吳　昊

（黑龍江省綏化市第一醫(yī)院，黑龍江，綏化，152000 ）

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出；切除術(shù)

【中圖分類號】R681.5+3【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)02-0103-01

腰椎間盤突出（Lumber Intcrvertebral Disc Protrusion LIDP）的外科治療始于20世紀(jì)30年代，我國是20世紀(jì)40年代末開展此手術(shù)，手術(shù)有效率80％～90％^[1]。但仍有些病人手術(shù)后癥狀無改善，或存在局部疼痛，因癥狀嚴(yán)重而接受再次手術(shù)的病例就高達2％～5％^[2]。由于術(shù)后局部解剖關(guān)系紊亂，瘢痕增生從神纖根和硬膜囊的粘連，再手術(shù)的難度和副損傷的機會明顯增大，因此，腰椎間盤突出切除術(shù)一次成功至關(guān)重要。作者回顧了本院2002-06～2008-06間386例腰椎間盤突出切除術(shù)，總結(jié)提高于術(shù)成功率和避免術(shù)后并發(fā)癥的各個環(huán)節(jié)，分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組386例，男307例，女79例，平均年齡42 a。其中合并中央椎管狹窄132例(34.2％)，合并側(cè)隱窩狹窄67例(17.3％)，多間隙突出14例(3.6％)，二次手術(shù)17例(4.4％)，二次手術(shù)距第一次手術(shù)時間平均10.7 mo。

1.2手術(shù)方法“開窗”式髓核摘除術(shù)298例，全椎板切除髓核摘除術(shù)88例。手術(shù)中除摘除突出物外，對同時伴有的狹窄因素均徹底切除(肥厚的椎板、肥厚的黃韌帶、內(nèi)聚或前傾的小關(guān)節(jié)。

2結(jié)果

按陸裕樸評定標(biāo)準(zhǔn)^[1]，優(yōu)良351例(90.93％)，好轉(zhuǎn)31例(8％)，隨訪6 mo～2 a，平均1.2 a。

3討論

腰椎間盤手術(shù)成功必須注意以下幾個方面的問題：①定位要準(zhǔn)確：術(shù)前認(rèn)真閱讀腰椎正側(cè)位X光片確認(rèn)后是否有腰椎骶化，骶椎腰化或腰椎體缺如，畸形，同時應(yīng)注意有無腰5-骶1間隙骨連接。術(shù)前采用突出間隙美蘭定位的方法有利于提高定位率。術(shù)中應(yīng)對照腰椎平片、CT及MRI，從切口向下摸清骶骨上緣，可用扣克鉗夾住第五腰椎棘棘突、骶骨棘突，向前后方向或頭足方向分離，以觀察椎板間隙和關(guān)節(jié)突間隙情況，并確定腰5-骶1間隙，然后向上數(shù)清腰椎，準(zhǔn)確定位。防止由于外窗偏小，顯露不充分或局部恰恰存在黃韌帶肥厚、椎板肥厚等狹窄因素而誤認(rèn)為椎管狹窄導(dǎo)致的臨床癥狀，而遺漏突出物。②注意是否合并中央椎管狹窄：本組134例(34.2％)合并有椎管狹窄。相當(dāng)一部分腰椎間盤突出的節(jié)段存在著黃韌帶肥厚、硬化、椎板肥厚、硬膜外脂肪無菌性炎癥變化等因素，這些因素不解除勢必會影響療效。因此，對較嚴(yán)重的中央型間盤突出或中央椎骨狹窄因素者，如存在雙下肢癥狀或CT掃描顯示黃韌帶肥厚嚴(yán)重，可考慮采用全椎板切除術(shù)，在去除致痛因素的基礎(chǔ)上盡量保護骨性結(jié)構(gòu)，而不能一味追求“小開窗”，只要保留一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)不破壞，一般不會影響脊椎的穩(wěn)定性。③注意遠外側(cè)型椎間盤突出：本組7例，當(dāng)小關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)聚或側(cè)隱窩為三葉草形狀時，如開窗偏內(nèi)可能遺漏突出物，因此，在椎板間隙外側(cè)壓痛最嚴(yán)重，開窗后向上、下探查均無突出物，應(yīng)切除上位機體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)份，此時可發(fā)現(xiàn)突出物。如術(shù)前MRI或CT即已顯示為遠外側(cè)型突出則可行保留關(guān)節(jié)面的手術(shù)方法，做中線旁切口，在關(guān)節(jié)面外側(cè)切斷橫間肌和筋膜，找到神經(jīng)根和其前方的椎間盤突出物，予以切除^[1]。④注意行無側(cè)隱窩狹窄：一般認(rèn)為當(dāng)側(cè)隱窩前后徑小3 mm時，可產(chǎn)生神經(jīng)根癥狀，因此當(dāng)神經(jīng)根前方致壓物摘除后，要注意神經(jīng)根后壁、內(nèi)側(cè)壁有無異常，上關(guān)節(jié)突有無肥大、前傾；椎弓根內(nèi)緣有無卡壓現(xiàn)象等。臨床上曾有由于對此癥的病理解刨認(rèn)識不足，術(shù)中將下關(guān)節(jié)突切除，而壓迫神經(jīng)根的上關(guān)節(jié)突仍保留，導(dǎo)致病人二次手術(shù)。⑤注意有無多間隙突出：為避免遺漏，術(shù)前除仔細閱讀CT及MR片，對兩條神經(jīng)根以下受損癥狀、體征者，也要予以重視，術(shù)中對這些間隙必須逐一探查，明確突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，切出突出物或做神經(jīng)管的減壓處理。⑥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：腰椎間盤突出切除術(shù)的效果很大程度上取決于合適的病例選擇。Herron用客觀等級表(Objcctive Rating Scale)進行腰椎間盤早術(shù)前的病人篩選，認(rèn)為得分越高，手術(shù)效果越好。該表分為四個方面進行，一為神經(jīng)系統(tǒng)體征，二為根性牽拉癥狀，三為影像學(xué)檢查，四為精神因素影響。該表中充分考慮了精神因素的影響，并在表中占有重要位置。對突出物較小，病程組，未經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療者，不輕易手術(shù)，術(shù)后避免過早離床活動(纖維環(huán)愈合的時間為3～4 wk)，避免腰部過度負(fù)重，堅持腰背肌鍛煉。⑦盡量避免繼發(fā)神經(jīng)根粘連：術(shù)中操作細致，對神經(jīng)根不可牽拉過重，不可再出血時切除髓核，以防神經(jīng)根損傷。關(guān)閉創(chuàng)口前要嚴(yán)密止血，徹底沖洗，并認(rèn)真清除創(chuàng)口內(nèi)的碎骨屑、變性椎間盤組織碎屑、線頭等，或用游離脂肪片、帶蒂脂肪移植、硅橡膠膜等作覆蓋物，以減輕粘連發(fā)生^[3]。欲使腰椎間盤突出手術(shù)治療達到滿意、持續(xù)的療效，兼顧每個環(huán)節(jié)的籌劃和實施是必要的。

參考文獻

1 段國升主編.手術(shù)學(xué)全集(神經(jīng)外科卷)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：672

2陸裕樸.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，1981；1（2）：77

3張丙磊.防止椎板切除術(shù)后硬脊膜外瘢痕粘連的實驗研究[J].中華骨科雜志，1997；（2）：137

(收稿日期：2008.11.10)