殷 勇

（大亞灣核電運(yùn)營管理有限責(zé)任公司，廣東 深圳 518124）

近十幾年來，人因失誤逐漸為各行業(yè)、各企業(yè)所重視，尤其在核能、航空、軍工等領(lǐng)域。在國際上，核能行業(yè)已對防止人因失誤進(jìn)行了深入的理論研究，并開展了相應(yīng)的實(shí)踐活動，從文化和制度層面加大了對人因失誤的管理。

人因失誤工具卡的開發(fā)及應(yīng)用作為大亞灣核電運(yùn)營管理有限責(zé)任公司(以下簡稱運(yùn)營公司)安全文化建設(shè)的重要措施之一，同時(shí)也是人因失誤管理的措施之一，備受各級管理層重視。自2006年5月至2008年10月，運(yùn)營公司結(jié)合國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，先后開發(fā)并推廣應(yīng)用了6張人因工具卡(以下簡稱人因工具卡)，即：“質(zhì)疑的態(tài)度”、“工前會”、“三段

式溝通”、“使用程序”、“明星自檢”、“監(jiān)護(hù)操作”。

根據(jù)管理計(jì)劃，公司應(yīng)對人因工具卡的應(yīng)用效果進(jìn)行評估，以評估其有效性并為下一步管理改進(jìn)提供依據(jù)。由于人因失誤管理的復(fù)雜性及不確定性，對人因工具卡應(yīng)用效果的評估不同于核電站的例行檢查、監(jiān)督，必須制訂新的評估方案。本文結(jié)合運(yùn)營公司在人因工具卡應(yīng)用效果評估的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討如何開展人因工具卡應(yīng)用效果的評估，并對提高及改進(jìn)評估質(zhì)量提出建設(shè)性意見，也可為其他行業(yè)所借鑒。

1 評估的基本思路

對人因工具卡的評估，主要是從對人因工具卡項(xiàng)目組運(yùn)作的評估、員工使用人因工具卡情況的調(diào)查、人因工具卡使用情況的現(xiàn)場監(jiān)督和人因工具卡的應(yīng)用對電站人因失誤事件的貢獻(xiàn)4個方面開展。

1.1 對人因工具卡項(xiàng)目小組運(yùn)作的評估

運(yùn)營公司成立了專項(xiàng)開發(fā)小組，負(fù)責(zé)人因工具卡的開發(fā)、推廣及實(shí)施。該項(xiàng)目組運(yùn)作的情況對人因工具卡的應(yīng)用效果產(chǎn)生直接影響。

評估人員依據(jù)項(xiàng)目管理及PDCA循環(huán)的要求和方法，對人因工具卡項(xiàng)目的組織機(jī)構(gòu)建立、策劃、實(shí)施、檢查、反饋、改進(jìn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行評估，其具體內(nèi)容如下：

(1) 組織機(jī)構(gòu)：組織機(jī)構(gòu)是否建立，人員構(gòu)成是否合理，資源配置是否充分；

(2) 策劃：對項(xiàng)目組的運(yùn)作，人因工具卡的開發(fā)、推廣、應(yīng)用、反饋和改進(jìn)等，各環(huán)節(jié)是否制訂了充分、適用的管理規(guī)定；

(3) 實(shí)施：是否按管理規(guī)定的要求，推廣、應(yīng)用人因工具卡；

(4) 檢查：項(xiàng)目組是否對應(yīng)用的情況進(jìn)行檢查并從中發(fā)現(xiàn)偏差或與預(yù)期不符合的情況；

(5) 反饋和改進(jìn)：項(xiàng)目組是否對實(shí)施中的偏差進(jìn)行原因分析、制訂糾正行動并實(shí)現(xiàn)閉環(huán)控制。

1.2 員工使用人因工具卡情況的調(diào)查

使用人因工具卡的主體是現(xiàn)場工作員工，他們對人因工具卡的了解、認(rèn)知和使用情況對人因工具卡的應(yīng)用效果有直接影響。為了保證有足夠的抽樣量，使用調(diào)查問卷這種比較好的方式來收集上述信息。調(diào)查問卷涉及以下相關(guān)內(nèi)容：

(1) 員工按崗位分組情況?？紤]到不同崗位人員對人因工具卡的認(rèn)識可能存在不同，對被訪者按崗位分組，例如可分為：管理層、工作負(fù)責(zé)人、作業(yè)組成員等。這種分組是科學(xué)合理的。

(2) 員工對人因工具卡的了解情況。例如，是否清楚已發(fā)布的人因工具卡的數(shù)量，手中所持有的人因工具卡的數(shù)量，是否工作時(shí)隨身攜帶人因工具卡，對人因工具卡的內(nèi)容是否牢記、是否理解等。

(3) 員工對人因工具卡實(shí)施效果的主觀認(rèn)識。例如，人因工具卡的實(shí)施是否對公司業(yè)績及個人行為有幫助，人因工具卡的宣傳推廣是否充分等。

(4) 人因工具卡在現(xiàn)場的使用情況及原因。例如，人因工具卡在現(xiàn)場的使用情況，使用或不使用的主要原因。

(5) 員工對人因工具卡的期望。例如，對現(xiàn)有人因工具卡的建議，是否需要開發(fā)新的人因工具卡等。

通過調(diào)查問卷進(jìn)行信息收集及分析，評估人因工具卡是否達(dá)到預(yù)期的目的，并對實(shí)施過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，尋找潛在的改進(jìn)環(huán)節(jié)。

1.3 人因工具卡使用情況的現(xiàn)場監(jiān)督

根據(jù)每張人因工具卡上的相關(guān)要求，編寫該人因工具卡的專用檢查單，現(xiàn)場實(shí)施監(jiān)督，檢查人員行為與人因工具卡要求之間的偏差。如果存在較大偏差，要對偏差的根本原因進(jìn)行分析?，F(xiàn)場監(jiān)督是最真實(shí)地檢驗(yàn)人因工具卡應(yīng)用情況的一種手段。

1.4 人因工具卡的應(yīng)用對電站人因失誤事件的貢獻(xiàn)

電站的人因失誤管理是各項(xiàng)管理措施共同作用的結(jié)果，很難用電站實(shí)際的防人因失誤績效來證明某一項(xiàng)管理措施是否充分有效。但可以通過對電站人因失誤事件的趨勢變化和人因工具卡的應(yīng)用進(jìn)行相關(guān)性分析，用客觀數(shù)據(jù)反映出人因工具卡對電站運(yùn)行業(yè)績的實(shí)際貢獻(xiàn)。電站的人因績效可以從以下數(shù)據(jù)的變化趨勢分析來體現(xiàn)：

(1) 對人因事件數(shù)據(jù)的趨勢分析；

(2) 對重復(fù)檢修率數(shù)據(jù)的趨勢分析；

(3) 對人因IOE/LOE事件的趨勢分析；

(4) 對大修監(jiān)督數(shù)據(jù)庫嚴(yán)重缺陷率的趨勢分析。

如果上述各類趨勢在人因工具卡使用后仍呈維持、下降或惡化趨勢，說明人因工具卡的使用未收到明顯積極的效果；如果上述趨勢得到改善，在沒有額外推行新的人因管理措施時(shí)，可以看做是人因工具卡的應(yīng)用做出了積極的貢獻(xiàn)。

2 運(yùn)營公司在評估人因工具卡應(yīng)用效果方面的實(shí)踐

防人因失誤是電站運(yùn)營管理中的難點(diǎn)之一。因?yàn)殡娬镜恼w防人因失誤績效取決于諸多因素，如安全文化建設(shè)、綜合管理能力提高等因素都會對防人因失誤的效果產(chǎn)生影響，很難對單一的管理措施進(jìn)行評估。為了盡可能準(zhǔn)確地評估人因工具卡應(yīng)用的效果，運(yùn)營公司質(zhì)保處進(jìn)行了一些嘗試，為以后進(jìn)一步開展類似的評估積累了經(jīng)驗(yàn)。

2.1 評估的實(shí)施過程

2.1.1 評估小組成員

選派曾經(jīng)參與過安全文化建設(shè)(例如，公司安全文化小組的成員)、對人因失誤管理有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的質(zhì)保人員擔(dān)任評估小組成員。

2.1.2 評估時(shí)機(jī)的選擇

由于第2次評估是在第1次評估的基礎(chǔ)上做了優(yōu)化，所以以下的介紹都以第2次評估為例。第2次評估選擇在大亞灣核電站2號機(jī)組第13次(D213)大修期間進(jìn)行。這主要是考慮到以下原因：

(1) 電站大修期間是人因失誤的高峰期；

(2) 電站大修期間的現(xiàn)場活動大量使用承包商員工，而承包商的人因失誤管理對電站整體績效有重大影響；

(3) 電站大修期間重大、復(fù)雜活動較多，便于進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。

2.1.3 評估的實(shí)施

2.1.3.1 員工的使用情況調(diào)查

(1) 調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)。評估小組設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的基本內(nèi)容依據(jù)本文第1部分“評估的基本思路”中所述設(shè)計(jì)。為了方便受訪者回答，問卷采用選擇題的形式，這樣也有利于信息的分類和分析。

(2) 調(diào)查問卷的發(fā)放。利用D213大修組織機(jī)構(gòu)，以不記名的方式發(fā)放到現(xiàn)場各專業(yè)、主承包商單位。共發(fā)放402份，全部回收。這樣使得回收的調(diào)查信息分布合理，具有代表性和較高的真實(shí)性。

(3) 對調(diào)查問卷的信息分析。利用圖表的方式，清晰地顯示出各類觀點(diǎn)所占的比例，并對此比例分布的原因進(jìn)行分析，尋找出比例背后所反映的客觀現(xiàn)狀。

2.1.3.2 對人因工具卡項(xiàng)目組人員的訪談

獲取項(xiàng)目組運(yùn)作的思路、方法等有關(guān)信息，作為評估項(xiàng)目組運(yùn)作的重要依據(jù)。

2.1.3.3 現(xiàn)場監(jiān)督的實(shí)施

(1) 現(xiàn)場專用檢查單的設(shè)計(jì)(見表1：現(xiàn)場監(jiān)督檢查單)。

表1 現(xiàn)場監(jiān)督檢查單

根據(jù)每張人因工具卡的具體要求，制訂專項(xiàng)檢查單，作為現(xiàn)場監(jiān)督的依據(jù)和重點(diǎn)。共制訂4份專項(xiàng)檢查單，分別針對：工前會、監(jiān)護(hù)操作、三段式溝通和明星自檢。主要是考慮到這4張人因工具卡具有較強(qiáng)的可操作性，也便于現(xiàn)場監(jiān)督實(shí)施。而其余2張人因工具卡(質(zhì)疑的態(tài)度和使用程序)比較難于檢查，可用事件分析的方法來評估其應(yīng)用效果。

(2) 現(xiàn)場專項(xiàng)檢查的實(shí)施。由D213大修監(jiān)督隊(duì)成員根據(jù)專項(xiàng)檢查單進(jìn)行現(xiàn)場檢查。

(3) 對現(xiàn)場檢查結(jié)果的分析。對現(xiàn)場人員行為與人因工具卡要求之間的偏差進(jìn)行缺陷統(tǒng)計(jì)和缺陷分布分析，尋找偏差出現(xiàn)的根本原因，以確定人因工具卡的實(shí)施效果。

2.1.3.4 與人因績效相關(guān)的數(shù)據(jù)收集和分析

收集近5年來的人因事件、人因內(nèi)部運(yùn)行事件(IOE)、人因電廠運(yùn)行事件(LOE)等信息，分析、判別找人因工具卡的推出與這些趨勢有無關(guān)系。

2.2 評估結(jié)論

2.2.1 取得的積極效果

(1) 通過人因工具卡的推廣、使用，各部門根據(jù)本專業(yè)的特點(diǎn)，將人因工具卡的要求與實(shí)際工作相結(jié)合，制訂了相應(yīng)的管理規(guī)定或開展了相應(yīng)的管理活動。如，維修部編制了《維修活動工前會管理》程序；運(yùn)行一、二處推出了質(zhì)疑獎(大修/日常)，工前會檢查單將人因卡與工作實(shí)際相結(jié)合。

(2) 通過加強(qiáng)人因失誤管理及人因工具卡的應(yīng)用，運(yùn)營公司的防人因失誤績效得到提高并維持在一個相對穩(wěn)定的水平上。圖1所示為電站人因IOE事件數(shù)量，圖2所示為電站人因LOE事件數(shù)量。

2.2.2 存在的問題

(1) 通過對調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)和反饋，發(fā)現(xiàn)較大比例的員工對人因工具卡的了解、認(rèn)知和使用情況與管理層的期望還有較大差距。具體反映在：員工對人因工具卡作用的認(rèn)同度不高，占不到50%；在現(xiàn)場工作中，人因工具卡經(jīng)常被使用或總是使用的情況比例不高，占48%等。

(2) 人因工具卡在項(xiàng)目組織策劃、推廣應(yīng)用和反饋改進(jìn)工作方面存在不足。例如，受組織機(jī)構(gòu)頻繁變動的影響，人因工具卡在公司管理中的定位不明確，缺乏如何應(yīng)用的管理規(guī)定，未進(jìn)行應(yīng)用情況的檢查、反饋和改進(jìn)等。

(3) 通過對D213大修現(xiàn)場人因工具卡使用情況的檢查和大修中發(fā)生的人因IOE失誤原因分析，發(fā)現(xiàn)人因工具卡實(shí)際使用過程仍存在較大的改進(jìn)空間。例如，現(xiàn)場對工前會、監(jiān)護(hù)操作、三段式溝通檢查的缺陷率分別為48%，35%，45%，近3輪大修中不執(zhí)行程序的嚴(yán)重缺陷比例呈上升趨勢等。如表2所示：

表2 D213大修中對人因工具卡現(xiàn)場監(jiān)督結(jié)果

2.3 改進(jìn)的建議

(1) 采取有效措施加強(qiáng)推廣、培訓(xùn)，使基層人員理解、接受、執(zhí)行人因工具卡中的防人因失誤措施。

(2) 各基層部門采取適當(dāng)?shù)姆绞?，將人因工具卡的?nèi)容與其工作實(shí)踐相結(jié)合。

(3) 在防人因失誤工作的推廣、應(yīng)用、評估等方面給予承包商單位必要的支持。

(4) 管理層不定期檢查人因工具卡的應(yīng)用情況。

3 評估質(zhì)量的改進(jìn)方向

由于人因失誤管理的復(fù)雜性，對單一管理措施(如人因工具卡的應(yīng)用)進(jìn)行評估，其結(jié)論的客觀性、準(zhǔn)確性也受到相應(yīng)的制約。可以在以下3個方面做些改進(jìn)或嘗試。

3.1 調(diào)查問卷設(shè)計(jì)的科學(xué)性

調(diào)查問卷設(shè)計(jì)的主要目的是為了收集員工對人因工具卡的主觀認(rèn)知和態(tài)度，同時(shí)用以輔助了解現(xiàn)場使用情況。所以，在設(shè)計(jì)時(shí)盡量使用不產(chǎn)生歧義的語句，同時(shí)盡量給出便于做答的選項(xiàng)。由于人的感受是復(fù)雜的，很難用“好”與“不好”來簡單回答，需要將相關(guān)的問題細(xì)化。例如，可以細(xì)分為“人因工具卡對減少電站人因事件的發(fā)生是否有幫助”，“您認(rèn)為人因工具卡對改善您的現(xiàn)場行為是否有幫助”，前者針對宏觀群體，后者針對微觀個體。運(yùn)營公司評估數(shù)據(jù)顯示：選擇“幫助很大”的比例，前者有41%，后者有31%。這說明個人對人因工具卡高度認(rèn)同的比例較低，但他也可能考慮“雖然對我?guī)椭淮?，但對其他人可能有很大幫助”，同時(shí)也反映出他認(rèn)為人因工具卡對組織是有益的。如果單純地詢問“人因工具卡是否有幫助”，就會造成受訪者給出的信息存在偏差。

3.2 信息收集的真實(shí)性

由于某些原因，可能會存在被訪者亂填調(diào)查表的情況。在運(yùn)營公司的評估過程中，就發(fā)現(xiàn)有前后信息矛盾的現(xiàn)象，例如，在主觀認(rèn)知中選擇“人因工具卡對自己幫助很大”，但在現(xiàn)場使用中選擇“很少使用”。對于亂填調(diào)查表的情況，評估人員有時(shí)是很難甄別的，最好的方法是讓受訪者在自愿的情況下填寫調(diào)查表。

盡管運(yùn)營公司評估時(shí)采用不記名方式，但由于公司管理導(dǎo)向和文化導(dǎo)向的原因，有填寫不真實(shí)的情況。例如，公司規(guī)定“現(xiàn)場隨身攜帶人因工具卡”，在第1次評估中發(fā)現(xiàn)，盡管有81%的受訪者稱其按要求攜帶；但從另一選項(xiàng)“據(jù)您的觀察，在應(yīng)該使用人因工具卡的工作場合，其他人是否能經(jīng)常按要求使用人因工具卡”中，“經(jīng)?；蚩偸且娙耸褂谩钡谋壤矁H有22%。這個結(jié)論與現(xiàn)場觀察基本一致，說明受訪者在回答關(guān)于自己的問題上不夠真實(shí)。評估人員應(yīng)創(chuàng)造出開放的環(huán)境，讓受訪者能真實(shí)地表達(dá)客觀狀況。

3.3 重視現(xiàn)場監(jiān)督數(shù)據(jù)

用客觀事實(shí)或數(shù)據(jù)說話是開展評估的最好方法。但導(dǎo)致人因績效的相關(guān)數(shù)據(jù)、24 h事件單、人因IOE/LOE等的趨勢變化的原因是復(fù)雜的。例如，安全文化水平的提高或下降；對現(xiàn)場管理的加強(qiáng)或減弱；甚至是員工群體的心理波動，或是人員流失、人才稀釋等，都會對電站人因績效產(chǎn)生影響。所以，評估人因工具卡的實(shí)施對電站人因績效產(chǎn)生的影響較為困難。到目前為止，還未能找到一個指標(biāo)能直接反映因使用人因工具卡而引發(fā)的明顯地績效改進(jìn)。

在此情況下，現(xiàn)場監(jiān)督是最能直接觀察現(xiàn)場中人因工具卡的使用情況并評估人因工具卡的應(yīng)用效果的一種方式。通過現(xiàn)場人員行為與人因工具卡要求之間符合性的檢查，可推導(dǎo)出可能存在的人因失誤。雖然這些人因失誤情景不直接等同于人因失誤事件，但可以反映出人因失誤管理的真實(shí)情況。

所以，通過細(xì)化專項(xiàng)現(xiàn)場檢查單，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督，并對監(jiān)督數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，是目前為止最有效的評估手段之一，應(yīng)予充分重視。