新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究綜述

董立淳

摘 要：目前國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究成果主要集中在以下幾個(gè)方面：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的政府定位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)遵循的原則、籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平和保障范圍，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度需求等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究在深度和廣度上有待進(jìn)一步拓展。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度

中圖分類號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003—0751(2008)06—0132—03

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國根據(jù)現(xiàn)階段農(nóng)村與城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入水平和政府財(cái)政承受能力，從解決現(xiàn)實(shí)農(nóng)村地區(qū)人民群眾最緊迫、最現(xiàn)實(shí)、最直接的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求出發(fā)，解決農(nóng)民看病貴、看病難問題的一項(xiàng)重大舉措。近年來，學(xué)術(shù)界圍繞新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了多角度、全方位的研究，形成了大量的文獻(xiàn)和成果。本文對(duì)此進(jìn)行總結(jié)和梳理，旨在為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究的進(jìn)一步深化和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善提供參考?，F(xiàn)將近年來相關(guān)研究中的主要問題和觀點(diǎn)作一綜述。

一、政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的職能定位

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的職責(zé)一直是學(xué)術(shù)界探討的一個(gè)中心問題。世界銀行首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家Mr．Adm Wagstaff認(rèn)為，中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生目前所面臨的挑戰(zhàn)與中國政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域扮演的角色有關(guān)。在中國的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中，不僅存在信息不對(duì)稱、外部性問題，而且存在嚴(yán)重的不公平問題。因此，需要政府干預(yù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。邵德興、梁春賢等人研究了政府在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度方面承擔(dān)的職責(zé)。邵德興提出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)建離不開政府的積極干預(yù)和支持，這是由農(nóng)村合作醫(yī)療的特性所決定的。合作醫(yī)療作為一種公共產(chǎn)品，政府必須干預(yù)和支持，加大公共投入力度以彌補(bǔ)市場(chǎng)供給的不足。另外，由于醫(yī)療市場(chǎng)普遍存在著信息不對(duì)稱、逆向選擇、供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)等市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，為維護(hù)消費(fèi)者利益和正常的醫(yī)療秩序，客觀上也要求政府的干預(yù)。^［1］梁春賢認(rèn)為，政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的責(zé)任必須重新定位。首先，政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中負(fù)有制度設(shè)計(jì)的責(zé)任。其次，政府應(yīng)在新型合作醫(yī)療改革中承擔(dān)一定的財(cái)政責(zé)任，給予新型合作醫(yī)療改革必要的財(cái)政補(bǔ)貼，承擔(dān)其運(yùn)行成本。第三，政府在新型合作醫(yī)療改革中應(yīng)充分發(fā)揮其監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)資金籌集和支付情況的審查，使整個(gè)合作醫(yī)療運(yùn)作過程公開化，防止腐敗事件的發(fā)生。^［2］

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)問題

在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，政府強(qiáng)調(diào)自愿原則，這就使得逆向選擇問題顯得更加突出。一些學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。有學(xué)者從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角對(duì)我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的逆向選擇行為進(jìn)行分析。另有學(xué)者把發(fā)達(dá)國家解決逆向選擇的方法與中國的實(shí)際情況結(jié)合起來分析，認(rèn)為要想解決醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇問題，政府必須加大投入，否則該問題很難得到圓滿的解決。他們從期望效用理論模型出發(fā)得出一個(gè)結(jié)論，即在“自愿參加”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，無法實(shí)現(xiàn)政府希望的人人參與、人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。^［3］

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)面臨供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。Hengjin Dong、Lennart Bogg等人在實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障對(duì)門診患者用藥有著重要影響。在有醫(yī)療保障和沒有醫(yī)療保障的兩個(gè)群體之間，每次門診用藥的數(shù)量和費(fèi)用都有著重大差別，有醫(yī)療保障的群體比沒有醫(yī)療保障的群體每次用藥的數(shù)量少，但藥費(fèi)高（因?yàn)樗麄冇玫亩际莾r(jià)格昂貴的藥）。因此，國家財(cái)政給醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款和醫(yī)療保障改變了醫(yī)療服務(wù)提供者和消費(fèi)者的行為，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)遵循的原則

關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)遵循的原則，學(xué)術(shù)界主要有三種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)民參加合作醫(yī)療應(yīng)遵循自愿原則。在我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，由于基層政府的財(cái)政收入滿足不了財(cái)政支出的需要，地方政府設(shè)立了名目繁雜的收費(fèi)項(xiàng)目，加重了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。對(duì)此，政府在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度過程中，為了避免地方政府以合作醫(yī)療的名義進(jìn)行亂收費(fèi)，加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參與的原則。在遵循自愿原則的前提下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民是否具有吸引力，關(guān)鍵在于其給付結(jié)構(gòu)，只要給付結(jié)構(gòu)科學(xué)、合理，自愿參與原則不會(huì)影響農(nóng)民的參合率。^［4］

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)遵循強(qiáng)制性原則。自愿參與原則會(huì)使疾病風(fēng)險(xiǎn)高、需要更多醫(yī)療服務(wù)的人群熱衷于參加合作醫(yī)療，而那些疾病風(fēng)險(xiǎn)低的健康人群卻不愿意參加，從而加大合作醫(yī)療基金的風(fēng)險(xiǎn)。自愿參與不可避免地會(huì)帶來逆向選擇問題。因此，為解決這一問題就必須在一定程度上犧牲自愿原則，進(jìn)行某種程度的強(qiáng)制。只要參保農(nóng)民從合作醫(yī)療中真正得到了實(shí)惠，合作醫(yī)療真正起到了為農(nóng)民防范疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用，強(qiáng)制參與并不會(huì)遭到農(nóng)民的反抗。^［5］

第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該堅(jiān)持適度原則。在完全自愿的條件下，由于廣大農(nóng)民的收入水平和文化素質(zhì)普遍不高，要想讓他們心甘情愿參與合作醫(yī)療，必須要有足夠的財(cái)政收入、高效的組織機(jī)構(gòu)、強(qiáng)有力的輿論宣傳、適宜的保障模式和水平、高質(zhì)量的服務(wù)等，而這些條件在中國目前尚不具備，因此完全自愿的參與原則不適合中國當(dāng)前的國情。而強(qiáng)制性原則會(huì)讓已經(jīng)習(xí)慣了自愿原則的農(nóng)民覺得他們的自愿選擇權(quán)利受到了侵犯，這會(huì)影響政府與農(nóng)民的關(guān)系，因此強(qiáng)制性原則也不是最優(yōu)選擇。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)行，應(yīng)該根據(jù)具體情況，采取靈活的適度強(qiáng)制原則。對(duì)于高收入人群，采取自愿原則；對(duì)于中低收入人群，采取強(qiáng)制性原則。^［6］另外，王玲采用競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)分析方法和博弈論分析方法，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度參與者之間的關(guān)系進(jìn)行了論證，論證結(jié)果表明，我國現(xiàn)行農(nóng)村新型合作醫(yī)療應(yīng)該在試點(diǎn)階段采取農(nóng)民自愿參與的形式，而在正式實(shí)行階段應(yīng)該采取強(qiáng)制參與形式。^［7］

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平和保障范圍等問題

穩(wěn)定的資金來源是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成功的關(guān)鍵。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金源于農(nóng)民個(gè)人、集體和政府三方出資。對(duì)農(nóng)民和政府的籌資比例問題學(xué)術(shù)界爭(zhēng)議頗多，主要有以下幾種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在集體經(jīng)濟(jì)衰落、農(nóng)民增收緩慢而國家財(cái)政收入大幅增加的條件下，政府應(yīng)該在籌資方面承擔(dān)主導(dǎo)作用。^［8］第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，籌資水平的高低主要取決于兩個(gè)基本因素：一是農(nóng)民的年人均醫(yī)藥費(fèi)支出水平，二是適度的補(bǔ)償水平。根據(jù)我國目前的人均收入水平、集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力以及國家財(cái)政收入等狀況，比較合理的籌資比例為農(nóng)民個(gè)人占40%—50%，政府占25%—40%，集體占10%—25%。^［9］第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，在正常年代，農(nóng)民個(gè)人籌資為農(nóng)民人均純收入的1.5%—2.0%，平均醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償水平可以達(dá)到30%左右，各級(jí)政府用1.0%—1.5%的財(cái)政收入支持合作醫(yī)療，不僅可以使合作醫(yī)療的平均補(bǔ)償水平達(dá)到50%—60%左右，而且將使所有的特困戶和貧困戶參加到合作醫(yī)療中來，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的公平性。^［10］

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償主要有兩種類型：?jiǎn)渭兇蟛〗y(tǒng)籌和大小病兼顧（既補(bǔ)住院費(fèi)用又補(bǔ)門診費(fèi)用）、以大病為主。在實(shí)際運(yùn)行過程中，主要采取的是第二種類型。這也是學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可的做法。但是有學(xué)者認(rèn)為，以大病補(bǔ)償為主的補(bǔ)償模式容易引發(fā)逆向選擇，不利于建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，把目標(biāo)定在保大病，實(shí)際上放棄了對(duì)大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療保障，并且這種保障模式還容易導(dǎo)致“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)。^［11］

蕭慶倫等學(xué)者對(duì)中國農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行了研究。他們發(fā)現(xiàn)中國西部農(nóng)村存在基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用高、服務(wù)質(zhì)量低、因病致貧現(xiàn)象嚴(yán)重等問題。這些問題的解決不能僅僅依靠大病保險(xiǎn)來解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的支付制度和激勵(lì)機(jī)制、政府管制、醫(yī)療服務(wù)供求雙方的行為等都會(huì)影響到這些問題的解決。他們認(rèn)為中國的合作醫(yī)療制度屬于“低保費(fèi)、高共付率”形式。雖然低保費(fèi)有利于貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療，高共付率卻會(huì)阻止他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際利用。這種模式下的合作醫(yī)療存在著極大的不公平性，因此，他們提出了一種既保大病又保小病的農(nóng)民互助醫(yī)療模式，建議把補(bǔ)貼投向低收入農(nóng)民，降低共付率，從而提高農(nóng)民的收益公平性。^［12］劉遠(yuǎn)立等人通過理論和實(shí)證研究，提出了合作醫(yī)療制度的建立和運(yùn)行的必要條件。其一是農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的有效需求。其二是政策和環(huán)境的規(guī)制。根據(jù)這些因素所帶來的影響，他們提出不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平實(shí)行三種不同的醫(yī)療保障模式。沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)建立以大病為主要保障對(duì)象的住院保險(xiǎn)；中等發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)發(fā)展合作醫(yī)療，重點(diǎn)提高農(nóng)民的支付意愿，擴(kuò)大合作醫(yī)療的補(bǔ)償范圍；貧困地區(qū)，應(yīng)建立醫(yī)療救助制度，確保農(nóng)民享有基本醫(yī)療服務(wù)，防止因病致貧。^［13］

五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求分析

農(nóng)民對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求問題是學(xué)術(shù)界研究的一個(gè)重點(diǎn)。陳在余研究了我國農(nóng)村居民在缺乏醫(yī)療保障的情況下對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求不足問題。他認(rèn)為，農(nóng)民參合受自身收入水平的限制，要求較低的籌資費(fèi)用和較高的費(fèi)用補(bǔ)償，以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下，為了維持基金平衡，在較高醫(yī)療費(fèi)用條件下實(shí)際補(bǔ)償是比較低的，難以達(dá)到農(nóng)民規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的期望及作用，影響了農(nóng)民參合的積極性，導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的需求不足。日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療需求不足的重要原因。^［14］還有學(xué)者通過實(shí)地調(diào)研分析指出，由于新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償水平低，農(nóng)民得不到更多的實(shí)惠而不愿接受，因此應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整費(fèi)用支付比例，提高費(fèi)用補(bǔ)償水平，以吸引廣大農(nóng)民自覺自愿地參加合作醫(yī)療。因此，設(shè)計(jì)和確定合理的補(bǔ)償比例是構(gòu)建農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)定機(jī)制的重要因素。

唐立健等人應(yīng)用擴(kuò)展線形支出系統(tǒng)就農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的支付能力進(jìn)行定量分析，其結(jié)論是農(nóng)民醫(yī)療保健的邊際消費(fèi)傾向是比較低的，僅為0.0035。按照目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)，76.7%的農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療具有完全支付能力，17.4%的農(nóng)民具有一定支付能力，只有5.9%的農(nóng)民沒有支付能力。農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的需求價(jià)格彈性小于1，因而籌資水平的變動(dòng)不會(huì)引起合作醫(yī)療需求的很大變化。考慮到參合農(nóng)民的收益水平和合作醫(yī)療的覆蓋面，可適當(dāng)提高合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)^［15］。

六、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要進(jìn)一步研究的問題

可以看出，國內(nèi)外學(xué)者采用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)等理論和實(shí)證分析方法，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與原則、保障范圍、補(bǔ)償水平、資金籌集、農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的需求和政府在合作醫(yī)療中的職能定位等方面對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了大量的研究，取得了可喜的成果，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究的深度和廣度還有待進(jìn)一步拓展。

1.應(yīng)對(duì)新型合作醫(yī)療與傳統(tǒng)合作醫(yī)療進(jìn)行深入的比較研究。我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了從傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷過程，這個(gè)制度變遷過程存在明顯的路徑依賴現(xiàn)象，因此對(duì)新型合作醫(yī)療制度的研究，離不開追根溯源，要對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷進(jìn)行深入研究，同時(shí)新舊兩種合作醫(yī)療制度的對(duì)比分析也十分必要。

2.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督機(jī)制的研究，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用效益。醫(yī)療保障制度涉及被保障對(duì)象、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)三方，由于現(xiàn)實(shí)中供需雙方存在信息不對(duì)稱現(xiàn)象，因此這必然造成醫(yī)療服務(wù)供給一方過度提供醫(yī)療服務(wù)，如多開藥、開高價(jià)藥、提供不必要的高額檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目等。對(duì)此，無論是醫(yī)療服務(wù)的需求者，還是醫(yī)療保障提供者都很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給者進(jìn)行有效的監(jiān)督。而我國尚未建立通過第三方中介組織對(duì)醫(yī)藥處方和醫(yī)院服務(wù)價(jià)格合理性的審查機(jī)制，也未形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督與制衡。因此，深入研究如何建立有效的監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行各環(huán)節(jié)的有效監(jiān)督十分重要。

3.應(yīng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)及促使其可持續(xù)發(fā)展的各種因素進(jìn)行深入研究。農(nóng)村合作醫(yī)療制度并不是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的最終目標(biāo)和手段，全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一是十七大提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。“人人享有”的本質(zhì)含義是“公平享有”，任何公民，無論民族、性別、職業(yè)、地域、收入水平等，都享有同等權(quán)利。這為我國最終實(shí)現(xiàn)城市和農(nóng)村一體化的醫(yī)療保障制度指明了方向。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必將面臨新的制度變遷，我們需要提早從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇深入研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度向城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度的發(fā)展。

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責(zé)任編輯：隨 園