葉永銘　劉志順等

葉永銘劉志順楊中陽(yáng)楊濤劉軍劉元石郭玉峰黃漫

(中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院,北京100053;1河北廊坊市管道局總醫(yī)院)

摘要腦卒中患者合并尿失禁多見(jiàn)急迫性尿失禁,通過(guò)電針次、會(huì)陽(yáng)、腎俞、三陰交,有效改善臨床癥狀(治療前后癥狀評(píng)分P<0.01),治療前后尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌壓力、膀胱最大容積差異有非常顯著意義(P<0.01),尿道閉合壓力有顯著意義(P<0.05),證實(shí)該組穴位通過(guò)改善逼尿肌功能和膀胱順應(yīng)性,從而治愈腦卒中后急迫性尿失禁。

主題詞尿失禁/針灸療法尿動(dòng)力學(xué)/針灸效應(yīng)腦血管意外/并發(fā)癥

腦卒中患者合并尿失禁發(fā)生率很高,文獻(xiàn)表明住院患者在32%～79%,出院數(shù)月后仍有12%～19%的尿失禁。卒中后合并尿失禁患者其臨床表現(xiàn)以強(qiáng)烈尿意,有意識(shí)性抑制排尿,又不能控制尿液漏出為主,根據(jù)美國(guó)二版《泌尿?qū)W》所述屬于急迫性尿失禁范疇。筆者自1997年以來(lái),對(duì)卒中后合并急迫性尿失禁患者進(jìn)行針刺治療,并進(jìn)行了治療前后臨床癥狀評(píng)分和尿動(dòng)力學(xué)檢查,現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

30例全部為腦卒中住院病人,男16例,女14例;年齡55～81歲;病程最短2周,最長(zhǎng)1年。其中腦梗塞恢復(fù)期24例,腦出血恢復(fù)期3例,腦卒中后遺癥期3例。均為意識(shí)清楚,除外嚴(yán)重認(rèn)知障礙,除外下尿路梗阻及泌尿系感染的病人。

2治療方法

針刺穴位:腎俞、次、會(huì)陽(yáng)、三陰交。腎俞用2寸毫針直刺1.5寸,局部有酸脹針感;次以髂后上棘與督脈垂直連線為邊長(zhǎng),向下作一等邊三角形,此等邊三角形的頂點(diǎn)為第二骶后孔即次穴,用3～4寸毫針向下斜刺入骶后孔中,觸電式針感放射至前陰,可見(jiàn)會(huì)陰表淺肌收縮,腿外旋,足背屈;會(huì)陽(yáng)用3寸毫針向下直刺2.5寸,局部有酸脹痛感;三陰交用2寸毫針向下斜刺1.5寸,有向下酸脹感。然后分別連接HANS電極于次、會(huì)陽(yáng)、腎俞及三陰交穴針柄上,頻率15 Hz,疏密波形,漸增大電流至耐受為度,電針持續(xù)20分鐘,每天1次,周六、周日休息,半月為一療程,最多治療2療程。如治愈則停止治療,不愈則繼治半月。

3療效觀察

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)采用國(guó)際尿控學(xué)會(huì)臨床癥狀評(píng)分,由專人負(fù)責(zé),治療前后分別評(píng)價(jià)記錄。

(2)采用Polyuro高分辨八道尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查,包括殘余尿、膀胱壓力、膀胱充盈初始量(Vfs)、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性,尿道閉合壓(Pucp)、肌電圖等項(xiàng)目的治療前后檢查。

3.2治療結(jié)果

(1)治療前臨床評(píng)分為8.167±1.178,治療后評(píng)分為1.470± 2.170,前后比較明顯下降,玹為16.01,P<0.01,說(shuō)明治療前后差異有非常顯著意義。

(2)尿動(dòng)力學(xué)檢查:治療前后檢查尿流動(dòng)力學(xué),檢查提示治療前呈逼尿肌反射亢進(jìn),有無(wú)抑制性收縮15例,其中膀胱順應(yīng)性低7例,順應(yīng)性正常8例,治療后逼尿肌反射亢進(jìn)消失,無(wú)抑制性收縮消失9例。

治療前呈逼尿肌收縮無(wú)力、反射低下9例,其中膀胱順應(yīng)性低3例,順應(yīng)性高1例,順應(yīng)性正常5例。治療后仍呈逼尿肌收縮無(wú)力4例。

治療前僅見(jiàn)逼尿肌與膀胱外括約肌協(xié)同失調(diào),膀胱順應(yīng)性正常6例,治療后其協(xié)同失調(diào)基本無(wú)改善,僅見(jiàn)殘余尿或膀胱壓力改善。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理表明,膀胱最大收縮壓(Pdet)、膀胱最大容積(Vmax)治療前后P<0.01,差異有非常顯著意義;最大尿道閉合壓力治療前后P<0.05,差異有顯著意義;而膀胱充盈初始感覺(jué)治療前后對(duì)比則無(wú)顯著意義(見(jiàn)表1)。

由于腦卒中病人多有智力和肢體功能等殘障,憋尿配合能力差,因而尿流率檢查完成難度大,未能完成治療前后對(duì)比。

4討論

急迫性尿失禁主要根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷,其中因不穩(wěn)定性膀胱引起的稱為運(yùn)動(dòng)急迫性尿失禁,無(wú)不穩(wěn)定性膀胱的稱為感覺(jué)性尿失禁,前者約占90%?，F(xiàn)代泌尿神經(jīng)學(xué)研究表明,排尿功能與神經(jīng)支配關(guān)系復(fù)雜。其排尿反射正常是長(zhǎng)束傳導(dǎo),與額葉、橋腦、骶髓關(guān)系密切。當(dāng)橋腦以上受損時(shí),將會(huì)解除正常存在的橋腦對(duì)排尿反射的抑制作用,從而導(dǎo)致逼尿肌反射亢進(jìn),如同時(shí)伴有植物神經(jīng)反射障礙,可出現(xiàn)內(nèi)括約肌神經(jīng)原性梗阻。

腦卒中病人由于梗阻或出血導(dǎo)致橋腦以上水平損害,致使排尿反射的抑制解除,出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)、不穩(wěn)定性膀胱,從而臨床出現(xiàn)了難以控制的急迫尿意,即急迫性尿失禁。在本組觀察病例里,臨床表現(xiàn)均符合急迫性尿失禁,但尿動(dòng)力學(xué)檢查卻表現(xiàn)比較復(fù)雜,完全吻合的只有50%,與近年國(guó)外報(bào)道結(jié)果一致。盡管目前多數(shù)學(xué)者指出尿動(dòng)力檢查是急迫性尿失禁的最佳標(biāo)準(zhǔn),但同時(shí)指出尿動(dòng)力檢查是一種灌注模擬檢查,與正常生理排尿存在差別,結(jié)果正常并不能排除急迫性尿失禁。感覺(jué)性急迫性尿失禁病例以協(xié)同失調(diào)為特征,可能合并有反射性尿失禁,也說(shuō)明腦卒中并發(fā)尿失禁有一定的復(fù)雜性,與腦部病變具體部位、范圍、發(fā)病次數(shù)、殘存功能、失語(yǔ)都有關(guān)系,需要進(jìn)一步研究。

《素問(wèn)》指出"腎藏精",腎中精氣蒸騰氣化失養(yǎng),即可發(fā)生小便生成排泄的失常,也可發(fā)生髓海充盈發(fā)育的失常,導(dǎo)致髓海不充的各種病理表現(xiàn),因而歷代治療與髓海有關(guān)的疾病時(shí),均從調(diào)補(bǔ)腎精著手?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為腦卒中主要由于風(fēng)痰瘀血等導(dǎo)致髓海功能受損、失養(yǎng)而產(chǎn)生各種功能障礙。因此筆者在治療腦卒中并發(fā)尿失禁中遵循腎與髓海的關(guān)系,通過(guò)選用腎俞和三陰交來(lái)達(dá)到調(diào)補(bǔ)腎精,改善其司二便和生髓的功能,同時(shí)配合局部用穴次、會(huì)陽(yáng)來(lái)改善腎精蒸騰氣化功能。反映在尿動(dòng)力檢查方面,即為改善逼尿肌功能和膀胱順應(yīng)性,抑制逼尿肌亢進(jìn)或提高低下的逼尿肌,使急迫性尿失禁得到根本上的改善。也說(shuō)明該組穴具有雙向調(diào)節(jié)作用,今后可以在腦卒中合并其他類型尿失禁中運(yùn)用。

(收稿日期:19991231,趙昕發(fā)稿)