喬明哲， 陸美萍， 邢光前

杓會(huì)厭襞位于下咽部與喉交界處，構(gòu)成喉入口的兩側(cè)緣。原發(fā)于此處的下咽血管瘤少見，因病變位置深在隱蔽，合理選擇手術(shù)入路，正確掌握手術(shù)方法和技巧是治療成功的關(guān)鍵。我科自1990年以來經(jīng)頸側(cè)入路手術(shù)切除杓會(huì)厭襞血管瘤8例，總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組8例中，男3例，女5例，年齡24～63歲。就診原因：咽部異物感6例，反復(fù)咯血1例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。所有患者均經(jīng)間接喉鏡及電子喉鏡檢查，病變外觀呈暗紅或紫紅色團(tuán)塊，位于左、右側(cè)杓會(huì)厭襞各4例，3例累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉 局麻下行低位橫切口氣管切開插管或直接經(jīng)口氣管插管行靜脈復(fù)合麻醉。

2.2 切口 沿胸鎖乳突肌前緣作切口，上起下頜角下方，下達(dá)環(huán)狀軟骨平面，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。向兩側(cè)分離，顯露胸鎖乳突肌前緣及胸骨舌骨肌等結(jié)構(gòu)，并將胸鎖乳突肌向后牽拉。

2.3 顯露咽側(cè)壁 向前分離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。于甲狀軟骨板后緣切開甲狀軟骨膜，用小剝離子沿內(nèi)、外側(cè)軟骨膜下向前分離。根據(jù)腫瘤范圍，用剪刀或電鋸切除甲狀軟骨板后或后上1/3～1/2。

2.4 進(jìn)入下咽腔 甲狀軟骨側(cè)板后部切除后，用拉鉤將咽下縮肌等向上牽拉，暴露出下咽部黏膜下組織。于甲狀軟骨板后緣切開下咽側(cè)壁黏膜下組織及黏膜進(jìn)入下咽腔。

2.5 切除腫瘤 根據(jù)腫瘤大小延長(zhǎng)切口并向兩側(cè)牽拉，此時(shí)可以清楚顯露舌會(huì)厭側(cè)襞、杓會(huì)厭襞及腫瘤位置。直視下沿腫瘤包膜外仔細(xì)分離，切除病變組織。切緣黏膜用可吸收線對(duì)位縫合，若缺損較大，可用梨狀窩黏膜修復(fù)。

2.6 切口處理 間斷對(duì)位縫合咽側(cè)切口、甲狀軟骨膜及其附著的肌肉，關(guān)閉下咽腔。逐層縫合頸側(cè)切口。關(guān)閉下咽腔前置鼻飼管。

2.7 氣管切開 若術(shù)前未行氣管切開者，根據(jù)需要可行氣管切開術(shù)或拔除氣管插管后必要時(shí)行氣管切開。

3 結(jié)果

8例患者均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理報(bào)告：海綿狀血管瘤6例，毛細(xì)血管瘤2例。隨訪2～5年無復(fù)發(fā)，發(fā)音、呼吸及吞咽功能無異常。

4 討論

血管瘤源于殘余的胚胎成血管細(xì)胞，按組成結(jié)構(gòu)特征可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤及混合型血管瘤，前兩種多見[1]。本病是嬰幼兒常見的良性腫瘤，約50%～60%發(fā)生于頭頸部，起源于下咽部尤其是杓會(huì)厭襞者罕見[2,3]，國(guó)內(nèi)尚無大宗成人病例的報(bào)道[1, 4-6]。

4.1 診斷 下咽血管瘤臨床表現(xiàn)無特異性，如不仔細(xì)檢查極易誤診、漏診。臨床上，成年患者多因咽異物感就診。腫瘤增大到一定程度可累及梨狀窩和聲門區(qū)，導(dǎo)致吞咽梗阻感和吸氣性呼吸困難，并有出血傾向，后者多因粗糙食物反復(fù)刺激所致。本組8例患者中，6例以咽異物感為唯一表現(xiàn)，1例因反復(fù)多次咯血被誤診為上消化道出血，曾輸血達(dá)10 000 mL。因此，臨床醫(yī)生對(duì)以咽異物感和咯血為首發(fā)癥狀者，要高度懷疑本病的可能性，通過必要的喉、下咽部檢查不難作出診斷。下咽血管瘤位置多變，除杓會(huì)厭襞外，梨狀窩[3]、環(huán)后區(qū)[2]及下咽側(cè)壁也是常見的發(fā)生部位。喉鏡下，腫瘤多呈表面隆起、境界較清楚的暗紅色或紫紅色包塊，表面光滑，質(zhì)地較軟而有彈性，大多基底寬，少數(shù)可帶蒂或呈結(jié)節(jié)狀。若懷疑血管瘤，禁忌活檢，以免引起難以控制的大出血。頸部CT、MRI等影像學(xué)檢查雖有助于進(jìn)一步了解腫瘤的大小、范圍，但若非浸潤(rùn)廣泛、喉鏡下難以確定邊界的下咽血管瘤，不必作為常規(guī)。

4.2 治療 由于下咽血管瘤多位于杓會(huì)厭襞這一特殊的解剖部位(喉入口處)，其持續(xù)生長(zhǎng)對(duì)進(jìn)食、發(fā)音功能存在潛在影響，并有導(dǎo)致致命性大出血和窒息的可能，因此，確診后應(yīng)積極干預(yù)。綜合文獻(xiàn)資料，治療方法以手術(shù)和激光為主，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

手術(shù)治療：療效肯定，治療徹底，是最有效和最可靠的治療方法。遇有大出血、感染和其他并發(fā)癥者首選手術(shù)。但由于腫瘤鄰近環(huán)杓關(guān)節(jié)及梨狀窩等重要結(jié)構(gòu)，操作不慎可出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳，甚至拔管困難。

激光治療：包括CO2、Nd-YAG、Ho-YAG(鈥-YAG)和KTP激光等，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)各自醫(yī)院條件、各種激光的不同特性以及病變情況的差異酌情選用。CO2激光器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，造價(jià)低，氣化效果好，主要用于氣化、切割，但止血效果差，對(duì)血運(yùn)豐富的病變不宜使用。Nd-YAG激光小巧靈活，有光導(dǎo)纖維傳輸，光纖端部可彎曲一定角度，穿透較深，止血效果好，可配合窺鏡使用。Ho-YAG激光可進(jìn)入體腔內(nèi)，操作更為方便，可以精確地剝脫組織，具有良好的止血效果，能有效地切除血管瘤，范圍準(zhǔn)確。但其設(shè)備昂貴，術(shù)后黏膜水腫和充血時(shí)間長(zhǎng)，血痂形成多，而且由于激光的特性，術(shù)中必須切斷供氧以免發(fā)生危險(xiǎn)[4]。KTP激光是繼CO2激光及Nd-YAG激光之后新推出的性能優(yōu)良的綠色可見激光，具有CO2激光切割、氣化的能力，兼?zhèn)銷d-YAG激光凝固止血的優(yōu)點(diǎn)，且瞄準(zhǔn)光與激光波長(zhǎng)接近，吸收熱淺，能在血管較豐富的組織部位進(jìn)行切割、凝固；但對(duì)于范圍較大的海綿狀血管瘤，KTP激光凝固止血能力稍顯不足[5,6]。

其他治療：包括放射治療、冷凍治療、微波治療、硬化劑注射、平陽霉素局部注射等。這些方法用于血管瘤的治療常需反復(fù)多次進(jìn)行，且均難以徹底治療，硬化劑注射還可能導(dǎo)致局部明顯的瘢痕形成，不推薦作為下咽部血管瘤的常規(guī)治療手段。鑒于喉鏡下顯露杓會(huì)厭襞周圍結(jié)構(gòu)欠清晰的實(shí)際情況，多年來我們對(duì)原發(fā)于此處的下咽血管瘤采取頸側(cè)入路手術(shù)治療。結(jié)果表明，如術(shù)中切除患側(cè)甲狀軟骨板后上1/3～1/2，即可良好地暴露病變，并直視下沿腫瘤包膜外分離切除，安全性和治療效果均令人滿意，可推薦作為杓會(huì)厭襞血管瘤的首選治療方法。

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