代　興

摘要：文章以美國(guó)醫(yī)療體系為例，對(duì)該體系醫(yī)療支出持續(xù)增加、整體效率與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在差距等問題進(jìn)行了探討，分析了針對(duì)這些問題的一些常見誤區(qū)以及問題的形成原因。說明了該體系中存在醫(yī)療支出上的巨大浪費(fèi)以及其他需要改進(jìn)的制度安排，并對(duì)美國(guó)在醫(yī)療改革方面可以實(shí)行的政策建議進(jìn)行了闡述。

關(guān)鍵詞：美國(guó)醫(yī)療體系；醫(yī)療改革；醫(yī)療開支

中圖分類號(hào)：F240

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-1145(2009)-02-0093-03

一、美國(guó)醫(yī)療體系簡(jiǎn)介

美國(guó)醫(yī)療體系中與其他國(guó)家相似的是其醫(yī)療保險(xiǎn)基本由政府提供，由納稅人支付。但美國(guó)以稅收為基礎(chǔ)的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)方案僅覆蓋了美國(guó)所有65歲以上的老人，在美國(guó)65歲以下人群中大多數(shù)人的醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)自私人企業(yè)雇主。由于對(duì)于私人保險(xiǎn)的依賴性較大，從而導(dǎo)致占美國(guó)人總數(shù)約15％左右的人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。在美國(guó)醫(yī)療體系中，政府醫(yī)療保障方面的支出扮演了重要角色。2005年聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)、公共醫(yī)療補(bǔ)助、退伍軍人醫(yī)療等政府醫(yī)療項(xiàng)目覆蓋人數(shù)為8000萬(wàn)，私人醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)為1.98億，但由于政府醫(yī)療項(xiàng)目針對(duì)的群體與私人保險(xiǎn)有所差別。因此，政府支付的醫(yī)療費(fèi)用高于私人保險(xiǎn)公司。以2004年為例，政府醫(yī)療支出占當(dāng)年全部醫(yī)療費(fèi)用支出的44％，而私人保險(xiǎn)支出占36％，其他部分大多為現(xiàn)金支付。

二、美國(guó)醫(yī)療體系存在的部分問題及原因分析

(一)醫(yī)療開支持續(xù)增加

美國(guó)同絕大多數(shù)國(guó)家一樣，本國(guó)在醫(yī)療方面的支出持續(xù)增加。根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用高漲的主要原因在于人口老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及、國(guó)民收入增加、醫(yī)生數(shù)量的增加以及醫(yī)生的誘導(dǎo)需求(指擁有豐富專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生向患者推薦必要性很低的醫(yī)療服務(wù)，患者對(duì)此表示同意，從而導(dǎo)致人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增大)、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)效率(生產(chǎn)率)提高不足等五個(gè)方面。根據(jù)哈佛大學(xué)紐豪斯教授對(duì)美國(guó)1940～1990年總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)率的研究，這五個(gè)因素的“影響比例”全部相加只能占到總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)率的25％～50％，其中人口老齡化占4％，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及占17％，國(guó)民收入的增加占4.5％～9％，醫(yī)生數(shù)量的增加以及誘導(dǎo)需求幾乎可忽略不計(jì)，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)效率提高不足占25％以下。

關(guān)于人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的影響的實(shí)例研究大致可以分為基于宏觀數(shù)據(jù)的國(guó)際比較研究和基于個(gè)人數(shù)據(jù)的比較研究共2類：在對(duì)OECD(經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織)各成員國(guó)1960年以后的總醫(yī)療費(fèi)、老齡化進(jìn)程等數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析中，眾多的研究結(jié)果表明老齡化對(duì)總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的影響為零或微不足道。在對(duì)個(gè)人數(shù)據(jù)的比較研究中，斯皮爾曼和盧比茲對(duì)美國(guó)8萬(wàn)多名65歲以后死亡的老年人的實(shí)例進(jìn)行了研究，得到的結(jié)論為個(gè)人短期急性醫(yī)療費(fèi)用的增加一般出現(xiàn)在生命垂危的時(shí)刻，基本不受壽命延長(zhǎng)的影響。個(gè)人壽命的延長(zhǎng)主要導(dǎo)致護(hù)理醫(yī)療費(fèi)用的增加，但護(hù)理醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)值受有無(wú)家庭護(hù)理者等因素的重大影響。而家庭護(hù)理者的有無(wú)則受配偶健康狀態(tài)、成年子女工作狀況及諸多其他社會(huì)因素的影響，因此長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)值波動(dòng)幅度較大，且醫(yī)療保障對(duì)該項(xiàng)支出的補(bǔ)償非常有限。因此，短期急性治療費(fèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)具有較高的可信度。并且是醫(yī)療支出各項(xiàng)費(fèi)用中占有相當(dāng)比例的重要項(xiàng)目。

蘭德公司在20世紀(jì)80年代關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究(蘭德公司的醫(yī)療保險(xiǎn)研究從質(zhì)量、規(guī)模和普遍性上都十分突出，其總結(jié)性的報(bào)告被總結(jié)在《Free for All》竊一書中)結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康人來(lái)說是資源的浪費(fèi)，并可能誘發(fā)“道德風(fēng)險(xiǎn)”(醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指有些患者在醫(yī)生根據(jù)精密檢查結(jié)果做出“沒有異?！钡呐袛嗪笕匀粦岩勺约河胁?，并到各種各樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，即所謂的“購(gòu)物式就醫(yī)”)，患者的負(fù)擔(dān)率越低，“道德風(fēng)險(xiǎn)”的程度就越高。醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然不是最好的政策，但是作為次優(yōu)政策，其存在還是有必要的。另外，經(jīng)驗(yàn)證明，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)作用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革都是不成功的。

在討論國(guó)民收入增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)支出的影響時(shí)，可通過醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的“收入彈性”、“價(jià)格彈性”、“交叉彈性”等方面可將醫(yī)療服務(wù)大致分為必需品和奢侈品兩類。討論醫(yī)療體系相關(guān)政策時(shí)的對(duì)象應(yīng)該是彈性較小的必需品部分，而且應(yīng)針對(duì)不同的收入水平分別測(cè)算彈性值，由此得到的研究數(shù)據(jù)才更加客觀和具有制定政策的參考意義。

雖然在早期的研究中由于數(shù)據(jù)可信度及數(shù)據(jù)分析方法上的問題，測(cè)算出的“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”造成的影響數(shù)值較大，但隨著數(shù)據(jù)和分析方法質(zhì)量的提高。該數(shù)值已經(jīng)非常小了，美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究指出，即使單位人口擁有的醫(yī)生數(shù)量上升10％。門診的上升率也僅為0.6％。在美國(guó)20世紀(jì)90年代以后發(fā)表的研究報(bào)告中，“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”的影響幾乎為零。

作為對(duì)醫(yī)療支出增長(zhǎng)的影響較為巨大的因素，美國(guó)的醫(yī)療體系的整體運(yùn)行效率需要提高(關(guān)于美國(guó)醫(yī)療體系的效率問題將在第二部分作進(jìn)一步闡述)。但把上述五個(gè)可測(cè)定的因素影響率加在一起，也只能占到美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率的50％。由于短期急性治療費(fèi)是醫(yī)療支出各項(xiàng)費(fèi)用中占有比例最大的項(xiàng)目，根據(jù)紐豪斯教授的推算，引起醫(yī)療支出增長(zhǎng)的主因是醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。之所以這樣說是因?yàn)槎唐卺t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與急性治療與之間的聯(lián)系更加緊密，對(duì)急性治療費(fèi)用增長(zhǎng)率的影響更高，而急性治療費(fèi)在總醫(yī)療費(fèi)中的比重很大，因此，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步在所有的因素中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增加所起到的影響是最大的。

(二)整體效率需要提高

對(duì)于導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)各因素的分析并非最終目的，而且各因素所占影響的比率可能因?yàn)榭陀^情況及研究方法的改變而發(fā)生變化。關(guān)鍵在于如何進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療體系的問題并加以改進(jìn)。在上述導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加的原因中，人口老齡化、國(guó)民收入的增加以及醫(yī)生的誘導(dǎo)需求均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)影響不大，而科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步雖然影響醫(yī)療支出增長(zhǎng)的比重較大，卻增加了人類的幸福程度而應(yīng)該得到鼓勵(lì)和支持。因此，重點(diǎn)討論的對(duì)象應(yīng)該是作為次優(yōu)政策的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理性以及如何提高美國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的效率。

表1的數(shù)字顯示，美國(guó)2004年人均醫(yī)療開支($6102)是其他發(fā)達(dá)國(guó)家的2倍以上，但平均壽命卻不及其他發(fā)達(dá)國(guó)家。針對(duì)這樣令人尷尬的數(shù)字。有著多種不同的解釋觀點(diǎn)。

有觀點(diǎn)認(rèn)為歐洲國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)不如美國(guó)的便利和舒適，因此歐洲人面臨著更大的隱性成本，但研究表明歐洲醫(yī)療服務(wù)的便利性并不比美國(guó)差：英國(guó)雖然等待自選手術(shù)的時(shí)間比美國(guó)長(zhǎng)，但在平常的醫(yī)療服務(wù)中能夠更輕松地獲得及時(shí)地治療，特別是在下班后和周末時(shí)間，而在德國(guó)和法國(guó)也沒有嚴(yán)重拖延患者接受醫(yī)療服務(wù)的情形。

有的觀點(diǎn)認(rèn)為美國(guó)特有的生活方式(如習(xí)慣于攝入漢堡等高熱量食物)成了美國(guó)人比歐洲人更易患肥胖癥，從而提升醫(yī)療開支，特別是糖尿病等慢性病的治療開支，從而導(dǎo)致了人均花費(fèi)與平均壽命對(duì)比時(shí)的差異。但是根據(jù)麥肯錫全球?qū)W會(huì)的研究表明，單憑生活方式造成的差異并不足以解釋問題。美國(guó)與

其他發(fā)達(dá)國(guó)家在疾病上構(gòu)成的區(qū)別造成了不到250億美元的年度醫(yī)療開支差異，在美國(guó)多出來(lái)的3000美元的人均開支中，只有100美元可以由生活習(xí)慣差異解釋。

克魯格曼認(rèn)為造成美國(guó)醫(yī)療體系效率低下的主要原因恰恰來(lái)自于美國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。占據(jù)重大份額的私人保險(xiǎn)公司如果對(duì)投保人不加篩選，則要賠付大量保費(fèi)甚至破產(chǎn)。因此，保險(xiǎn)公司的做法是在可行的限度內(nèi)只收保險(xiǎn)費(fèi)而不付醫(yī)療費(fèi)。保險(xiǎn)公司主要通過兩個(gè)途徑來(lái)盡量降低自身的“醫(yī)療損失”，一是“風(fēng)險(xiǎn)選擇”，即仔細(xì)審查申請(qǐng)人，尋找可能需要昂貴治療的跡象尤其是保前疾病。如果申請(qǐng)者有可能導(dǎo)致高額醫(yī)療開支，則保險(xiǎn)公司將開出高額保費(fèi)從而大幅降低風(fēng)險(xiǎn)甚至拒絕申請(qǐng)人。二是在投保者如果通過了風(fēng)險(xiǎn)選擇的過程卻仍需治療，則保險(xiǎn)公司會(huì)通過精心核查患者病史，查找病人隱瞞病情等情況并質(zhì)疑醫(yī)生的說法，盡力找借口證明不應(yīng)由保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)。因此，保險(xiǎn)公司與投保者的根本利益沖突，而且醫(yī)生、醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)提供者也花費(fèi)大筆的金錢與保險(xiǎn)公司周旋、對(duì)抗，謀求得到醫(yī)療服務(wù)的付款，美國(guó)甚至出現(xiàn)了專門的“拒付處理”的產(chǎn)業(yè)，用于在保險(xiǎn)公司拒付時(shí)幫助醫(yī)生與保險(xiǎn)公司交涉。

私人保險(xiǎn)公司由于要耗費(fèi)大量的精力用于排除高風(fēng)險(xiǎn)客戶，因此管理開支和煩瑣程度遠(yuǎn)高于政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的管理開支只占總基金的2％左右；私人保險(xiǎn)公司的這一開支約為15％。麥肯錫全球?qū)W會(huì)估計(jì)，與其他國(guó)家政府保險(xiǎn)項(xiàng)目的成本相比，2003年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的額外管理成本高達(dá)840億美元。有的學(xué)者比較了美國(guó)和加拿大的體系，結(jié)論是美國(guó)總管理成本(包括保險(xiǎn)公司成本與醫(yī)療提供者成本)占醫(yī)療開支的31％，而在加拿大則不到17％，即美國(guó)額外成本占美國(guó)和加拿大兩國(guó)開支差額的1/3。

現(xiàn)存體制中最重要的缺陷在于，私人保險(xiǎn)公司沒有動(dòng)力為預(yù)防性治療付費(fèi)而寧愿等投保人疾病惡化而支付大量保費(fèi)。根本原因在于保險(xiǎn)人經(jīng)常更換保險(xiǎn)公司，并且65歲以后會(huì)加入聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)。從單個(gè)保險(xiǎn)公司的角度看，現(xiàn)在花錢但將來(lái)省錢的醫(yī)療措施并不一定劃算。該情況造成了整體醫(yī)療支出的大幅上升。

三、美國(guó)醫(yī)療體系改革的政策建議

(一)美國(guó)醫(yī)療體系改革簡(jiǎn)介

在上文中提到，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使醫(yī)療費(fèi)用不斷增高，因此私人雇主所提供的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠覆蓋的面也越來(lái)越少。因此美國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制所暴露的問題也日趨增加，對(duì)體制進(jìn)行改革的呼聲也越來(lái)越高。

克林頓政府執(zhí)政期間，美國(guó)曾經(jīng)試圖推動(dòng)以開展全民醫(yī)療為主的醫(yī)療體制的改革，但最終未能成功。改革失敗的根本原因可歸結(jié)為3類：(1)政治上的保守派、醫(yī)療保險(xiǎn)公司及制藥業(yè)的力量因?yàn)樽陨砝砟罴袄娴尿?qū)動(dòng)等原因極力阻止改革；(2)由于當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)轉(zhuǎn)好，醫(yī)療保險(xiǎn)的形勢(shì)也得以改善，擁有基于雇用關(guān)系保險(xiǎn)的美國(guó)人比例在1994年劇增，公眾認(rèn)為現(xiàn)存的醫(yī)療體系不存在危機(jī)；(3)醫(yī)療改革方案中為防止醫(yī)療成本的過度增長(zhǎng)，計(jì)劃采取“管理式醫(yī)療”的方式。而非傳統(tǒng)的“按服務(wù)付費(fèi)”型保險(xiǎn)。“管理式醫(yī)療”中醫(yī)生將成本納入醫(yī)療決策的考慮，從而舍棄預(yù)計(jì)療效一般但價(jià)格高昂的醫(yī)療措施，管理該體系的醫(yī)療專家按照單位支出帶來(lái)的醫(yī)療效果將醫(yī)療措施排序，從而提高醫(yī)療資源的利用程度。雖然管理式醫(yī)療組織在20世紀(jì)90年代降低成本的效果曾經(jīng)不錯(cuò)，但最大的問題是因?yàn)樵摻M織以壓縮成本為目的，從而導(dǎo)致患者對(duì)其不信任，因此管理式醫(yī)療未能持續(xù)繁榮。更重要的是“管理式醫(yī)療”理論雖然追求全民覆蓋，但容易被人攻擊成為剝奪美國(guó)人醫(yī)療選擇權(quán)的方案。人們會(huì)認(rèn)為只能被迫在政府提供的幾項(xiàng)醫(yī)療方案中選擇。因此美國(guó)醫(yī)療體系改革的推動(dòng)者應(yīng)當(dāng)做好兩項(xiàng)宣傳工作：(1)增大聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面需要增加大量稅收，但是該稅收并不會(huì)增加國(guó)民負(fù)擔(dān)，因?yàn)樵撔略龅亩愂諏⑷〈桓采w的人員目前已經(jīng)在支付的保險(xiǎn)費(fèi)用。(2)公眾的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)并沒有被剝奪，除聯(lián)邦保險(xiǎn)外，也個(gè)人可自由購(gòu)買額外保險(xiǎn)。享受良好保險(xiǎn)的人不會(huì)被迫接受更差的結(jié)果。

(二)關(guān)于醫(yī)療體系改革具體政策的建議

在考慮了經(jīng)濟(jì)效率、政策可行性等方面因素后，美國(guó)醫(yī)療體系改革的政策中應(yīng)包括以下四個(gè)基本要素：統(tǒng)一費(fèi)率、低收入家庭補(bǔ)助、強(qiáng)制保險(xiǎn)、公私競(jìng)爭(zhēng)。

在統(tǒng)一費(fèi)率政策中，保險(xiǎn)公司不得向客戶開出高低不同的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)可以根據(jù)年齡、地域等標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，但不能因病史而發(fā)生變化，從而避免保險(xiǎn)公司拒絕向有保前疾病和其他風(fēng)險(xiǎn)因素的人提供醫(yī)療，并且通過避免保險(xiǎn)公司花費(fèi)大量成本用于識(shí)別申請(qǐng)人的風(fēng)險(xiǎn)，降低保險(xiǎn)公司的管理成本。

現(xiàn)有的公共醫(yī)療補(bǔ)助的覆蓋范圍應(yīng)拓展到不符合領(lǐng)取公共醫(yī)療補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)但也沒有能力購(gòu)買保險(xiǎn)的人，主要是低收入的成年勞動(dòng)者。

強(qiáng)制保險(xiǎn)是指具備購(gòu)買保險(xiǎn)能力的人必須要購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，從而避免買得起的人不買保險(xiǎn)，但是需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)卻要由別人來(lái)買單。具體的實(shí)施方案包括強(qiáng)制雇主為雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)等。

在完成了上述三項(xiàng)改革后，則通過私人保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療的體系。該體系與由政府單一支付的醫(yī)療服務(wù)支付體系相比，從經(jīng)濟(jì)角度上沒有好處，因?yàn)閳?zhí)行統(tǒng)一費(fèi)率與強(qiáng)制保險(xiǎn)都需要大量的官僚工作，也就是需要更具干預(yù)性的政府。但是該體系在政治上更加可行：幾乎不需要額外的稅收就可實(shí)行，并保留了私人保險(xiǎn)。但歸根結(jié)底，雖然私人保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的全民醫(yī)療更加可行，卻大大增加了不必要的政府管理成本，并且導(dǎo)致了上文中所提到的醫(yī)療體系的效率及開支等問題。

為了最終實(shí)現(xiàn)由政府單一支付的醫(yī)療服務(wù)支付體系，對(duì)美國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體系進(jìn)行優(yōu)化，采取在此基礎(chǔ)上推行公私競(jìng)爭(zhēng)的方法。私人被允許購(gòu)買聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)，而且聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與私人保險(xiǎn)公司相比的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)須花費(fèi)大筆資金用于營(yíng)銷。據(jù)此推斷，政府的醫(yī)療體系將逐步取代私人保險(xiǎn)公司體系，而且這樣的結(jié)果來(lái)自市場(chǎng)選擇而非法令的頒布。