江瑞范　吳廷立　李瑞婷

【摘要】 目的 探討妊娠合并子宮肌瘤的最佳臨床處理方法。方法 2005年1月至2008年1月對本院收治的1183例孕婦中，89例妊娠合并子宮肌瘤的患者各期處理方法。結(jié)果 孕早期妊娠合并子宮肌瘤，有2例因?qū)е铝鳟a(chǎn)行核除術(shù)，孕中晚期本研究標(biāo)本中，未出現(xiàn)異常情況。結(jié)論 對于直徑<5 cm 子宮肌瘤，在妊娠各期無并發(fā)癥均無需處理，對需要剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦，術(shù)中并行子宮肌瘤摘除術(shù)是可行的。

【關(guān)鍵詞】妊娠；子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的腫瘤之一。近年來，子宮肌瘤的發(fā)展有年輕化、發(fā)病率增高趨勢，子宮肌瘤與妊娠同時存在發(fā)病率0．5%~1．0%，占妊娠的0．03%~1．1%^[1]，但在臨床實際工作中，其發(fā)病率遠(yuǎn)較上述為高，本研究旨在探討妊娠合并子宮肌瘤的最佳臨床處理方法，對2005年1月至2008年1月在本院住院分娩的1183例孕婦中，發(fā)現(xiàn)89例妊娠合并子宮肌瘤，現(xiàn)對其臨床資料回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者89便，年齡20~41歲，平均30．5歲，初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。

1．2 肌瘤發(fā)生時間 孕后發(fā)現(xiàn)13例、孕前發(fā)現(xiàn)44例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)32例。

1．3 肌瘤部位及類型 漿膜下肌瘤18例，占20．2%；肌壁間肌瘤49例，占55．5%；混合型11例，占12．3%；黏膜下肌瘤8例，占8．9%；宮頸肌瘤3例，占3．3%；肌瘤最大直徑11 cm，微小肌瘤直徑<0．5 cm。

1．4 治療方法 剖宮產(chǎn)75例子宮肌瘤中，同時行肌瘤剔除術(shù)70例，其中宮頸肌瘤2例，宮角肌瘤1例，子宮后壁肌瘤2例，形態(tài)不規(guī)則，靠近骶韌帶，2例孕早期二次妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)后行肌瘤剔除術(shù)，12例妊娠合并子宮肌瘤，自然分娩產(chǎn)程順早。

2 結(jié)果

本組70例剖宮產(chǎn)術(shù)同時肌瘤剔除術(shù)，無1例發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染及子宮復(fù)舊不良。取同期92例正常剖宮產(chǎn)組對照，出血量（172±67．57）ml與（161±76．5）ml比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05），手術(shù)時間（55±16）min與(40±12)min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

3 討論

3．1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠合并子宮肌瘤的診斷并不難，隨著超聲技術(shù)的普及，有條件的醫(yī)院對于確定早孕的孕婦常規(guī)超聲檢查，既可了解胚胎發(fā)育情況，又可觀察到子宮及附件的相關(guān)情況，現(xiàn)已作為產(chǎn)前檢查的常規(guī)。孕中、晚期前壁肌瘤及漿膜下肌瘤產(chǎn)婦自已于腹壁可觸及，另外孕中期常規(guī)超聲檢查，了解骨骼、四肢、內(nèi)臟有無畸形，同時進(jìn)一步觀察肌瘤部位及生長情況特別是孕前、孕早期發(fā)現(xiàn)前壁、漿膜下子宮肌瘤，筆者列為高危妊娠，但一些后壁肌瘤于孕前、孕早期未發(fā)現(xiàn)，孕中、晚期發(fā)現(xiàn)較為困難。筆者特別提示的是剖宮產(chǎn)除探查兩側(cè)附件，同時將子宮提出腹壁外縫合，既減少術(shù)中出血，又有利于全面了解子宮整體情況防止漏診。

3．2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響 妊娠合并子宮肌瘤列為高危孕婦，除常規(guī)產(chǎn)前檢查，定期超聲每月一次，可以動態(tài)了解肌瘤的生長情況，沒有癥狀不必過早干預(yù)，子宮肌瘤對妊娠的影響通過肌瘤大小、部位、生長速度不同而異。Lois等^[2]認(rèn)為直徑>5 cm肌瘤者，患者臨床癥狀顯著，宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過，引起不孕，肌壁間肌瘤突出于宮腔，黏膜下肌瘤占據(jù)宮腔，使宮腔變形，宮腔壓力增加易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎盤早剝、胎膜早破及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，影響子宮收縮，導(dǎo)致宮縮乏力和產(chǎn)后出血，同時宮縮不協(xié)調(diào)或產(chǎn)道梗阻，剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)增加。

3．3 妊娠合并子宮肌瘤的處理 應(yīng)根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床癥狀及生長部位等因素而定。妊娠早期，如肌瘤直徑>6 cm既往因肌瘤出現(xiàn)過自然流產(chǎn)者，估計對日后的繼續(xù)妊娠影響較大，可先行流產(chǎn)后剔除子宮肌瘤，本研究有2例因肌瘤導(dǎo)致兩次自然流產(chǎn)。

妊娠中、晚期的處理，肌瘤直徑<6 cm，無癥狀者定期產(chǎn)前檢查及超聲觀察肌瘤情況，不必特殊處理，對有癥狀如早產(chǎn)、感染，盡可能保守治療。如有下列情況考慮手術(shù)：①大型子宮肌瘤（直徑>10 cm）有紅色退行性變性（超聲動態(tài)了解肌瘤變化情況），保守治療無效或肌瘤短期增長迅速；②肌瘤與胎盤位置接近，出現(xiàn)腹痛及陰道流血；③肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤嵌頓、肌瘤繼發(fā)感染，伴發(fā)腹膜炎，保守治療無效。

3．4 妊娠合并子宮肌瘤分娩期處理 妊娠合并子宮肌瘤如直徑<5 cm，臨產(chǎn)后應(yīng)密切注意胎頭下降，宮縮強(qiáng)弱及宮縮協(xié)調(diào)性，可行陰道試產(chǎn)，對于大肌瘤產(chǎn)程進(jìn)展不順利，胎頭不下降，考慮有產(chǎn)道梗阻，可考慮剖宮產(chǎn)，目前隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的普遍上升，妊娠期合并子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)指征可適當(dāng)放寬，在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)足月妊娠時，子宮肌瘤邊界清晰，容易分離，而且對催產(chǎn)素敏感性高，與正常剖宮產(chǎn)術(shù)相比手術(shù)難度、術(shù)中出血、術(shù)后感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義，只是時間稍長，妊娠合并子宮肌瘤同時剔除術(shù)意義在于：①避免短期內(nèi)再次手術(shù)，使患者心理上和生理上得到恢復(fù)；②肌瘤剔除術(shù)后子宮肌瘤更加協(xié)調(diào)，有利于子宮修復(fù)，或減少術(shù)后出血及盆腔感染的機(jī)會；③產(chǎn)后激素水平下降，雖可使肌瘤縮小，但不完全消失，仍需手術(shù)治療，另外術(shù)中發(fā)現(xiàn)一些肌瘤直徑<0．5 cm,采取止血鉗鉗夾絲線單扎，阻斷血液循環(huán)，日后肌瘤逐漸萎縮，不必切除，可減少出血，對一些粟粒大小肌瘤應(yīng)用高頻電刀，使其碳化，臨床上收到良好的效果。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 蘇應(yīng)寬，徐增祥，江森，等.實用婦科學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，1995:78.

［2］ Lois V，Zikopoulos K.Surgical management of leismyomata during preg-nancy.Int J Gynecol Obstet，1994，44(1)：71.

［3］ 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理.實用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(2):65.