招健明　彭永軍　馮運(yùn)壘　吳業(yè)坤　張清蓮　彭永政　杜秀眉

摘要目的：經(jīng)導(dǎo)管中藥動(dòng)脈灌注治療股骨頭缺血性壞死(ANFH)療效的臨床探討。方法：對(duì)7例患者，10個(gè)缺血性壞死的股骨頭，采用SeMinger's穿刺超選擇灌注，將擴(kuò)張、溶栓及改善微循環(huán)的中藥制劑直接注3.ANFH的供血?jiǎng)用}內(nèi)。結(jié)果：介入治療后疼痛的緩解或消失占100％，X線、CT復(fù)查有不同程度的骨質(zhì)修復(fù)，無并發(fā)癥，效果滿意。結(jié)論：中藥動(dòng)脈灌注介入方法治療ANFH是一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞股骨頭缺血性壞死中藥介入治療

股骨頭缺血性壞死(ANFH)是由于各種原因引起的股骨頭供血障礙而造成的骨壞死性病變。無論什么原因引起的股骨頭缺血壞死，至今尚無特效的藥物或保守方法能有效地控制其病程發(fā)展，人工關(guān)節(jié)存在使用壽命的問題，多數(shù)青年患者不愿接受或過早更換關(guān)節(jié)。我科在介入放射科協(xié)作配合下，開展了灌注自制中藥制劑治療股骨頭缺血壞死，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例7例，男5例，女2例；年齡35-68歲。其中雙側(cè)病變3例，單側(cè)病變4例。病程5個(gè)月至6年。其中3例有服激素史，2例有外傷史，2例有酗酒史，7例均有典型的髖部疼痛及放射性膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)功能障礙，4字試驗(yàn)陽性等癥狀及體征。

1.2分期標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)際上對(duì)于ANFH的分期方法很多。根據(jù)影像學(xué)檢查資料，按照Hungefford等在Ficat標(biāo)準(zhǔn)上將ANFH的分期：0期：無癥狀，MRI見雙邊征；I期：有疼痛癥狀，平片陰性，MRI陽性；Ⅱ期：股骨頭外形完整，平片出現(xiàn)囊性變或骨硬化；Ⅲ期：疼痛加重，軟骨下骨塌陷或股骨頭變扁，髖關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅳ期，疼痛持續(xù)加重，股骨頭進(jìn)一步塌陷，髖關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，關(guān)節(jié)功能明顯受限。主要選擇3期以內(nèi)患者，本組7例，10個(gè)股骨頭，其中I期0例，Ⅱ期3例，5個(gè)股骨頭，Ⅲ期4例，5個(gè)股骨頭。

1.3治療方法常規(guī)準(zhǔn)備下，以Seldingors技術(shù)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，用4FCobra造影導(dǎo)管分別超選擇插入閉孔動(dòng)脈(圖1、2)及旋股內(nèi)、外動(dòng)脈(圖31，注人碘海醇注射液(300mglAnl)進(jìn)行血管造影，速度4m渺，總量10-15ml，攝片，了解病變股骨頭血液供應(yīng)情況(圖1、2、3)。灌注藥物選擇自制中藥制劑及尿激酶，1支血管造影成功后，即注入藥物，再做另1支血管，注入藥物。1例灌注前行股骨頭髓內(nèi)減壓。術(shù)后常規(guī)口服丹參片及鈣片1個(gè)月，拄拐或臥床休息2-3個(gè)月，以強(qiáng)化療效，治療期間絕對(duì)禁止負(fù)重，利于股骨頭骨質(zhì)修復(fù)。

1.4自制中藥制劑處方：將骨碎補(bǔ)5g、石菖蒲15g、土鱉蟲5g、北芪5g、山甲15g、獨(dú)活15g、桃仁8g制成無菌注射液。

2結(jié)果

2.1髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度根據(jù)馬在山股骨頭缺血壞死臨床分級(jí)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)：髖關(guān)節(jié)曲伸，外展，內(nèi)收，內(nèi)旋外旋度總和為260°-190°功能部分受限；2級(jí)：190°-160°，功能部分受限；3級(jí)：160°-130°功能明顯受限；4級(jí)：小于130°功能嚴(yán)重受限。以4級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)做治療后療效評(píng)價(jià)。本組病例經(jīng)治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有不同程度增加，觀察3天關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，平均改善情況：術(shù)前屈曲60°、外展20°、外旋20°、后伸5°、內(nèi)收10°、內(nèi)旋0°；3天后屈曲90°、外展30°、外旋40°、后伸15°、內(nèi)收20°、內(nèi)旋20°。其中Ⅱ期病例關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，本組病例Ⅱ期3例4個(gè)股骨頭、術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能明顯改善，Ⅲ期4例5個(gè)股骨頭，患骨關(guān)節(jié)活動(dòng)有改善。

2.2患髖疼痛情況消失3例，明顯減輕4例，減輕2例，有效率100％。

2.3骨質(zhì)改變本組Ⅱ期病例復(fù)查x光片可見不同程度骨質(zhì)修復(fù)，Ⅲ期病例骨質(zhì)無明顯改變。

3討論

3.1股骨頭缺血壞死的病因及發(fā)病機(jī)理，因其病因及發(fā)病機(jī)制不清楚，治療缺乏依據(jù)，所以對(duì)各種治療方法的選擇及評(píng)價(jià)仍存在很大爭(zhēng)議。由于解剖及生理特點(diǎn)，股骨頭的供血系統(tǒng)本身較為薄弱，旋股內(nèi)外動(dòng)脈構(gòu)成髖關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)供血，這些血管均細(xì)小且缺少?gòu)V泛側(cè)支循環(huán)。非創(chuàng)傷性ANFH病因十分復(fù)雜翻，不少學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期、大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素和酗酒是主要因素，一方面是由于股骨頭供血毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流瘀滯，血管內(nèi)凝血等導(dǎo)致局部缺血；另一方面是造成脂肪代謝紊亂，骨髓脂肪細(xì)胞增多、肥大、髓內(nèi)壓升高，血脂升高，血管內(nèi)脂滴及血內(nèi)中性類脂質(zhì)球聯(lián)合的栓子可栓塞細(xì)小動(dòng)脈，造成缺血壞死。

3.2影像診斷與病理基礎(chǔ)當(dāng)臨床懷疑骨壞死，首先攝x線平片，然后做MRI檢查。早期診斷準(zhǔn)確性和敏感性MRI最高，CT和SPECT次之，x線平片最差。股骨頭壞死過程一般從骨髓細(xì)胞死亡開始，繼而是骨細(xì)胞壞死，最后是骨髓的脂肪細(xì)胞壞死。此時(shí)影像學(xué)變化不明顯。當(dāng)骨修復(fù)開始時(shí)，出現(xiàn)新生血管，繼而生成肉芽組織，形成新骨。這一過程中，骨結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，出現(xiàn)皮質(zhì)下微細(xì)骨折。在MRI上出現(xiàn)線樣征。此時(shí)MRI可以明確診斷，是血管介入治療最佳時(shí)機(jī)，可以完全治愈。如果錯(cuò)過此時(shí)機(jī)病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭皮質(zhì)骨折塌陷，進(jìn)入第Ⅲ期，平片和CT顯示股骨頭變形塌陷，介入治療已經(jīng)不能完全治愈，將來出現(xiàn)的后遺癥只有手術(shù)置換人工關(guān)節(jié)解決。

3.3介入治療原理及藥物ANFH主要是由于股骨頭的血液循環(huán)破壞而引起，因此能夠使阻塞的血管再通，防止未阻塞血管阻塞，對(duì)疼痛的治療和控制起了決定作用。介入治療股骨頭缺血壞死是通過導(dǎo)管向股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)直接灌注擴(kuò)張血管、溶栓、改善微循環(huán)類藥物，較長(zhǎng)時(shí)間維持局部高濃度，改善股骨頭的微循環(huán)，促使新骨形成和死骨吸收，達(dá)到緩解疼痛，改善患側(cè)肢體活動(dòng)功能的目的。

采用“中西結(jié)合用藥，兩者互補(bǔ)”的原則，加強(qiáng)療效。自制中藥制劑將骨碎補(bǔ)、石菖蒲、土鱉蟲、北芪、山甲、獨(dú)活、桃仁制成無菌注射液。骨碎補(bǔ)為君藥，其味苦溫，無毒，入肝腎經(jīng)，補(bǔ)腎強(qiáng)骨益精髓，止傷痛，祛骨中之毒氣。石菖蒲辛溫?zé)o毒，開竅豁痰，理氣活血，散風(fēng)祛濕?；钛?。土鱉蟲、山甲入肝經(jīng)，逐瘀破積通絡(luò)，行氣通絡(luò)為主，治折傷，接骨續(xù)筋有奇效。北芪性溫，補(bǔ)益氣，壯筋骨，治一切氣虛血虛之證。獨(dú)活味辛性溫，能祛風(fēng)勝濕，為通痹止痛要藥。桃仁味苦，性平，為祛瘀血生新血之勝藥。尿激酶是一種蛋白水解酶，使纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，溶栓作用較強(qiáng)，與中藥制劑結(jié)合應(yīng)用。這些藥物的協(xié)同作用，明顯改善股骨頭的血供，緩解臨床癥狀。

3.4適應(yīng)癥選擇從幾例結(jié)果觀察及同類治療報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，診斷越早，病程越短，治療效果越好。早期發(fā)現(xiàn)可在出現(xiàn)并發(fā)癥之前進(jìn)行有效治療以減輕疼痛和保留關(guān)節(jié)功能，否則在出現(xiàn)軟骨下骨折或股骨頭塌陷時(shí)則需采取一些損傷性大的措施，其致殘率也大大增加。因此，最佳適應(yīng)癥為Ⅰ-Ⅱ期，患者最宜行動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注，Ⅲ期較好。由于本法對(duì)髖關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，因此對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期患者臨床疼痛明顯者亦可采用本法。年輕患者治療效果比年齡較大者治療效果好。

3.5聯(lián)合治療的可行性有的學(xué)者將股骨頭髓腔穿刺減壓與動(dòng)脈藥物灌注聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。髓內(nèi)穿刺減壓可直接有效降低髓內(nèi)壓，緩解髓內(nèi)血管受壓狀況，且髓內(nèi)多洞點(diǎn)內(nèi)的新生肉芽組織多產(chǎn)生的新生血管后再開始入插管動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注，由于擴(kuò)血管劑，溶栓劑等活血藥物的應(yīng)用及高壓造影注射，使缺血區(qū)域血供明顯增加，有利于缺血區(qū)域血供從根本上得到改善。我們?cè)谶x擇病例用髓內(nèi)穿刺減壓結(jié)合介入插管動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注綜合治療，總結(jié)療效。ANFH的介入治療主要來源于所選藥物的局部作用，很難期望一次灌注治療就可以解決股骨頭的缺血狀態(tài)，重復(fù)治療也能提高療效。術(shù)后常規(guī)口服丹參片及鈣片鞏固療效。

總之，成人股骨頭缺血壞死采用微創(chuàng)介入的方法進(jìn)行中醫(yī)藥治療，為該疾病的綜合治療開辟一條創(chuàng)新之路。由于該方法操作簡(jiǎn)便、安全可靠、療效顯著，值得廣泛推廣應(yīng)用。