樊巖巖

【摘要】 目的 探討難治性產(chǎn)后出血治療的新途徑。方法 對(duì)因?qū)m縮乏力或并軟產(chǎn)道裂傷引起的產(chǎn)后出血,用傳統(tǒng)方法治療不能止血者,用介入方法栓塞出血?jiǎng)用}。結(jié)果 產(chǎn)后出血患者30例,用傳統(tǒng)的方法治療,其中23例有效,有7例不能控制出血,用介入栓塞出血?jiǎng)用}的方法,均取得止血的明顯效果。結(jié)論 介入栓塞出血?jiǎng)用}治療難治性產(chǎn)后出血,效果好,創(chuàng)傷小,無明顯并發(fā)癥,可重復(fù)使用,能替代經(jīng)腹手術(shù),且能保留子宮,是值得重視的治療方法。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血;難治性;介入栓塞

1 臨床資料

1．1 一般資料 2007年5月至2008年5月,產(chǎn)后出血患者共30例,同期住院孕產(chǎn)婦1948例,發(fā)生率為1．54%;患者年齡23～42歲,平均27歲;足月分娩21例,剖宮產(chǎn)9例;本院發(fā)生25例,外院轉(zhuǎn)入5例;其中宮縮乏力者23例,有軟產(chǎn)道裂傷者2例,胎盤因素有5例。

1．2 臨床表現(xiàn)、處理及結(jié)果 出現(xiàn)休克癥狀15例,需輸血20例,輸血量200～2000 ml,平均600 ml。經(jīng)按摩子宮、縫合軟產(chǎn)道裂傷、清宮、應(yīng)用宮縮劑、輸血輸液等保守治療痊愈23例,有7例經(jīng)上述處理后不能止血而采用介入治療。

患者1、2,均29歲,正常產(chǎn)后陰道大量出血,檢查宮頸裂傷,給予宮頸裂傷縫合,應(yīng)用宮縮劑、輸血輸液抗休克、按摩子宮等措施,出血仍不止,同時(shí)出現(xiàn)凝血時(shí)間延長(zhǎng)為搶救產(chǎn)婦,盡可能保留其生育功能,立即行介入治療?；颊?,28歲,剖宮產(chǎn)后11 d突發(fā)陰道大流血給予宮縮劑、清宮、輸血輸液抗休克、按摩子宮等措施,出血仍不止,同時(shí)出現(xiàn)凝血時(shí)間延長(zhǎng)為搶救產(chǎn)婦,盡可能保留其生育功能,立即行介入治療。患者4、5、6、24歲、32歲、36歲產(chǎn)后宮縮乏力引起產(chǎn)后出血,經(jīng)積極治療無效為保留生育功能行介入治療取右腹股溝韌帶下方2 cm處局麻,穿刺右股動(dòng)脈成功后,置4F導(dǎo)管鞘,引入4F cobra導(dǎo)管,超選至左子宮動(dòng)脈造影,顯示左子宮動(dòng)脈增粗迂曲,可見造影劑片狀滲出,呈血管湖滯留不退,立即給予普通明膠海綿細(xì)條10支栓塞后復(fù)推造影劑,見出血停止,血流緩慢.再將導(dǎo)管插至右子宮動(dòng)脈造影,顯示右子宮動(dòng)脈增粗迂曲,未見造影劑明顯滲出,給予明膠海綿條2支栓塞,復(fù)推造影劑見血流緩慢。術(shù)后陰道出血明顯減少,血壓很快恢復(fù)正常。

患者7,28歲,產(chǎn)后陰道持續(xù)出血伴肛門墜脹4 h,陰道壁捫及巨大血腫達(dá)后穹窿,切開陰道壁黏膜,探查血腫腔,清除血塊500 g,逐層1號(hào)腸線連續(xù)縫合,出血減少,紗布卷壓迫,1 h后再次出現(xiàn)肛門墜脹感,檢查陰道再次出現(xiàn)血腫,縫合不能止血,立即行介入止血。取左側(cè)腹股溝韌帶下方2 cm處局麻,穿刺左股動(dòng)脈成功后,置5F導(dǎo)管鞘,引入5Fcobra導(dǎo)管至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,于右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臟支造影見陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影劑外滲,超選至右陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈用慶大霉素16萬U+明膠海綿長(zhǎng)條4支栓塞,再造影見血流明顯減慢,15 min造影劑不顯影。術(shù)后陰道出血明顯減少,給予抗炎、止血、輸血治療,先后出血約2500 ml以上,輸血1200 ml,住院6 d痊愈出院。

2 討論

產(chǎn)后出血的定義是^[1]胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血總量超過500 ml者。原因?yàn)閷m縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙。本組宮縮乏力者78．5%,軟產(chǎn)道裂傷占25．0%,胎盤因素占10．7%,凝血功能障礙占3．6%。凝血功能障礙發(fā)生率低,治療以補(bǔ)充凝血因子及藥物保守治療。胎盤因素造成的出血,去除病因即可。最常見的是宮縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷,兩者又常常合并存在,治療以迅速有效止血為原則,應(yīng)用各種方法的順序以先易后難為原則。一般先給予按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、軟產(chǎn)道裂傷縫合、宮腔填塞紗條、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),如不奏效,再考慮應(yīng)用創(chuàng)傷較大的方法,如髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除、B-Lynch縫合術(shù)^[2]。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展,對(duì)傳統(tǒng)保守治療不奏效的,以宮縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷為原因的產(chǎn)后出血,可采取出血?jiǎng)用}的栓塞治療。在栓塞2～3周后,明膠海綿即可被血管吸收,血管復(fù)通,且能視情況重復(fù)使用,增加了治療的靈活性,避免了永久性閉塞所造成的對(duì)子宮供血影響而產(chǎn)生的并發(fā)癥。值得一提的是,對(duì)于復(fù)發(fā)出血者,尚可再次接受介入血管栓塞治療。對(duì)于治療難治性產(chǎn)后出血,用介入血管栓塞治療與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)比較,具有手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,止血效果肯定的優(yōu)點(diǎn),即便患者處于休克、DIC情況下,也可在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時(shí)進(jìn)行治療,而且成功率高,同時(shí)也避免了切除子宮,保留年輕患者的生育能力。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用無毒、無抗原性的明膠海綿將大部分子宮螺旋動(dòng)脈末梢栓塞,14～21 d后,明膠海綿可被組織血管吸收,被栓塞的血管可復(fù)通,恢復(fù)對(duì)子宮卵巢血供?？傊?對(duì)難治性產(chǎn)后出血,除胎盤因素、凝血功能障礙者外,用介入血管栓塞治療效果確切,對(duì)患者創(chuàng)傷小,止血迅速,無明顯并發(fā)癥,因此,在有一定的設(shè)備和技術(shù)的醫(yī)院,介入療法可作為治療難治性產(chǎn)后出血的首選方案。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1995：204.

［2］ 肖梅,史佃云.改良B-Lynch縫合術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(2)：125.