劉興仁

在肝病門診中，許多患者經(jīng)常提到的問題是：“乙肝太難治了，我的大三陽(yáng)治了七八年還不轉(zhuǎn)陰，有什么好辦法沒有？”我想這個(gè)問題帶有普遍性，值得與大家共同探討與商榷。

乙肝病毒攜帶包括乙肝大、小三陽(yáng)和乙肝表面抗原攜帶。在我國(guó)1.2億至1.3億的乙肝病毒攜帶者中，已有三分之一的患者發(fā)展成為慢性乙肝和早期肝硬化。專家們經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為乙肝大、小三陽(yáng)之所以難治，難點(diǎn)在于以下三方面。

乙肝病毒復(fù)制模板的穩(wěn)定性。乙肝病毒侵入人體后，即在肝細(xì)胞內(nèi)形成共價(jià)閉合環(huán)狀脫氧核糖核酸（CCC DNA）的復(fù)制模板，此模板就好像肝細(xì)胞中的病毒生產(chǎn)工廠，它可長(zhǎng)期而穩(wěn)定地存在于肝細(xì)胞核中，不斷復(fù)制出子代乙肝病毒，長(zhǎng)期損傷肝組織。

乙肝病毒的變異性。實(shí)驗(yàn)證明乙肝病毒基因在某些情況下可以發(fā)生基因變異而成為新的乙肝病毒株，此新的病毒株可復(fù)制出新的子代病毒,并逃避人體免疫機(jī)制的攻擊，或者使原來有效的抗病毒藥物失效。換句話說，就是狡猾的病毒通過“變臉”、“偽裝”，躲過免疫機(jī)制和抗病毒藥物對(duì)它的識(shí)別、抓捕。如此，變異的新病毒株仍可長(zhǎng)期在體內(nèi)為害，繼續(xù)損傷肝組織（雖然比較輕微）。

由于乙肝病毒長(zhǎng)期攜帶，患者體內(nèi)產(chǎn)生了對(duì)乙肝病毒的免疫耐受性，從而對(duì)乙肝病毒的感染不產(chǎn)生免疫反應(yīng)了，沒有相應(yīng)的免疫反應(yīng)就不能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。就好像天天喝中藥的人習(xí)以為常后，已不再覺得藥苦，自然也就不會(huì)再皺眉頭了。

針對(duì)以上三種情況，我們應(yīng)該怎樣治療呢？俗話說：“一把鑰匙開一把鎖?！敝尾∫彩沁@樣。我們應(yīng)該針對(duì)病人的具體情況，采取有的放矢的針對(duì)性措施。

針對(duì)乙肝病毒的復(fù)制模板：專家們通過多年研究得知，乙肝病毒攜帶的時(shí)間超過一年者都比較難治，故臨床治療要求越早越好，最好在帶毒史一年以內(nèi)就積極治療，在“病毒生產(chǎn)工廠”沒有建成之前，就將它們消滅。為此，醫(yī)患雙方應(yīng)抓住有利時(shí)機(jī)認(rèn)真配合，堅(jiān)持及時(shí)、合理、正規(guī)的治療，以爭(zhēng)取事半功倍的效果。

針對(duì)乙肝病毒的變異性：專家們研究認(rèn)為，乙肝病毒因用藥受到抑制而未被殺滅時(shí)可發(fā)生基因變異，變?yōu)橛袆e于原有病毒株的新病毒株，此新病毒株，對(duì)原用的抑制病毒藥有抗藥性。臨床上我們常常見到應(yīng)用拉米夫定治療乙肝病毒攜帶者，療程中HBV-DNA一度轉(zhuǎn)陰，但再過一段時(shí)期，HBV-DNA又轉(zhuǎn)陽(yáng)，這就可能是病毒變異的結(jié)果。因拉米夫定只是抑制HBV-DNA聚合酶，只能抑制乙肝病毒復(fù)制，而不是殺滅乙肝病毒。為此專家們主張?jiān)趹?yīng)用拉米夫定的同時(shí)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合治療，這不僅可以增強(qiáng)療效，還有利于預(yù)防乙肝病毒變異。

針對(duì)患者體內(nèi)產(chǎn)生的對(duì)乙肝病毒的免疫耐受性：如何克服和打破乙肝患者的免疫耐受，目前尚在實(shí)驗(yàn)研究階段。專家們研究認(rèn)為，母嬰傳播的嬰幼兒，一般較易產(chǎn)生免疫耐受；帶毒病史超過一年者，也易產(chǎn)生免疫耐受。對(duì)于這些病例,我們可試用“免疫反跳”機(jī)制克服患者的免疫耐受，或者試用“乙肝治療性疫苗”打破其免疫耐受。前者主要以強(qiáng)的松（糖皮質(zhì)激素）突擊應(yīng)用四周撤去，以引發(fā)患者機(jī)體的“免疫反跳”，從而喚醒其免疫反應(yīng)。其機(jī)理就是用強(qiáng)的松抑制人體自身的免疫反應(yīng),四周后突然撤藥，免疫反應(yīng)會(huì)像被壓后的彈簧一樣反跳增強(qiáng)。后者注射乙肝疫苗加佐劑制成的乙肝治療性疫苗，以打破患者機(jī)體的免疫耐受。免疫耐受解除后，免疫反應(yīng)就恢復(fù)了，病毒就可清除了。