張正文　孫廣慈　海燕

(1.河南省人民醫(yī)院整形外科鄭州4500032.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院北京100041)

張正文,男,1966年生,1998年畢業(yè)于協(xié)和醫(yī)科大學(xué)獲外科學(xué)博士學(xué)位?，F(xiàn)任河南省人民醫(yī)院整形外科副主任。主要從事皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的研究,國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文4篇,論著1部。

[摘要]目的:研究人體擴(kuò)張皮膚移植后的轉(zhuǎn)歸。方法:采用一般觀察、切口瘢痕寬度測(cè)量、皮瓣面積測(cè)算及組織學(xué)檢查等對(duì)行皮膚擴(kuò)張術(shù)的患者進(jìn)行3個(gè)月～2年的隨訪。結(jié)果:①擴(kuò)張皮瓣移植后3個(gè)月內(nèi)松動(dòng)性與彈性較差。一年后皮膚的色澤、質(zhì)地、彈性等可恢復(fù)正常;②擴(kuò)張部位切口瘢痕有增寬現(xiàn)象,主要發(fā)生于術(shù)后前3個(gè)月;③擴(kuò)張皮瓣移植后有不同程度的面積縮小;④組織學(xué)結(jié)構(gòu)一年后可恢復(fù)正常。結(jié)論:擴(kuò)張皮膚于移植后一年左右其色澤、質(zhì)地及組織學(xué)結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常,說(shuō)明皮膚擴(kuò)張后的變化是暫時(shí)現(xiàn)象;擴(kuò)張皮膚遠(yuǎn)期有不同程度的回縮現(xiàn)象。

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)張皮瓣移植生物學(xué)轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2000)09-0247-04

BIOLOGIC CHANGES AFTER TRANSPLANTATION

OF EXPANDED HUMAN SKIN

ZHANG Zheng-wen,SUN Guang-ci,CHOU Hai-yan

Depart Plastic Surgery,Henan Provicial Hospital,(Zhengzhou 450003)

[Abstract]Objective:To investigate the biologic change after transplantation of expanded human skin.Methods:The patients who had subjected to skin expansion were followed up for 3～24 months to evaluate the changes of expanded skin in appearance and elasticity,the width of scar,the area of flaps and the histologic restoration of the skin.Results:The mobility and elasticity of expanded skin were poor within 3 months after transfer and recovered to normal about 1 year after completion of expansion procedures.Widening of the scars were observed and mainly occurred within 3 months postoperatively.The area of expanded flap had a few loss after transfer.The epidermis and dermis had returned to normal and the capsule were completely absorbed 1 year postoperatively.Conclusions:〖WT5"BZ〗About 1 year after transplantation,the color,texture and structure of expanded skin after expansion is temporary.The contraction of expanded skin after expansion is temporary.The contraction of expanded skin occurred in some degree in the long term after transfer.

[Key words]Expanded flapTransplantationBiologic changes

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用已有多年,積累了很多的經(jīng)驗(yàn),近期并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng),其遠(yuǎn)期并發(fā)癥如再造器官變形、切口瘢痕增寬等也時(shí)見文獻(xiàn)報(bào)道^[1,2]。綜觀目前有關(guān)的研究,大都集中于擴(kuò)張皮膚的近期變化上,對(duì)其移植后的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸則研究較少,而這正是決定治療效果的關(guān)鍵所在。我們?cè)趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)部分行皮膚擴(kuò)張術(shù)的患者進(jìn)行3個(gè)月至2年的隨訪,通過(guò)一般觀察、切口瘢痕寬度測(cè)量、擴(kuò)張皮膚面積測(cè)量和組織學(xué)檢查等手段,對(duì)人體擴(kuò)張皮膚的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了初步研究。目的在于了解人體擴(kuò)張皮膚移植后的遠(yuǎn)期變化情況,探討其轉(zhuǎn)歸規(guī)律及機(jī)制,進(jìn)一步提高臨床療效。

1觀測(cè)方法パ∪1994年～1999年間我院行皮膚擴(kuò)張術(shù)的部分患者,在其擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月至2年的隨訪。隨訪采用三種方式:①選取一些長(zhǎng)期住院的患者作為隨訪對(duì)象;②通知患者來(lái)院復(fù)查;③信訪。

1.1一般觀察主要觀察擴(kuò)張部位皮膚的外觀、質(zhì)地、彈性等變化。

1.2切口瘢痕寬度測(cè)量以直尺對(duì)擴(kuò)張部位切口瘢痕寬度進(jìn)行測(cè)量,比較不同部位的變化情況。

1.3皮瓣面積測(cè)算選取某一部分?jǐn)U張皮膚(以切口和相對(duì)固定的解剖標(biāo)志作為標(biāo)記),先以美蘭描記其邊緣,然后以白色濕布取樣,形成一封閉的圖形,然后用黑白掃描儀以256灰度、100 pixes/Inch分辨率輸入計(jì)算機(jī),在專用軟件上計(jì)算其像素點(diǎn),經(jīng)過(guò)換算,即得出其實(shí)際面積大小^[3]。

2臨床資料ケ咀楣22例,男性14名,女性8名,年齡4歲～54歲。擴(kuò)張部位:頭皮5例、額部5例、面頰部3例、頸部3例、上肢2例、軀干部4例。擴(kuò)張時(shí)間:50天～120天。擴(kuò)張容量:120ml～1300ml。隨訪時(shí)間:3個(gè)月～2年,平均9個(gè)月。5例為信訪。其中,隨訪3～6個(gè)月的有11例,隨訪7～12個(gè)月的5例,一年以上的6例(表1)。

另有3例患者,1例為胸部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移至下頜部3個(gè)半月,因患毛囊炎而行局部切除術(shù);第2例為頸部擴(kuò)張皮瓣移植術(shù)后半年,再行重復(fù)擴(kuò)張術(shù);第3例為擴(kuò)張的肩胛皮瓣移植至頸部14個(gè)月,因皮瓣臃腫而行修薄術(shù)。征得患者同意后,對(duì)此3例擴(kuò)張部位皮膚取材行組織學(xué)檢查。采用HE染色,普通光鏡下觀察表皮、真皮及包膜變化情況。

3結(jié)果

3.1擴(kuò)張皮膚移植后3個(gè)月以內(nèi)局部皮膚有緊縮感,皮瓣松動(dòng)性和彈性較差,縫合處瘢痕明顯。3個(gè)月～6個(gè)月以后逐漸好轉(zhuǎn),瘢痕逐漸平軟,皮膚彈性逐漸恢復(fù)。約一年以后,皮膚的顏色、質(zhì)地及彈性基本等同于周圍的正常皮膚。

3.2切口瘢痕寬度測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn):頭皮較寬,平均10mm,額部2mm,面頰部4mm,頸部4.5mm,軀干部9mm。結(jié)果還發(fā)現(xiàn),術(shù)后切口瘢痕增寬主要發(fā)生于擴(kuò)張皮瓣移植術(shù)后前3個(gè)月,3個(gè)月以后則變化很小。

3.3皮瓣面積測(cè)量發(fā)現(xiàn),擴(kuò)張皮膚遠(yuǎn)期有不同程度的回縮,除其中1例(下瞼外翻患者)畸形又出現(xiàn)外,其余未影響治療效果。觀察還發(fā)現(xiàn),不同部位的回縮程度也不相同,頭皮回縮程度最大為12%,胸背部為9%,上肢為8%。

3.4組織學(xué)觀察ス餼迪鹿鄄燉┱藕篤し艫謀砥げ忝饗栽齪,細(xì)胞層數(shù)增加,基底層細(xì)胞排列擁擠、紊亂,角質(zhì)層增厚;真皮層變薄,乳頭層及網(wǎng)狀層含有大量的膠原纖維,血管增生明顯;擴(kuò)張包膜厚而致密,內(nèi)含大量的膠原纖維,成纖維細(xì)胞成分較多。

4討論ダ┱牌し粢浦埠笤鍍?cè)懩讱w是整形外科醫(yī)師所關(guān)注的問(wèn)題之一,因?yàn)槠渲苯雨P(guān)系到治療效果的好壞。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)部分患者又進(jìn)行了3個(gè)月～2年的隨訪。臨床觀察發(fā)現(xiàn),擴(kuò)張皮膚移植后3個(gè)月以內(nèi)皮膚緊縮、松動(dòng)性與彈性較差,主要是由于其基底瘢痕攣縮所致,一年左右可完全恢復(fù)正常。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),表皮層恢復(fù)較快,于皮瓣移植后半年基本恢復(fù)正常,而真皮層的恢復(fù)約需一年左右,包膜也于一年后完全吸收。這一點(diǎn)和Olenius^[4]及Matturri^[5]的報(bào)道基本一致。說(shuō)明皮膚擴(kuò)張后的各種變化是一個(gè)暫時(shí)的現(xiàn)象,隨著各種創(chuàng)傷修復(fù)的完成,最終能恢復(fù)正常。ダ┱牌し粢浦埠竺婊的變化,目前在臨床上尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。我們利用計(jì)算機(jī)專用軟件對(duì)擴(kuò)張皮瓣的面積變化的測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn),擴(kuò)張皮膚于移植后有不同程度的面積縮小,不同的部位縮小程度也不相同,大多數(shù)情況下不影響手術(shù)效果。但在眼周、口周等一些部位,皮瓣的回縮易引起瞼外翻、唇外翻等畸形,所以在這些部位利用擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行修復(fù)時(shí),應(yīng)充分考慮其回縮現(xiàn)象。ダ┱牌し粼鍍?cè)懩粡P躉貢硐衷誒┱牌ぐ甑姆旖喲Χ加脅煌程度的瘢痕增寬。和Aubert^[6]觀察結(jié)果不相同,我們發(fā)現(xiàn):頭皮外瘢痕增寬最明顯,軀干、四肢次之,這與我們對(duì)皮瓣面積的測(cè)量結(jié)果是一致的。同時(shí)還觀察到,切口瘢痕增寬主要發(fā)生于皮瓣移植術(shù)后前3個(gè)月,說(shuō)明擴(kuò)張皮膚的回縮在移植后前3個(gè)月最明顯,和我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果基本一致(待發(fā)表資料)。ノ了防止擴(kuò)張皮膚的遠(yuǎn)期回縮,一些學(xué)者提出了不少辦法。如盡量不選用快速擴(kuò)張(尤其是外耳再造時(shí))^[7],擴(kuò)張器注水足量后維持四周甚至更長(zhǎng)時(shí)間再行Ⅱ期手術(shù)等^[8][1]。チ磧醒芯勘礱^[9],以組織擴(kuò)張術(shù)行乳房再造時(shí),于擴(kuò)張器注水足量后維持?jǐn)U張一段時(shí)間(2個(gè)月～6個(gè)月)再行假體植入,可以促進(jìn)包膜的成熟及肌成纖維細(xì)胞的凋亡,從而減少包膜攣縮的發(fā)生。我們通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),擴(kuò)張導(dǎo)致了創(chuàng)傷修復(fù)現(xiàn)象的發(fā)生,真皮內(nèi)肌成纖維細(xì)胞的持續(xù)存在及功能狀態(tài)與擴(kuò)張皮膚的遠(yuǎn)期回縮有密切關(guān)系(待發(fā)表資料)。維持?jǐn)U張一段時(shí)間的意義可能也與肌成纖維細(xì)胞的凋亡機(jī)制有關(guān),但這勢(shì)必更延長(zhǎng)了皮膚擴(kuò)張術(shù)的治療周期。能否利用生物學(xué)手段,減少肌成纖維細(xì)胞的產(chǎn)生,促進(jìn)其凋亡,從而有效地防止擴(kuò)張皮膚的遠(yuǎn)期回縮,還需進(jìn)一步地研究。

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收稿日期2000-05-17

編輯/姜如蓉