門(mén)志濤　張　宏

摘要：中風(fēng)病已經(jīng)成為當(dāng)今世界嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率“四高”特點(diǎn)。在存活的中風(fēng)患者中，約有75％患者存在著不同程度的功能障礙，其中偏癱痙攣狀態(tài)是病發(fā)后主要的難題，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力。中醫(yī)推拿療法一直在中風(fēng)康復(fù)治療中具有顯著的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)偏癱痙攣狀態(tài)療效突出。通過(guò)文獻(xiàn)理論研究和臨床研究，從康復(fù)醫(yī)學(xué)角度對(duì)中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的推拿康復(fù)進(jìn)行以下綜述。

關(guān)鍵詞：推拿；痙攣狀態(tài)；康復(fù)；機(jī)理

1、推拿在我國(guó)偏癱痙攣狀態(tài)治療中的現(xiàn)狀

流行病學(xué)資料顯示，國(guó)內(nèi)中風(fēng)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，中風(fēng)后的突出臨床表現(xiàn)就是運(yùn)動(dòng)控制不協(xié)調(diào)、不靈活的異常運(yùn)動(dòng)模式，其中最主要的癥狀是偏癱痙攣狀態(tài)，這也是其它癥狀康復(fù)的基礎(chǔ)與前提。因此，解決偏癱痙攣狀態(tài)是中風(fēng)康復(fù)的首要任務(wù)。

目前，偏癱痙攣狀態(tài)的康復(fù)強(qiáng)調(diào)綜合康復(fù)療法，如解除誘因、藥物拮抗、外科手術(shù)以及針灸理療推拿等。其中，推拿是祖國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)特色之一，它不僅是康復(fù)的重要手段，同時(shí)，作為一種無(wú)痛苦。無(wú)副作用的綠色舒適療法，深受廣大患者的青睞。另外。西方康復(fù)醫(yī)學(xué)指出，祖國(guó)推拿手法是一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。僅適合于中風(fēng)病早期輔助手段，事實(shí)上，祖國(guó)推拿醫(yī)學(xué)博大精深，推拿不僅僅是指推拿手法，推拿功法訓(xùn)練同樣是推拿靈魂所在，二者相互結(jié)合，不可或缺。研究證實(shí)，推拿手法治療與功法訓(xùn)練相結(jié)合在改善老年人肌力、日常生活能力及行走等方面作用非常顯著。同時(shí)，自20世紀(jì)80年代中期以來(lái)。推拿借鑒了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)偏癱的認(rèn)識(shí)，從發(fā)病機(jī)制、治療方法、康復(fù)分期、實(shí)驗(yàn)研究等各個(gè)方面。彌補(bǔ)了推拿治療中風(fēng)偏癱理論技術(shù)體系之不足之處。提高了推拿療法的科學(xué)化和現(xiàn)代化水平，促進(jìn)了個(gè)性化治療方案的建立。另外，康復(fù)評(píng)估的介入。改善了以往評(píng)估、治療標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)化的缺點(diǎn)，從而較客觀地反映疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，增強(qiáng)了療效的可信度，推拿必將成為今后解決中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的主要優(yōu)勢(shì)療法。

1.1推拿治療偏癱痙攣狀態(tài)的療效：推拿具有緩解痙攣狀態(tài)的作用已為醫(yī)學(xué)界共識(shí)，許多研究證實(shí)推拿在偏癱痙攣狀態(tài)治療中的作用舉足輕重。推拿結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療偏癱痙攣狀態(tài)：鄒氏等人對(duì)單純的康復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合推拿治療偏癱痙攣狀態(tài)進(jìn)行了對(duì)比，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組的療效好于單純康復(fù)訓(xùn)練組，且推拿介入時(shí)期越早效果越顯著。郝興平等用康復(fù)推拿結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)偏癱進(jìn)行臨床療效觀察，研究結(jié)果證實(shí)，中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)推拿配合功能康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

推拿結(jié)合針灸治療偏癱痙攣狀態(tài)：秦氏等人將推拿結(jié)合針灸治療中風(fēng)痙攣狀態(tài)，研究結(jié)果表明，推拿結(jié)合針灸較單純的針灸療法更具有放松痙攣的肌肉作用。通過(guò)增加局部的血液循環(huán)，改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。防止肌肉的萎縮。肌鍵韌帶的粘連、攣縮，達(dá)到緩解偏癱患者肌張力增高目的。李小軍觀察推拿對(duì)早期偏癱肢體的功能恢復(fù)作用，采用中西藥物、針灸治療的同時(shí)，及早地配合推拿治療，研究結(jié)果證實(shí)，在肌力、肢體水腫、癱肢痙攣狀態(tài)的改善等方面均較對(duì)照組有顯著性差異，能夠通過(guò)穴位、經(jīng)絡(luò)的作用，增加皮膚肌肉組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，增快血液和淋巴的循環(huán)。加速水腫的吸收，使腫脹、攣縮緩解或消除。

1.2推拿治療偏癱痙攣狀態(tài)介入時(shí)機(jī)的康復(fù)依據(jù)研究：在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，推拿改善痙攣狀態(tài)的作用被籠統(tǒng)地概括為行氣活血、舒筋活絡(luò)、鎮(zhèn)痛解痙等，但由于缺乏對(duì)緩解偏癱痙攣狀態(tài)作用機(jī)制的科學(xué)認(rèn)識(shí)，未能意識(shí)到偏癱痙攣狀態(tài)推拿早期介入的重要性，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)，使得痙攣狀態(tài)永久的固留下來(lái)。而痙攣狀態(tài)的改善恰恰是中風(fēng)治療之一前提。推拿治療與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)存在共同之處，但推拿手法的技術(shù)含量更高，施術(shù)更為復(fù)雜。更有針對(duì)性。因此，借助康復(fù)機(jī)制研究的手段和指標(biāo)對(duì)推拿治療中風(fēng)的機(jī)制進(jìn)行現(xiàn)代研究，為中風(fēng)偏癱的推拿治療介入時(shí)機(jī)提供理論依據(jù)。

現(xiàn)代康復(fù)理論的發(fā)展揭示。中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)患者的康復(fù)應(yīng)盡早開(kāi)始，研究證實(shí)，中風(fēng)后中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有功能重建或可塑性，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生。一般認(rèn)為，中風(fēng)發(fā)病后1個(gè)月以內(nèi)開(kāi)始康復(fù)即為早期康復(fù)。WHO推薦的康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間為生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后48h。由中國(guó)康復(fù)研究中心主持的國(guó)家“九五”科技攻關(guān)課題“急性中風(fēng)早期康復(fù)的研究”顯示，中風(fēng)偏癱發(fā)生后14天以內(nèi)是比較合適的開(kāi)始時(shí)間。因此，推拿手法介入中風(fēng)早期康復(fù)也應(yīng)在患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行，此時(shí)進(jìn)行推拿治療安全系數(shù)較高。大量的研究證實(shí)了推拿治療中風(fēng)偏癱應(yīng)早期介入，處理肌痙攣的目的是為了改善因肌肉痙攣所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能下降和護(hù)理及保健的便利，所以在進(jìn)行推拿治療時(shí)應(yīng)注意根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，按照患者年齡、病情輕重、辨證分型等確定個(gè)性化方案。

1.3中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)推拿手法的選擇：根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)關(guān)于偏癱痙攣狀態(tài)病理本質(zhì)，中風(fēng)偏癱是中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭破壞，大腦對(duì)低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)失去控制，原始反射被釋放，正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)受到干擾的結(jié)果。在軟癱期，推拿對(duì)肌張力的提高有積極意義，而到痙攣期，如果推拿進(jìn)一步增強(qiáng)痙攣側(cè)肌肉肌力則抑制病情的恢復(fù)。因此，針對(duì)偏癱痙攣狀態(tài)階段制定相應(yīng)的推拿方法。向有利于正常運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)，而不只是肌力的恢復(fù)。

1.4偏癱痙攣狀態(tài)推拿手法的選用：治療偏癱痙攣狀態(tài)的推拿手法多以揉、拿、滾為主，并配合上下肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸。在施治過(guò)程中要因人而異，適當(dāng)調(diào)整手法，使輕重得當(dāng)，剛?cè)嵯酀?jì)，以達(dá)到調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)目的。

1.4.1拿揉法：梁山元等采用拿、揉患上肢，拿捏股四頭肌，拿揉腓腸肌為主，配合點(diǎn)、捻穴位和被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。可有效的緩解偏癱痙攣狀態(tài)。

1.4.2點(diǎn)穴法：點(diǎn)穴法為諸多醫(yī)生所廣泛采用的方法。研究證實(shí)，點(diǎn)穴法結(jié)合循經(jīng)推拿治療在中風(fēng)偏癱治療中取得了良好的療效。具體方法是以一指點(diǎn)或三指點(diǎn)手法分別點(diǎn)壓足部的至陰、厲兌、竅陰、隱白、涌泉、大敦及手部的少澤、商陽(yáng)、關(guān)沖、少商、少?zèng)_、中沖等諸穴。

1.4.3關(guān)節(jié)屈伸搖動(dòng)法：以老中醫(yī)陸永昌教授為代表的關(guān)節(jié)屈伸搖動(dòng)法在中風(fēng)痙攣狀態(tài)治療中，關(guān)節(jié)屈伸配合揉運(yùn)百會(huì)、太陽(yáng)，推運(yùn)耳后高骨等手法能夠有效的緩解痙攣狀態(tài)。

1.4.4一指禪推法：褚海林等以一指禪手法為主，對(duì)患者頭面頸項(xiàng)部太陽(yáng)、印堂等穴，四肢部肩井、曲池、環(huán)跳、委中等穴，軀干部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞穴進(jìn)行治療，取得了較好療效。

1.4.5其他：臨床上緩解痙攣狀態(tài)的手法還有滾法、推法、搓法、叩擊法等。

1.5偏癱痙攣狀態(tài)推拿部位的選擇：中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)在各組織的表現(xiàn)是不一致的，上肢屈肌比伸肌張力高，下肢伸肌比屈肌張力高。根據(jù)其病理特點(diǎn)，痙攣狀態(tài)的推拿部位亦應(yīng)根據(jù)上／下肢痙攣優(yōu)劣

側(cè)進(jìn)行選擇。另外，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐選擇，臨床常以手足陽(yáng)明經(jīng)、手足太陽(yáng)經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)循行路線及有關(guān)穴位有重點(diǎn)地進(jìn)行補(bǔ)瀉治療。

2、偏癱痙攣狀態(tài)推拿康復(fù)現(xiàn)代作用機(jī)制研究

郭澤新對(duì)滾法、擦法等多種手法治療痙攣狀態(tài)的作用機(jī)制作了詳細(xì)探討。

2.1滾法：施滾法于痙攣優(yōu)勢(shì)部獲取深部組織酸脹感至優(yōu)勢(shì)痙攣被緩解為度。其舒筋機(jī)理主要總結(jié)為如下三個(gè)方面：①滾法能牽伸肌肉一肌腱接頭處的腱器官。腱器官傳人沖動(dòng)抑制肌肉α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的作用，使肌張力降低，緩解優(yōu)勢(shì)痙攣。②由于肌梭附著在骨骼肌纖維上并與骨骼肌并聯(lián)排列，向骨骼肌肌腹部牽拉肌纖維使得肌纖維兩端距離縮短的作用降低了肌梭的張力，減少了肌梭的傳人沖動(dòng)，對(duì)該肌肉α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮作用。從而使肌張力降低。③獲取深部組織酸脹感表明對(duì)大腦皮層感覺(jué)區(qū)興奮作用的存在。有利于抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異化作用，從而降低了肌張力，緩解痙攣狀態(tài)。

2.2擦法：神經(jīng)生理學(xué)研究表明。刺激覆蓋某已知肌肉表面的皮膚。會(huì)產(chǎn)生支配那塊肌肉的牽張感受器γ傳出神經(jīng)活化，使得這些感受器對(duì)生理性肌肉牽拉更易發(fā)生反應(yīng)。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)也把快速觸摸、逆毛發(fā)生長(zhǎng)方向的輕刷等皮膚刺激作為常規(guī)的增強(qiáng)相應(yīng)肌張力和肌肉的促通刺激。

2.3捏法：捏法對(duì)偏癱痙攣狀態(tài)的作用機(jī)理探討同滾法，三指捏太沖穴有明顯的緩解下肢肌痙攣?zhàn)饔茫錂C(jī)理是下肢對(duì)傷害性刺激的逃避反射，這種反射對(duì)打破下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式、促進(jìn)下肢分離運(yùn)動(dòng)有重要的意義。

2.4運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)法：現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究表明。肌梭對(duì)快速牽拉敏感；腱器官對(duì)慢速牽拉敏感，對(duì)患側(cè)下肢而言，緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關(guān)節(jié)有利于興奮優(yōu)勢(shì)痙攣側(cè)伸肌的腱器官使其肌張力降低?？焖偾y、屈膝和背屈踝關(guān)節(jié)有利于興奮痙攣劣勢(shì)側(cè)的肌梭使其肌張力增強(qiáng)。從而實(shí)現(xiàn)緩解中風(fēng)偏癱的下肢伸肌優(yōu)勢(shì)痙攣狀態(tài)。對(duì)患側(cè)上肢而言，緩慢伸肘、伸腕和伸指關(guān)節(jié)有利于興奮痙攣優(yōu)勢(shì)側(cè)屈肌的腱器官使其肌張力降低；快速伸肘、伸腕和伸指關(guān)節(jié)有利于興奮痙攣劣勢(shì)側(cè)伸肌的肌梭使其肌張力增強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)緩解中風(fēng)偏癱上肢屈肌優(yōu)勢(shì)痙攣狀態(tài)。

3、推拿治療偏癱痙攣狀態(tài)不足與展望

近幾十年，推拿在中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的康復(fù)中取得了長(zhǎng)足發(fā)展，然而推拿學(xué)建立在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)之上，對(duì)中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的認(rèn)識(shí)局限于疾病的范圍之內(nèi)，療效雖好，但療效的具體程度量化仍停留在模糊階段，同時(shí)，針對(duì)痙攣狀態(tài)機(jī)理等的研究較少，中醫(yī)推拿康復(fù)尚未形成一個(gè)成熟的體系。需要借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論體系。另外。由于中醫(yī)推拿學(xué)對(duì)中風(fēng)偏癱的功能評(píng)價(jià)上只有定性而無(wú)定量，缺乏對(duì)痙攣狀態(tài)量化的標(biāo)準(zhǔn)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在功能評(píng)價(jià)方面作了大量的工作，因此，借鑒現(xiàn)代康復(fù)學(xué)中部分先進(jìn)理論知識(shí)，逐步揭示推拿治療偏癱痙攣狀態(tài)作用機(jī)制。將有利于完善推拿理論體系，促進(jìn)推拿進(jìn)一步發(fā)展。