蔣曉琦　管香芹

胎盤植入是產(chǎn)科少見但很嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的產(chǎn)后出血,經(jīng)常需要急診手術(shù)切除子宮,這對患者身體、心理的損傷都較大,尤其對有生育要求的婦女會造成終身遺憾。相對而言,保守治療在療效肯定的前提下更容易被人們接受,筆者報道1例單用米非司酮成功治療胎盤植入的案例。

1 病歷報道

患者女，20歲。G₁P₀。因孕30⁺²周胎死宮內(nèi)行雷氟諾爾引產(chǎn)術(shù)經(jīng)陰娩一女死嬰，后30 min胎盤未剝離，給予催產(chǎn)素10 U靜脈滴注后鉗取胎盤，僅鉗出少量胎膜組織，未取出胎盤組織。陰道流血量多，急查血常規(guī)示血紅蛋白65 g/L，輸紅細(xì)胞6 U，新鮮冰凍血漿600 ml。給予米索前列腺醇，催產(chǎn)素促宮縮治療后陰道流血減少，B超示宮內(nèi)見9．7 cm×6．8 cm×7．6 cm大小胎盤回聲。宮底肌層變薄，厚1~2 mm。胎盤與肌層分界顯示不清，胎盤內(nèi)見少量點(diǎn)狀血流信號。血β-HCG 802 IU/L，考慮患者為胎盤植入。向患者交代病情，因患者為初孕婦,強(qiáng)烈要求保留子宮。予米非司酮50 mg，08:00 25 mg 16:00，催產(chǎn)素10 U,1次/6 h。并予氨芐西林鈉，甲硝唑預(yù)防感染，益母草膠囊4粒3次/d促宮縮治療。 2 d后間斷陰道排出爛肉樣組織及血塊,陰道流血共800 ml。急查血常規(guī)血紅蛋白42 g/L給予輸紅細(xì)胞8 U 血漿800 ml。米索前列腺醇200 μg舌下含化等治療后陰道流血減少。1周后陰道流血量少,復(fù)查B超宮腔內(nèi)見11．1 cm×6．0 cm×6．7 cm胎盤回聲，內(nèi)見少量點(diǎn)狀血流信號,與子宮底部分界欠清,底部肌層厚約0．9 cm復(fù)查血紅蛋白117 g/L患者病情穩(wěn)定出院觀察。1周后因陰道多量流血再次入院,半小時后自娩胎盤組織約15 cm×15 cm×3 cm大小,流血不多,予抗炎，促宮縮治療。2 d后再次陰道較多流血，復(fù)查B超示宮腔內(nèi)高回聲3 cm×4 cm大小。行清宮術(shù)術(shù)后B超示未見胎盤組織,繼續(xù)抗炎治療3 d出院。隨訪2個月月經(jīng)來潮,陰道排出組織病理示胎盤組織。

2 討論

胎盤植入是產(chǎn)科較少見但是很嚴(yán)重的情況,發(fā)現(xiàn)胎盤植入時可以采取手術(shù)治療如子宮切除,也可采取保守治療如藥物治療或動脈栓塞,切除子宮對患者身體或心理的影響較大,故在條件允許的情況下,保守治療更易被患者接受。保守治療中的藥物主要包括中藥如天花粉結(jié)晶蛋白、中藥生化湯加味,西藥如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米非司酮。相對而言單用米非司酮治療效果可靠,不良反應(yīng)少,可做為保守治療胎盤植入的方案。

胎盤植入保守治療的適應(yīng)證①非穿孔性植入性胎盤;②經(jīng)處理出血得到控制的;③生命體征均穩(wěn)定,體溫、脈搏、呼吸、血壓平穩(wěn)者;④肝腎功能及血、尿常規(guī)正常;⑤留院觀察,有積極的搶救措施,即在醫(yī)院的嚴(yán)格監(jiān)測下施行保守性治療;⑥產(chǎn)婦拒絕切除子宮者或患者及家屬同意保守治療;⑦無應(yīng)用氨甲蝶呤和米非司酮禁忌證;⑧當(dāng)B超及體征證實(shí)為植入性胎盤;⑨無感染情況米非司酮,抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)和促進(jìn)其凋亡,從而使絨毛組織變性壞死,并能刺激子宮蛻膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成前列腺素(PGS)提高子宮對PGS的敏感性,加強(qiáng)宮縮減少陰道出血,用法:50 mg 08:00 25 mg，16:00口服,總量為250~1500 mg。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié):保守治療過程中需要注意以下幾個問題:①定期復(fù)查B超,了解胎盤體積改變和吸收情況,特別是胎盤及周邊血流圖像;②定期復(fù)查血β-ＨＣＧ,了解血β-ＨＣＧ下降水平從而了解治療效果；③預(yù)防性使用抗生素,多為清宮或鉗夾術(shù)后應(yīng)用,保守治療期間可視情況而定;④在保守治療過程中隨時可能出現(xiàn)大出血,有時可危及患者生命,故治療過程中密切觀察患者生命體征和病情變化,如出現(xiàn)大出血可能隨時需要手術(shù)治療,如子宮切除;⑤單用米非司酮療效確切,并可避免應(yīng)用MTX引起的骨髓抑制及肝腎功損害,是患者較易接受的治療方案。