郝少云　嚴(yán)　勵(lì)　程　樺

糖尿病足發(fā)病率高、危害性大且治療費(fèi)用昂貴，大約25％的糖尿病患者在其病程中會(huì)發(fā)生足部潰瘍，糖尿病患者截肢80％是由足部潰瘍?cè)斐傻摹Ｆ鋵?shí)，糖尿病足導(dǎo)致的截肢有85％是可以通過(guò)預(yù)防而避免的!所以防患于未然、防微杜漸是戰(zhàn)勝糖尿病足的第一步。

很多患者認(rèn)為：足部發(fā)生潰瘍后方可稱(chēng)為糖尿病足。其實(shí)，糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和，或深層組織破壞，涉及從皮膚到骨關(guān)節(jié)的各層組織。而且，糖尿病足的表現(xiàn)也多種多樣、輕重不一：從下肢麻木、間歇性跛行、靜息痛、畸形到潰瘍、骨髓炎甚至是肢端壞疽都屬于糖尿病足。

糖尿病足的形成是多種因素共同作用的結(jié)果。周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽儭⒆慊?、外傷以及繼發(fā)感染是主要的原因。

糖尿病患者只有充分認(rèn)識(shí)糖尿病足的危險(xiǎn)因素，才能做到知己知彼，在下一步的防治中搶占主動(dòng)地位。常見(jiàn)的糖尿病足危險(xiǎn)因素有：①糖尿病病程超過(guò)10年，長(zhǎng)期血糖控制不佳；②老年人獨(dú)自生活、糖尿病知識(shí)缺乏，從未接受過(guò)糖尿病知識(shí)教育；③有足潰瘍或截肢史；④神經(jīng)病變：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)病變；⑤周?chē)懿∽儯鹤銊?dòng)脈搏動(dòng)異常，皮膚顏色變化；⑥足畸形：如鷹爪足，Charcot足，或足底有胼胝；⑦穿不合適的鞋襪，足部衛(wèi)生保健差；⑧合并糖尿病其他并發(fā)癥，如腎衰竭、明顯的視網(wǎng)膜病變；⑨吸煙、酗酒等。

▲勤檢查——防患未然

千里之堤，潰于蟻穴。大多數(shù)糖尿病患者足部問(wèn)題常起源于足部很小的損傷。如果能早期發(fā)現(xiàn)隱患，就可以及時(shí)采取措施避免病情惡化。

足部的自我檢查和保健

每天洗腳后仔細(xì)檢查雙足的足背、足底和趾間，如患者不能自行檢查，需請(qǐng)他人幫助。檢查內(nèi)容包括：是否有趾甲過(guò)長(zhǎng)或內(nèi)生、皮膚干燥、皸裂、胼胝、雞眼、腫脹、水皰、擦傷、割傷、破潰、局部皮溫升高或降低等。一旦發(fā)現(xiàn)水皰、割傷、破潰以及足部外形或顏色改變時(shí)，要及時(shí)就診。

穿鞋前檢查鞋子，確保內(nèi)部無(wú)傷害雙足的異物，不要穿過(guò)緊、過(guò)硬、邊緣粗糙和接縫不平的鞋和過(guò)緊的襪子。

每天用溫水洗腳，為防止皮膚干燥皸裂，可涂抹護(hù)膚油、膏、霜，修整趾甲要細(xì)心，如果趾甲太厚或看不清楚不能自己剪，可以請(qǐng)足科醫(yī)生進(jìn)行修剪。雞眼和胼胝最好由專(zhuān)業(yè)人員修剪處理，不應(yīng)使用化學(xué)試劑、膏藥或刀片去除角化組織或胼胝。避免赤足行走或赤足穿鞋，選擇合適的并有好的保護(hù)設(shè)計(jì)的鞋、襪，每天換襪子。

定期到醫(yī)院檢查

我們不能僅僅通過(guò)患者每日的自我檢查和足部保健來(lái)達(dá)到最終預(yù)防糖尿病足。糖尿病患者應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行針對(duì)糖尿病的所有檢查，每年至少1次。已經(jīng)被證實(shí)有足病危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該增加檢查頻率，每1～6個(gè)月檢查1次。就診時(shí)，醫(yī)生除了對(duì)高?；颊哌M(jìn)行細(xì)致的體格檢查外，還經(jīng)常要借助其他臨床檢查方法發(fā)現(xiàn)早期無(wú)癥狀的神經(jīng)血管異常。

▲慎處理——防微杜漸

很多患者認(rèn)為，一旦足潰瘍發(fā)生就意味著前景慘淡：日常生活的不便、脆弱易損的下肢、遷延不愈的傷口、截肢的巨大陰影、日后反復(fù)潰瘍的可能，這些可能性都沉沉地壓在患者心上。事實(shí)果真如此嗎?其實(shí)，如果在糖尿病足發(fā)生的早期給予科學(xué)謹(jǐn)慎的處理，可以防止病情的發(fā)展。亡羊補(bǔ)牢縱然不如未雨綢繆，但仍未為晚矣!

下面重點(diǎn)談?wù)勆窠?jīng)性潰瘍?cè)缙谥委熞c(diǎn)，神經(jīng)性潰瘍的處理原則是在全身治療的基礎(chǔ)上根除感染，局部徹底減壓。

全身治療

一般支持對(duì)癥治療包括限制活動(dòng)、減輕體重、抬高患肢減輕水腫等。而全身治療包括嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，若存在感染則需用抗生素以根除感染，使用B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等改善神經(jīng)病變。

局部治療

清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)的關(guān)鍵是清除傷口周?chē)臒o(wú)活力組織，包括壞死組織、感染組織和潰瘍周?chē)挠怖O，直到清理到有新鮮出血的健康的組織邊緣。通過(guò)清創(chuàng)，可以去除局部沾染細(xì)菌的組織，刺激傷口愈合。正確的清創(chuàng)術(shù)無(wú)疑是控制感染、閉合創(chuàng)面的重點(diǎn)。

局部減壓傳統(tǒng)的減壓方法有臥床休息、坐輪椅、拄拐杖等；現(xiàn)代的減壓方法則更強(qiáng)調(diào)將患處局部的壓力分散到周?chē)恼＝M織，包括使用完全接觸支具(TCC)，可拆卸行走支具(行走器)，治療鞋，預(yù)防性鞋、襪子和鞋墊，黏性泡沫墊等。其中完全接觸支具是治療神經(jīng)性潰瘍最有效的方法，被認(rèn)為是足部減壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

敷料敷料在糖尿病足治療中起促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防壞疽發(fā)生、降低截肢率等作用?，F(xiàn)在的新型敷料能營(yíng)造有利于傷口愈合的濕性環(huán)境，能抑制致病菌入侵和生長(zhǎng)，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕傷口疼痛。敷料的選擇要結(jié)合敷料本身的特性和患者傷口類(lèi)型，如敷料的吸收滲液能力、黏附性、抑菌殺菌能力、最長(zhǎng)換藥間隔等；潰瘍的范圍及深淺、是否有組織缺損和骨暴露、創(chuàng)面滲出量、是否有潛在竇道、感染程度、肉芽生長(zhǎng)和表皮愈合情況等。新型敷料種類(lèi)較多，目前用于糖尿病足潰瘍的主要有水凝膠敷料清得佳、水膠體敷料多愛(ài)膚、藻酸鹽敷料康惠爾等。

經(jīng)過(guò)上述全身和局部治療后，絕大部分神經(jīng)性足潰瘍可以愈合。少數(shù)病情重或合并有嚴(yán)重血管病變的患者還可選擇糖尿病足外科治療，如血管重建術(shù)、截肢術(shù)等。