物療法主要為中藥治療和西藥治療，西藥治療由于其對(duì)神經(jīng)受體的拮抗或激動(dòng)作用，可能給患者帶來(lái)疲倦、口干等不適。而中藥治療能夠有效彌補(bǔ)這一不足，本文通過(guò)提出“五臟郁”理論將五臟本氣致郁及病理因素辨證相結(jié)合，以期為郁證中醫(yī)治療提供新的思路和方向。

1淺析郁與郁證

在中醫(yī)學(xué)中對(duì)于“郁”的定義不單指抑郁，其主要可分為兩類：廣義的郁是指由于多種致病因素如飲食失宜，外傷，感受外協(xié)，心理因素等導(dǎo)致人體出現(xiàn)氣血淤滯、經(jīng)絡(luò)不通為主要變現(xiàn)的一類病證。狹義的郁證是指由于情志不暢導(dǎo)致的情志疾病，常見(jiàn)表現(xiàn)可見(jiàn)：精神抑郁，表情淡漠，心煩易激，咽中如有異物，脅肋脹痛，食欲不振，同時(shí)部分伴或不伴有失眠、健忘、疲倦、胸悶、心慌、口干、頸項(xiàng)部酸痛不適等表現(xiàn)。少數(shù)可伴有主觀性的肢體麻木、頭痛、頭部昏沉感，甚則急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)胸悶氣喘等表現(xiàn)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常診斷為抑郁癥、焦慮狀態(tài)、植物神經(jīng)功能紊亂、纖維肌痛等病。

2五臟郁之源流

《張氏醫(yī)通》中即將情志致郁稱為“七情郁證”，將病理因素致郁稱為“六氣致郁”［1］，又《醫(yī)碥》有云“百病皆生于郁，郁而不舒則皆肝木之病”《醫(yī)碥·卷之二》又云“百病皆生于郁，人若氣血流通，病從安？一有拂郁，……，當(dāng)降不降，……，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣”［2］，不難看出郁的病因可主要分為情志和病理因素?！拔迮K郁”首見(jiàn)于孫一奎《赤水玄珠·郁證門》一書(shū)，孫氏在《內(nèi)經(jīng)》五郁基礎(chǔ)上首提五臟本氣自郁觀點(diǎn)，五臟對(duì)應(yīng)五行，五行相因，臟氣郁積，氣血津液運(yùn)行受阻，升降失調(diào)，致生“氣、血、火、痰、濕、濕”之六郁。在臨床辨證中因其融合病理因素致郁，將臟腑辨證和辨病理因素相結(jié)合，為臨床郁證的辨證更加嚴(yán)謹(jǐn)、全面。其在治法上提出“肝郁達(dá)之，心郁發(fā)之，脾郁奪之，肺郁泄之，腎郁折之”的觀點(diǎn)，不同于《內(nèi)經(jīng)》所提“折、達(dá)、發(fā)、泄、奪”之義。

3肝郁為病

肝屬木，喜暢而惡抑郁，當(dāng)情志不舒時(shí)，肝氣郁結(jié)，怒氣傷肝，血行不暢，滯于經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)兩脅骨疼痛，筋脈拘急，腰腳重滯，或肝木下沖，噯氣連連，納差，泄瀉。或上犯肺胃，滯于咽喉，故見(jiàn)咽中不利，如梗在喉。肝體陰而用陽(yáng)，主藏血，肝氣郁結(jié)則氣滯血瘀，阻塞經(jīng)脈。經(jīng)脈者，決死生而處百病，行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)?？梢?jiàn)肝氣郁結(jié)則會(huì)使人體陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)病。故肝郁調(diào)治法應(yīng)以宣氣達(dá)郁，通經(jīng)活絡(luò)為主。

肝郁達(dá)之，經(jīng)絡(luò)通行：肝欲達(dá)之，經(jīng)絡(luò)通行應(yīng)以行氣養(yǎng)血為先。肝欲散，辛以散之。孫氏則以青皮疏肝理氣，川芎行氣活血使的經(jīng)絡(luò)得通?！对鲇喭ㄋ讉摗芬粫?shū)則以加味四逆散清肝達(dá)郁，其在經(jīng)典四逆散原方基礎(chǔ)上加用桂枝、薤白等藥物通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)［3］?！堕L(zhǎng)沙藥解》則記載桂枝具有疏肝解郁之意［4］。醫(yī)家張錫純則以此意將其應(yīng)用于安魂湯之中常取得良效?！读鴮氃r醫(yī)案》對(duì)于氣郁日久，累于血絡(luò)者則以疏瘀通絡(luò)為法，配伍桃仁、紅花、歸尾、乳香等藥物氣血同調(diào)，疏肝通絡(luò)［5］?！睹}義簡(jiǎn)摩》對(duì)于肝氣上犯肺胃，滯于咽喉之證的治療除疏肝理氣，和胃化痰外，配伍以桂枝、桃仁暢行血脈［6］?？梢?jiàn)肝郁之治除疏肝理氣外，通經(jīng)活絡(luò)也不可忽視。

4脾郁為病

脾屬中土，在五行學(xué)說(shuō)中從屬核心的位置，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)別論》云：“脾者，土也，治中央，……，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也”［7］，由此足可說(shuō)明其核心樞紐的地位，水谷入胃，脾為胃行其津液，而津液又化生血液，濡養(yǎng)臟腑、腦竅，脾胃升降失常，則氣血津液化生失常，致使氣血生化乏源，無(wú)以養(yǎng)神，日久則生郁。《類經(jīng)·七情論》言“脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂，是心、肺、脾、肝四臟皆能病于憂也。”則說(shuō)明脾氣不伸，氣血輸布生化失常，所影響之臟不僅為脾，更可使余四臟致郁。由此不難看出，脾作為五臟之樞紐，其運(yùn)化水谷精微化生氣血濡養(yǎng)臟腑神志的功能失常，是為“郁”之核心病機(jī)。然而，水谷入胃，運(yùn)化失常則最易生痰濕，濕濁更是因其黏滯的特點(diǎn)使得脾氣不舒，難以恢復(fù)運(yùn)化功能。因此在脾郁的治療過(guò)程中不僅要重視健運(yùn)脾胃同時(shí)也要注重行氣化痰，脾氣自郁，失于運(yùn)化，易生痰濕，因而氣郁痰阻，氣血受阻。越鞠丸是著名解郁名方，其蘊(yùn)含的五藥治六郁的含義正是根源于創(chuàng)始人朱丹溪提出的”六郁”學(xué)說(shuō)［8］。六郁是指“氣、血、痰、火、食、濕”六種病理因素由于其相互關(guān)系，導(dǎo)致其相互作用，郁積于人體發(fā)病的過(guò)程。究其根本“六郁”多根于脾胃，脾胃?jìng)麆t聚濕成痰，飲食不節(jié)則傷脾胃，脾胃虛則津液少則血虛，則無(wú)法制火。因此在脾郁的治療中不可忽視痰這一核心病理因素。孫氏正是重視其核心病機(jī)，提出“脾郁奪之”之法，其關(guān)鍵則是奪其痰濕，痰濕自除，正本清源。

脾郁奪之，濁穢得凈：脾主運(yùn)化，畏惡壅瘀，壅瘀之關(guān)鍵則在于痰濕，清代醫(yī)家陳世鐸在脾郁的治療上常用枳實(shí)調(diào)暢中焦氣機(jī)，醫(yī)家姚瀾在治療此類疾病上則善用甘松，謂其芳香可開(kāi)脾郁，甚醒脾氣?！冻煞奖阕x》一書(shū)中常以木香舒脾郁，芳香醒脾，以運(yùn)化濕濁。醫(yī)家徐春甫對(duì)五臟郁進(jìn)行了系統(tǒng)歸納，對(duì)脾郁之治歸納為宜用蒼術(shù)、半夏、砂仁、神曲、陳皮、越鞠丸之屬［9］，可見(jiàn)多數(shù)古代醫(yī)家早已重視芳香醒脾，運(yùn)脾化濁之法在脾郁治療中的應(yīng)用。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授［10］在郁證的治療過(guò)程中在疏肝理氣的同時(shí)不忘乎脾，常隨證加參苓白術(shù)散化裁，往往取得令人滿意的療效。楊蔣偉等［11］學(xué)者通過(guò)對(duì)從脾辨證施治郁的研究得出在郁的治療過(guò)程中脾的治法總的可分為健脾、養(yǎng)脾、清脾、醒脾、溫脾等主要五個(gè)方面，并且得出治脾屬于從廣義治郁的結(jié)論，闡發(fā)脾在內(nèi)外因致郁治療中的重要地位。同時(shí)現(xiàn)代學(xué)者基于“腦-腸軸”理論從腸道微生物菌群改善抑郁情緒方面探究抑郁癥的治療，通過(guò)腸道菌群移植及服用益生菌等方法能有效改善腦腸軸功能及抑郁情緒［12］，這與“五臟郁”理論中脾郁致病不謀而合。

5心郁致病

《靈樞·本神》云“所以任物者謂之心，心有所存謂之意”內(nèi)經(jīng)又云“心者，五臟六腑之大主”［13］，這都表明心在總統(tǒng)神志以及統(tǒng)攝精神思想方面的作用。因此又將因心氣郁滯導(dǎo)致的心理與生理疾病稱之為“雙心疾病”。在神志病方面的治療不可忽視心的病變?！鹅`樞懸解》云：“憂思郁結(jié)，心系急而氣道約，約則氣息不利，故太息以伸出之”［14］說(shuō)明心主神志，情志之郁，總責(zé)乎心。心氣郁結(jié)不通，因而神氣昏昧，心胸微悶，主事健忘。甚者郁結(jié)化火，心胸?zé)?，口舌生瘡等。心主藏神，水谷精微化赤為血，以奉身生，心郁則陰虛血少，血少則無(wú)以養(yǎng)神?；鹦匝咨?，畏其陷伏，心郁之治應(yīng)以宣發(fā)郁火，暢達(dá)心氣為大法。

心郁發(fā)之，氣得升揚(yáng)：心應(yīng)火，心火上炎，或?qū)嵒蛱?，但使心火得發(fā)，氣得升揚(yáng)則心郁自解。發(fā)者，升舉之也。心火郁甚于內(nèi)，非苦寒沉降可治，則用升浮之藥，佐以甘溫，順其性而從治之。孫氏在心郁證治中除用黃連等寒涼藥物宣降心火外，還配伍石菖蒲，開(kāi)通心竅，使郁火有路得出，同時(shí)佐以肉桂等甘溫藥物順其性而從治之?；诖死碚撌饾嵉龋?5］學(xué)者通過(guò)經(jīng)典名方梔子豉湯宣散郁火治療雙心疾病，常取捷效。楊雪慧等［16］學(xué)者通過(guò)柴胡加龍骨牡蠣湯和百合地黃湯的對(duì)更年期女性患者的聯(lián)合干預(yù)發(fā)現(xiàn)其能有效改善更年期女性患者的體內(nèi)激素水平從而改善抑郁情緒。李樹(shù)紅［17］同樣基于此法，以清肝寧心飲對(duì)氣郁化火焦慮患者進(jìn)行治療，能夠有效改善患者焦慮情緒。

6肺郁致病

《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》云“諸氣膹郁，皆屬于肺”，表明氣的郁積類的疾病應(yīng)當(dāng)從肺論治。而明代醫(yī)家張景岳在其《類經(jīng)》中又釋為“諸氣膹郁，皆屬于肺。郁，痞悶也。肺主氣，故諸氣膹郁者，其虛其實(shí)，皆屬于肺”。更說(shuō)明凡是氣郁一類疾病的治療不可忘乎從肺著手。肝屬木，肺屬金，當(dāng)肝氣過(guò)于旺盛時(shí)將反侮肺金，致使肺氣郁積，氣喘憋悶。郁證患者急性發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為胸悶心慌，氣急憋悶則是肝氣郁結(jié)太過(guò)反侮肺金的結(jié)果?！锻饨?jīng)微言》道“木無(wú)金制，宜木氣之舒矣，何以仍郁也？岐伯曰：木性曲直，必得金制有成，今金弱木強(qiáng)，則肝寡于畏，任郁之性以自肆，土無(wú)可克，水無(wú)可養(yǎng)，火無(wú)可助，于是木空受焚矣，此木無(wú)金制而愈郁也。”［18］表明肝與肺之間的平衡關(guān)系在氣的運(yùn)行中起到重要作用，肝氣唯有在肺金的制約下才可正常疏泄，此外肝氣缺乏肺金制約，肆意郁閉，致使脾土不受克制，腎水無(wú)法涵養(yǎng)，心火無(wú)法收到制約，因此肝氣越發(fā)的郁閉?！饵S帝素問(wèn)直解》又云：“肺位居高，故為心之蓋也，有所失亡，所求不得，致心氣內(nèi)郁，火刑肺金，則發(fā)肺鳴，……，思想無(wú)窮，所愿不得，則怫郁于內(nèi)，肝氣傷矣?！保?9］表明肺氣郁積從而影響氣的運(yùn)行及津液的輸布，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)肝氣郁結(jié)及心肝火旺之象。因此在肺郁的治療中應(yīng)以宣暢肺氣，滋陰增液為主。

肺郁泄之，氣液得行：所謂郁者，皆歸于氣，五郁之中，肺郁尤甚，肺氣郁滯，氣機(jī)升降失調(diào)則清濁不運(yùn)。孫一奎在肺郁的治療認(rèn)為肺郁日久，常生痰涎，常以桔梗、麻黃、豆豉宣利肺氣的同時(shí)加以柴胡、貝母、陳皮、枳實(shí)疏肝利肺，開(kāi)郁逐涎?！冻煞奖阕x》中則以肺與大腸相表里為原則以桔梗、栝蔞、杏仁之類通利腸腑，以求調(diào)暢氣機(jī)，氣液得行。王小云［21］在治療更年期郁證患者時(shí)常采用佐金平木，宣肺疏肝之法著手施治，常取得良效。

7腎郁致病

腎在志為恐，在聲為呻。張介賓《類經(jīng)》云“氣郁則呻吟，腎之聲也?！薄鹅`素節(jié)注類編》又云“菀者，郁結(jié)也。以五臟久郁邪氣，獨(dú)并于腎，……，腎敗不能生肝，立春而木無(wú)生氣”。表明郁證日久則邪氣深入于腎，腎屬水，腎水不足，無(wú)以涵養(yǎng)肝木則肝氣越發(fā)郁閉。腎與心肺之間關(guān)系密切，腎足少陰之脈，上股屬腎，貫胸膈，入肺中，從肺出絡(luò)心。因此腎水化生乏源無(wú)法上乘咽喉，故見(jiàn)口干、心煩易激、煩躁等癥。腎應(yīng)水，主寒邪，畏其凝溢，腎陽(yáng)不足者，精氣不得化，無(wú)以養(yǎng)神，故見(jiàn)神魂不安，小腹微硬，精髓乏少，或濁或淋，不能久立。對(duì)早泄與心理障礙的現(xiàn)代研究表明，早泄患者伴隨焦慮抑郁的發(fā)生率較高，焦慮抑郁是早泄發(fā)生的危險(xiǎn)因素［22］。因此腎郁之治應(yīng)著眼于滋水涵木、溫陽(yáng)化濁兩法。

腎郁折之，精從氣化：腎藏精，心藏神。腎陽(yáng)凝溢，應(yīng)以“折之”使精從氣化，方可氣順神安。孫氏著眼于此，常以肉桂、茯苓、小茴香溫陽(yáng)化濁，使腎氣通達(dá)，以養(yǎng)心神?！冻煞奖阕x》一書(shū)中除在孫氏基礎(chǔ)上運(yùn)用肉桂等藥物外，還使用蒼術(shù)等藥物以求在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)健脾化濁之力，寓通補(bǔ)相合之意。胡國(guó)恒［23］常以此法在疏肝理氣的同時(shí)加以二仙湯治療青少年郁證，收效甚佳。腎陰不足，陰虛火旺，也應(yīng)以“折之”，趙劍鋒［24］則以滋水涵木之法通過(guò)滋腎理肝湯對(duì)中風(fēng)后抑郁患者進(jìn)行干預(yù)治療獲得良好療效。此外有學(xué)者不僅在治療上重視肝腎之間的關(guān)系，同時(shí)也注重活血化瘀法的應(yīng)用，張瑩［25］則在更年期抑郁癥患者的治療上重視活血化瘀的應(yīng)用，有效改善患者抑郁情緒及內(nèi)分泌水平。

8小結(jié)

五臟失衡，臟氣郁積均可致郁，表現(xiàn)不同，病理因素也有不同。因此在臨床辨證施治中唯有把握主要臟腑，抓住主要病理因素，以平衡五臟關(guān)系為指導(dǎo)思想，將臟腑與病理因素相結(jié)合辨治，方可更加準(zhǔn)確抓住主要病機(jī)，遣方用藥更加準(zhǔn)確，使得氣暢郁舒。對(duì)于“郁”這獨(dú)特的認(rèn)知，特別是“五臟郁”理論以及其將臟腑與病理因素相結(jié)合的辨證特點(diǎn)，更是為抑郁及焦慮障礙等各種精神與心理疾病的治療提供了新的方向。在中醫(yī)學(xué)中，不同臟腑的“郁”會(huì)導(dǎo)致不同的表現(xiàn)，那么就應(yīng)該要采用對(duì)應(yīng)的方法進(jìn)行治療，只有這樣才可以達(dá)到良好的療效。通過(guò)上述綜述將可以為抑郁及焦慮障礙等各種精神與心理疾病的治療提供良好的借鑒。

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