王樹軍， 劉金山， 張道忠， 李 杰， 劉 剛， 曹 亮

我院自2006年4月至2008年6月，開展胸腔鏡輔助胸壁小切口微創(chuàng)手術(shù)共18例，現(xiàn)將體會報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者，男15例，女3例；年齡17～74歲，平均47.1歲。胸部疾病類別：肺大皰并發(fā)自發(fā)性氣胸7例，縱隔良性腫瘤2例，縱隔腫大淋巴結(jié)1例，肺部良性腫瘤3例，右下周圍型肺癌1例(Ⅰb期)，胸膜病變2例，凝固性血胸2例。VATS輔助胸壁小切口微創(chuàng)手術(shù)方式：肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)、胸膜和(或)胸膜肺活檢術(shù)、縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、血胸清除術(shù)。18例除2例凝固性血胸外，均有陽性病理結(jié)果，分別為肺大皰、胸膜結(jié)核、胸膜轉(zhuǎn)移性鱗癌、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌、左前縱隔血管瘤 、胸腺瘤、肺錯構(gòu)瘤、肺炎性假瘤、右下肺鱗癌。麻醉時間110～220 min，手術(shù)時間20～150 min，術(shù)中出血50～300 mL，住院時間14～20 d。

1.2 手術(shù)方法 均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，先于腋中線第7或第8肋間做一1.5 cm切口，置入胸腔鏡行胸腔內(nèi)探查，觀察胸膜腔及病變情況，結(jié)合鏡下所見和手術(shù)目的，再確定第2切口即輔助切口的位置和大小。一般第2切口在腋后線與腋前線之間，第4或第5或第6肋骨上緣，切口長約5～10 cm。若預(yù)計腫物較大或手術(shù)復(fù)雜，切口可略延長3～5 cm。用電刀順切口縱線切開皮膚下層和脂肪層，稍切開背闊肌2 cm，順肌纖維方向縱行分開前鋸肌，用電刀電凝肌間小血管，直達肋間肌表面。經(jīng)肋骨上緣貼骨面入路，繼續(xù)用電刀切開肌層附著面后進入胸腔。放入小兒胸廓牽開器牽開切口。以胸腔鏡的冷光源為胸腔內(nèi)定向照明光源，隨手術(shù)操作方向追蹤定向照明，在直視下進行肺門或縱隔血管解剖。胸腔內(nèi)可放入細長普胸器械操作，用推結(jié)器進行絲線打結(jié)，也可使用一次性自動切割縫合器等。術(shù)中保持視野清晰、干凈，必要時放入單手配合。手術(shù)結(jié)束時，從置胸腔鏡的切口放入胸腔引流管接胸腔閉式引流，輔助切口用7號絲線將肋間肌重新接回裸肋骨上緣，可吸收線連續(xù)縫合皮膚或無損傷縫線作皮內(nèi)縫合。

1.3 結(jié)果 本組18例手術(shù)順利，達到相應(yīng)的手術(shù)目的?；颊邉?chuàng)傷輕，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，無手術(shù)死亡及嚴重并發(fā)癥。

2 討論

電視胸腔鏡手術(shù)是20世紀90年代初發(fā)展起來的一種新的外科技術(shù)手段。目前，在國內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，技術(shù)趨于成熟。因此，人們常有這樣的誤解，即認為使用胸腔鏡的手術(shù)就是微創(chuàng)手術(shù)。然而，全腔鏡手術(shù)的手術(shù)和麻醉時間相對較長，可能會使手術(shù)并發(fā)癥增多；同時大量使用一次性耗材價格昂貴，可能增加醫(yī)療成本。

微創(chuàng)胸外科理念，一是指外科手術(shù)對患者的各器官功能的損傷是微小的，二是切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮??；只要滿足以上二點的胸外科手術(shù)在目前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)[1]。滕洪等報告[2]63例電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)體現(xiàn)了這一理念，在VATS輔助下，兼顧直視完成手術(shù)?？纱蟠蠼档褪中g(shù)費用；減少了手術(shù)時間。

我們開展的18例手術(shù)包括了6大類手術(shù)，即胸膜或胸膜肺活檢術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、Ⅰb期非小細胞肺癌根治術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、血胸廓清術(shù)，可見胸腔鏡輔助胸壁小切口微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較寬。其中1例右下肺癌在胸腔鏡輔助胸壁小切口下，完成了右下肺切除+系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。據(jù)文獻[3，4]報道，對于Ⅰa期和部分Ⅰb期肺癌，胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)的5年生存率與傳統(tǒng)切口比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。常建華等報告[5]，VATS可以作為非小細胞型肺癌的一種常規(guī)的治療手段 ,在小切口輔助下 ,縱隔、肺門淋巴結(jié)的清掃可以規(guī)范完成 ,達到常規(guī)開胸手術(shù)的目的。

胸腔鏡輔助小切口微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)普胸切口比較優(yōu)勢在于：(1)胸腔鏡小切口不影響背闊肌、前鋸肌，不切斷胸大、小肌的小部分，不切除或切斷肋骨，肋骨胸廓被牽開的寬度只有5～8 cm，不牽拉肩胛骨，所以運動系統(tǒng)肌肉和骨骼無損傷，肩關(guān)節(jié)活動功能受影響小而且恢復(fù)快。(2)胸外科手術(shù)后發(fā)生胸痛的原因是肋骨被牽開后對椎旁神經(jīng)叢的壓迫和肋骨的切除端和斷端磨擦。輔助胸壁小切口縮小肋骨的牽開度而且不切斷或切除肋骨，切口和入路也不影響肋間神經(jīng)，從而明顯減輕了術(shù)后的胸痛。(3)從肋骨上緣無血管區(qū)入路，對肋間血管損傷小，故開胸時出血，術(shù)后滲血、滲液也明顯減少。(4)此術(shù)式在背部沒有切口，且肌肉的創(chuàng)傷較小，所以沒有傳統(tǒng)標準后外側(cè)切口所常見的、因臥床至供血不足的背段切口感染，故切口感染大大減少。(5)VATS輔助胸壁小切口微創(chuàng)手術(shù)，可使用細長的普胸器械，減少一次性耗材，從而降低了患者的醫(yī)療費用，更容易被患者及家屬接受，有利于在基層醫(yī)院開展。

[1] 何建行.微創(chuàng)胸外科[M].第1版.廣東：廣東科技出版社，2006：1.

[2] 滕洪，王述民，曲家騏，等.電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)63例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(7)：593.

[3] 何建行，劉會平，楊運有.電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)5年臨床療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9(1)：29-30.

[4] 彭偉強，李紅星，楊文東，等.胸腔鏡輔助小切口對早期肺癌切除術(shù)的應(yīng)用[J].醫(yī)師進修雜志(外科版)，2005，28(5)31-32.

[5] 常建華，游慶軍，翁鳶，等.小切口電視胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(5)：414.

[6] 邸永輝，李芳，國建飛，等.胸腔鏡輔助小切口肺切除術(shù)的應(yīng)用.中華實用診斷與治療雜志[J]，2008，22(8)：995.