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(1.廣州市第十一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510530；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510530)

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤多發(fā)生于老年人，多數(shù)患者伴有高血壓病、高血脂證，或全身動(dòng)脈硬化等全身性疾病，發(fā)病率有上升趨勢(shì)，茲舉例分析如下。

1 病案舉例

患者，楊某，65歲，因“右眼前黑影飄動(dòng)10 d”就診。既往無(wú)眼疾史，無(wú)高血壓、糖尿病史。眼科檢查:視力：右0.9，左眼0.8，均不能矯正。非接觸眼壓計(jì)測(cè)眼壓，右：12.7 mmHg，左：13.3 mmHg。雙眼結(jié)膜無(wú)充血。角膜清，kp(-)，房水清，瞳孔等大正圓，對(duì)光反應(yīng)存在。晶狀體輕度混濁，玻璃體點(diǎn)、線狀混濁。左眼底視盤(pán)色澤正常，邊界清，視網(wǎng)膜血管A∶V=2∶3，顳上方距視盤(pán)約2PD處有團(tuán)塊狀出血，出血周?chē)协h(huán)狀黃白色滲出斑，邊界清晰，中心反光不見(jiàn)。熒光素眼底血管造影:右眼視網(wǎng)膜顳上分枝動(dòng)脈迂曲，分枝動(dòng)脈上可見(jiàn)一點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，其顳側(cè)出血性熒光遮蔽約1PD，其周?chē)粓A形、邊界清晰的無(wú)灌注區(qū)，黃斑區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，造影過(guò)程中無(wú)變化。診斷:右眼視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤。

2 討論

2.1 發(fā)病特點(diǎn) 1973年Robeitson[1]首次報(bào)告了視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤后，本病逐漸引起人們的注意，之后有較多病例報(bào)道。他將動(dòng)脈瘤描述為后極部單個(gè)、大的囊狀或紡錘狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈擴(kuò)張，常伴發(fā)有全身高血壓病。大動(dòng)脈瘤多發(fā)生于老年人，發(fā)生位置一般在動(dòng)脈主干上、二三分支之前，也有報(bào)道位于視盤(pán)上[2]。Slusher[3]總結(jié)6項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)告的281例患者，發(fā)現(xiàn)年齡在65～71歲。女性患者約占60%～80%，Panton[4]等報(bào)告女性患者占79%，Slusher[3]報(bào)告為72.6%，男女之比約為1∶2.6。多數(shù)患者伴發(fā)有高血壓病、高血脂證或全身動(dòng)脈硬化等全身性疾病，Panton等[4]報(bào)告合并高血壓病者79%。與此病相關(guān)的眼部危險(xiǎn)因素尚未完全確定，可能與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、動(dòng)脈栓子、靜脈阻塞有關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn)及分期 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈除主干外，組織學(xué)上均屬于小動(dòng)脈。本病所以稱(chēng)為大動(dòng)脈瘤，是指腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈2、3級(jí)的較大分支，體積較大。以區(qū)別于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等所見(jiàn)的微血管瘤。動(dòng)脈瘤常累及視網(wǎng)膜第1～3級(jí)動(dòng)脈血管，我們所見(jiàn)以第1、2級(jí)動(dòng)脈居多。常見(jiàn)于動(dòng)靜脈交叉處或小動(dòng)脈分支處，病灶大小約為250～500 μm,在一支動(dòng)脈上也可出現(xiàn)多個(gè)動(dòng)脈瘤改變[5]。以顳下象限血管為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)也多樣，患者可因黃斑水腫導(dǎo)致視力逐漸下降，也可因玻璃體積血而導(dǎo)致視力急劇下降，也有少數(shù)患者因無(wú)癥狀，僅在查體時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。50%的患者伴發(fā)動(dòng)脈瘤旁視網(wǎng)膜出血,病灶旁也常見(jiàn)有環(huán)形脂質(zhì)滲出，形成環(huán)形視網(wǎng)膜病變，也可見(jiàn)有視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜間水腫、出血或滲出物等。如果病變遠(yuǎn)離黃斑區(qū)，即使有出血或水腫，也可無(wú)臨床癥狀。有時(shí)也伴有微血管病變,如毛細(xì)血管擴(kuò)張、無(wú)灌注或微動(dòng)脈瘤等[6]。Colucciello等[7]報(bào)告1例患者因大動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)全厚層黃斑裂孔，歸其原因可能為大動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致玻璃體出血及吸收后對(duì)黃斑部的牽拉。大動(dòng)脈瘤病變可分為3期[8]。初期為穩(wěn)定期，眼底除動(dòng)脈瘤外，無(wú)其他癥候；2期為代償失調(diào)期，瘤壁及周?chē)?xì)血管擴(kuò)張，血漿漏出，另一些病例因瘤壁菲薄或血管內(nèi)壓力驟增，造成破裂，發(fā)生出血，為急性代償失調(diào)；3期為愈合期，此時(shí)動(dòng)脈瘤機(jī)化萎縮。

2.3 治療 本病治療尚有爭(zhēng)議,近期不少學(xué)者認(rèn)為光凝有效。高育英[9]認(rèn)為發(fā)現(xiàn)本病及時(shí)行氬激光治療為妥。盧張兒生等[10]也認(rèn)為發(fā)現(xiàn)本病出血量大且累及黃斑區(qū)應(yīng)及時(shí)行氬激光治療，可直接在瘤體周?chē)饽?。盧張兒生等[10]提出了光凝適應(yīng)證:(1)伴有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜浮腫。(2)環(huán)狀滲出灶涉及中心窩。(3)可看到瘤體動(dòng)脈搏動(dòng)及出血增加[3]。對(duì)光凝方法亦有不同見(jiàn)解，戶(hù)張兒生等[10]認(rèn)為可直接光凝瘤體;但一些學(xué)者認(rèn)為光凝瘤體周?chē)^好。也有學(xué)者認(rèn)為[11]視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤有自行消退的可能，故一般認(rèn)為穩(wěn)定期病變可不必急于治療，若黃斑滲出威脅中心凹或瘤體反復(fù)出血危及黃斑，應(yīng)盡早予以光凝，可直接光凝瘤體或/和周?chē)暰W(wǎng)膜。有學(xué)者為減少出血對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的機(jī)械損傷及毒性作用，對(duì)伴有廣泛黃斑部視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜下出血的患者采用玻璃體切割手術(shù)或聯(lián)合光凝治療，取得了較好療效[12-13]。

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