劉平平　劉秋玲　張彩霞

隨著腔內技術的不斷發(fā)展，經輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結石是目前國內比較先進的腔內碎石技術。有文獻報道認為輸尿管鏡碎石可作為治療輸尿管結石的首選措施^[1-2]。它具有切口小、創(chuàng)傷小、患者痛苦少、失血量少、住院時間短、患者恢復快等優(yōu)點而被廣大患者所青睞。自2005-2008年，本院泌尿外科采用此種方法治療輸尿管結石120例，效果滿意，現將手術護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組120例，男87例，女33例，年齡23~72歲，平均40．5歲，其中左側56例，右側59例，雙側5例。輸尿管上段27例，輸尿管中段20例，輸尿管下段73例。其中曾行體外震波碎石8例，重度腎積水6例。

1．2 手術方法 行全身麻醉方法，取截石位或俯臥位，采用英國THYMIDY鈥激光及德國Stroz輸尿管鏡。方法分2種：①對輸尿管中、下段結石，直視下經尿道插入輸尿管鏡，向患側輸尿管口置入斑馬導絲，在導絲的導引下，尋找到結石后置入鈥激光光纖進行碎石，結石粉碎后，盡量取出或沖洗出碎石，然后置入雙“J”管或輸尿管導管以利剩余結石的排出；②對輸尿管上段結石，全身麻醉后取俯臥位，在患側腰部行經皮腎穿刺造瘺后插入輸尿管鏡，尋找到結石后置入鈥激光光纖進行碎石，結石粉碎后取出或沖洗出結石，然后置入雙“J”管，以利剩余結石的排出。

1．3 結果 本組患者一次性碎石成功112例，成功率為93．34%（112/120），3例因輸尿管狹窄、結石過大而不易擊碎，改為開腹手術，5例因碎石后結石不能完全排出體外而后輔以體外振波碎石治療后結石排出。本組患者術后均隨訪未發(fā)現結石復發(fā)現象，術后未出現嚴重并發(fā)癥。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 術前心理護理 因輸尿管鏡鈥激光碎石是一項新技術，針對大部分患者對此項技術缺乏了解，擔心療效是否可靠，從而產生焦慮、恐懼心理。做為醫(yī)護人員，針對這部分患者，應以真誠的態(tài)度、熱情的服務，做好患者的解釋工作，向患者詳細介紹此種手術方法的原理及安全性，術后恢復好等優(yōu)點，并鼓勵患者向其周圍做過此類手術的患者交流經驗，以穩(wěn)定情緒，使其更好地配合治療。

2．1．2 術前特殊器械準備 ①儀器準備：閉路監(jiān)視攝像系統(tǒng)、鈥激光、冷光源、沖洗泵等，術前一天放置手術間保證性能完好;②輸尿管鏡一套、膀胱鏡一套，斑馬導絲、光纖等用2%戊二醛浸泡10 h以上，尿道擴張器及其它泌尿器械用高壓蒸汽滅菌;③一般用物準備：腦科貼膜、套管針、0．9%生理鹽水若干瓶等，術前一天準備好，放在手術間備用，并常規(guī)備開腹器械包及敷料包。

2．1．3 術前患者準備 常規(guī)行患者術前準備，術前30 min在放射科行腹部平片拍攝，再次確定結石部位，拍片后囑患者平臥于車上，連同X線片一同進入手術室。

2．2 術中護理配合

2．2．1 患者入手術室后認真核對患者姓名、床號、手術部位、名稱等，首先建立兩條靜脈通路。麻醉前先對患者進行心理暗示，告知患者在麻醉復蘇后，會出現哪些不適，比如尿管刺激引起的尿道不適等，一般患者于麻醉清醒過程當中會有很好的配合。麻醉后協助患者①取截石位，兩腿放在腳架上，并用固定帶固定，電極板緊貼大腿肌肉豐厚處，固定好?；颊咭粋仁直劭拷眢w側方用布單固定，一支手臂伸出建立靜脈通道，測血氧飽和度及血壓等;②幫助患者取俯臥位，翻身后患者頭偏向一側，顏面下方墊一小軟枕，雙手自然放在頭的兩側，前胸及髖部、膝部及雙足下方各墊一方枕，雙下肢用布單固定，腰部對準手術床腰橋。

2．2．2 常規(guī)消毒會陰，鋪單后正確連接各儀器導線及操作部件，接通電源試機，使之處于工作狀態(tài)。

2．2．3 調節(jié)冷光亮度，保持亮度適宜，打開鈥激光電源開關，屏幕出現1．INSERT PRORE 2．RREGG后安裝測試光圈，按下NEXT鍵屏幕出現所需數值（AK 1-12模式），根據手術需要調節(jié)所需數值，測試光出現后更換工作光導束。

2．2．4 調節(jié)電視視頻轉換器，至圖像清晰，視頻轉換鏡頭用無菌套套住，系緊套口，保持視頻轉換鏡頭為無菌狀態(tài)。

2．2．5 用操作鏡鞘經尿道緩慢進入膀胱內或經皮腎穿刺造瘺后，連接各種儀器設備，找到患側輸尿管口，在輸尿管鏡的幫助下置入斑馬導絲，在導絲的導引下，找到結石，插入鈥激光光纖，同時將無菌生理鹽水倒入無菌容器中開啟沖洗泵，邊沖邊碎石，直致結石全部排出，保留結石必要時進行結石成份分析，并協助醫(yī)生向患側置入雙J管、氣囊、尿管，妥善固定。

2．2．6 手術結束后，常規(guī)清點器械，特別注意器械小配件，避免丟失。搬運患者時，注意尿管，避免牽拉、脫管。器械由專人清洗保養(yǎng)、備用。

3 討論

鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產生的脈沖式激光，其產生的光熱反應，引起瞬間高能量被結石吸收，所產生的高溫引起結石熱化學反應，同時局部水氣化產生氣泡，沖擊結石從而導致結石碎裂^[3]，然后通過輸尿管進水通道引入大量的生理鹽水，將結石沖出體外而達到治療目的，是目前治療輸尿管結石中較為理想的一種手術方式^[4]。具有很好的發(fā)展前景，有望成為腔內碎石治療的“金標準”^[5]。此種手術雖然創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但所用設備都屬貴重易損設備。因此，做好器械的保養(yǎng)、保管及正確使用設備和術中良好的配合是保證手術成功的關鍵。所以，在術中我們應注意做到如下幾點：

3．1 儀器的使用保養(yǎng)管理 ①正確連接機器各部件。由于所用插頭比較多，注意用電安全，防止漏電;②測試光纖和鈥激光光纖用完后，及時用酒精紗球擦干，勿折盤好備用。各種腔鏡之間連接的小配件注意清點，避免丟失;③鈥激光用后先退出工作狀態(tài)，再切斷電源，以免攪亂電腦工作程序;④鈥激光腳踏開關在使用前應先用防水塑料包好，以免術中沖洗液溢出浸濕腳踏，以防觸電;⑤碎石時，鈥激光光纖末端距離鏡面至少5 mm，碎石時，以免振動光纖末端被結石反推入輸尿管鏡內而損壞境體;⑥冷光源用后及時關閉，但不要立即切斷電源，自行散熱5~10 min，利于延長機器壽命。

3．2 術中護理管理 ①消毒液浸泡的器械，使用之前要用無菌生理鹽水反復沖洗，去除殘余消毒液，擦干備用;②根據手術需要調整體位。如整體床后仰或整體床前傾，以方便術者操作;③取俯臥位翻身時，注意患者口中氣管插管勿脫落，患者雙手勿接觸手術床的金屬部位，以免燒傷，頭偏向一側時，顏面下雖然墊一小軟枕，但由于顏面部及眼部長期受壓，易發(fā)生顏面及眼瞼部水腫，所以每隔30~60 min，用手將患者頭部輕輕托起2~3 min，以利局部血液循環(huán)，消除水腫。取截石位時，腳架應用布類包裹，腘窩部墊以棉墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經，觀察末梢血液循環(huán)及保護患者腿部皮膚。電極板應放在肌肉豐厚的部位，固定牢固，避免患者與金屬床接觸，以免燒傷;④及時傾倒無菌鹽水沖洗液，傾倒時注意無菌操作，防止污染。⑤如室溫過低，應將沖洗液適當加溫，以防止患者體內進入大量的冷鹽水而降低體溫，出現心血管并發(fā)癥。一般生理鹽水加溫至接近人體溫度即可;⑥隨時密切觀察尿量，保持尿管引流通暢。因術中需用大量的生理鹽水沖洗，尿量生成大大增加。如果尿管脫落、受壓扭曲，膀胱內尿量不能及時排出，將導至膀胱內壓增高，而引起膀胱破裂。如果發(fā)現尿袋中尿量少或無尿，應及時報告醫(yī)生和麻醉師并立即查找原因;⑦及時傾倒排出的沖洗液，避免溢出，浸濕地上腳踏開關及其它聯線插頭，以防漏電、觸電;⑧隨時嚴密觀察患者病情變化，及時報告醫(yī)師及麻醉師，保證手術順利進行。

參 考 文 獻

［1］ Bagley DH，Kuo RL; Zeltser Is.An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis.Curr Opin Urol,2004,14:99-106.

［2］ Delakas D,Karyotis I,Daskalopoulos G，et al.Independent predictors of failure of shockwave lithotripsy for ureteral stones employing a second-generation lithotripter.J Endourol,2003,17:201-205.

［3］ Lam JS,Greene TD，Gupta M.Treatment of proximal ureteral calculi:homium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy.J Urol,2002,167:1972-1976.

［4］ 李遜.輸尿管鏡檢查及手術.//黃健，李遜.微創(chuàng)泌尿外科學.湖北科學技術出版社，2005：256-268.

［5］ 孫穎浩，王芝芳，王林輝，等.鈥激光治療泌尿系結石.中華泌尿外科雜志，2001,22（11）：691-692.