祝 鈞 林祥波 劉 博 祝云利 吳海山

[摘要] 目的 本研究旨在評估及對比一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(bilateral total hip arthroplasty ,BTHA)與單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(unilateral total hip arthroplasty, UTHA)在并發(fā)癥方面存在的差異。方法 選擇100位連續(xù)的一期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(50患者100個(gè)髖關(guān)節(jié))及單側(cè)THA(50患者50髖關(guān)節(jié)),分別測定術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期血紅蛋白量、總輸血量、住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者在90天的死亡率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。BTHA組患者需要更多異體輸血,且有效血紅蛋白數(shù)更低。BTHA患者術(shù)后貧血并發(fā)癥稍高。結(jié)論 對無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者行一期BTHA,其并發(fā)癥是可接受的。

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一期; 雙側(cè); 單側(cè); 并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-01-03

[Abstract] Objective The aim of this study was to evaluate and compare the morbidity profile of patients undergoing 1-stage bilateral uncemented total hip arthroplasty (BTHA) vs unilateral uncemented THA (UTHA). Methods One hundred consecutive patients undergoing 1-stage bilateral THA (50 patients, 100 hips) and unilateral THA (50 patients,50hips) were recruited and prospectively followed. Postoperative complications,the amount of perioperativ hemoglobins ,total blood transfusion , hospital times were recorded and followed up.Results There were no statistically significant differences in 90-day mortality. Bilateral THA patients required more autologous and allogenic blood transfusionand had lower hemoglobin than UTHA patients. Patients undergoing BTHA should expect a slightly higher incidence of complications related to postoperative anemia. Conclusion It is safe for patients who had no several comorbidities to be opereted with 1-stage BTHA,with an acceptable complications.

[Key words] total hip arthroplasty1-stage;bilateral;unilateral;complications

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性已得到公認(rèn),對于晚期髖關(guān)節(jié)炎患者特別是年輕患者是比較合理的選擇,可縮短年輕患者殘疾時(shí)間及康復(fù)時(shí)間,并可降低手術(shù)費(fèi)用[1,2]。近年來雙側(cè)癥狀性髖關(guān)節(jié)炎手術(shù)數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢[7],一些研究認(rèn)為一期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)增加了手術(shù)并發(fā)癥[3,4],Berend etal[3]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)BTHA患者相對于單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(unilateral total hip arthroplasty,UTHA)患者,其肺部并發(fā)癥增加了將近2倍。另一些研究卻認(rèn)為手術(shù)并發(fā)癥并未增加[6,8],并可有效降低雙側(cè)髖關(guān)節(jié)炎患者的疼痛,保存患髖功能,且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1,2,5,10]。

本前瞻性研究旨在評估及對比一期BTHA與UTHA在并發(fā)癥方面存在的差異。

1資料與方法

1.1一般資料

所有患者均為2004年7月-2005年6月期間我院連續(xù)的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)炎保守治療無效的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。這些患者在年齡、性別、體重指數(shù)、麻醉學(xué)評分、診斷、手術(shù)方式、假體選擇、假體固定方式、手術(shù)醫(yī)師及麻醉方法等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組患者的一般情況見表1。所有患者均自愿參與本研究。>80歲的患者及存在嚴(yán)重心肺疾患如冠心病或嚴(yán)重慢性阻塞性肺炎(肺功能測定不足50%)的患者未列為一期BTHA組。既往有心肌梗死、腦血管意外或肺栓塞病史的患者也未選擇一期BTHA。所有患者均行術(shù)前評估,包括超聲心動圖或肺功能測定,以排除或評估那些對于一期手術(shù)高危的基礎(chǔ)疾病。

1.2方法

1.2.1 臨床及麻醉方法:術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對于兩組患者均行相同處置。所有手術(shù)均用布比卡因行腰麻,建立外周靜脈通道,脈沖法測定血氧飽和度,自動血壓測量。術(shù)后不放置引流。

1.2.2 手術(shù)方式:所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成,患者側(cè)臥,后外側(cè)手術(shù)入路。所有手術(shù)均采用Depuy公司非骨水泥假體,所有假體均壓配良好(Press fit)。BTHA組癥狀較重的一側(cè)先手術(shù),一側(cè)手術(shù)完畢后評估血液動力學(xué)情況,若血液動力學(xué)穩(wěn)定,再行對側(cè)手術(shù)。本研究中無因血液動力學(xué)情況不良而放棄對側(cè)手術(shù)的情況。術(shù)后兩組患者均常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片。

1.2.3 術(shù)后處置:術(shù)后兩組患者均采用相同的術(shù)后護(hù)理,預(yù)防感染及對癥支持。術(shù)后當(dāng)天常規(guī)采用嗎啡鎮(zhèn)痛。術(shù)后第一天起給予塞來希布(西樂葆)200mg口服,2次/日,直至行走時(shí)無明顯疼痛。手術(shù)當(dāng)天麻醉期過后主動鍛煉股四頭肌肌力,術(shù)后第一天開始助行器保護(hù)下床,此后鼓勵(lì)其短距離部分負(fù)重行走直到無拐行走。手術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天給予抗生素預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后一個(gè)半月、三個(gè)月、半年、一年及其后每年常規(guī)復(fù)查拍片。平均隨訪時(shí)間4.2年(2-5.6年)。

1.2.4 數(shù)據(jù)采集:采集術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量及其他相關(guān)信息。詳細(xì)記錄及分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。記錄圍手術(shù)期血紅蛋白量,總輸血量、住院時(shí)間等。所有患者術(shù)后60天內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥均詳細(xì)記錄,并密切隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

組間計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用?字2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P=0.05。所有結(jié)果均采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥

術(shù)后90天兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例。BTHA主要并發(fā)癥發(fā)生率為8%,UTHA組為10%(P=0.727)(見表2)。

BTHA次要并發(fā)癥發(fā)生率為30%,UTHA患者為20%,兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.248)。血液系統(tǒng)并發(fā)癥占并發(fā)癥的大多數(shù),尤其是BTHA組(見表2)。

所有并發(fā)癥均發(fā)生于住院期間,隨訪期無新增并發(fā)癥。

2.2輸血量

兩組患者術(shù)前平均血紅蛋白量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異BTHA(12.3±2.52)g/L,UTHA(12.4±2.78)g/L (P=0.762)。BTHA組術(shù)中估計(jì)失血量平均522.5ml(200-1400ml),較UTHA組明顯增多,257ml(100-400ml)。(P<0.001)。UTHA手術(shù)時(shí)間62分鐘,BTHA組單側(cè)平均69分鐘。(P=0.9)。

BTHA組45個(gè)患者(90%)接受了異體輸血,UTHA組40個(gè)患者接受了異體輸血(80%)(P=0.161)。我們輸血指征包括血紅蛋白低于8.0mg/dl的癥狀性貧血或伴有已知心肺疾患的高?；颊哐t蛋白低于10.0mg/dl。術(shù)后第一天BTHA 組平均血紅蛋白(10.03 ±1.54)g/L ,對比UTHA組(11.01 ±1.88)g/L明顯降低(P= 0.005)。

2.3住院時(shí)間

BTHA組患者平均住院時(shí)間為(13.14±0.88)天,UTHA組為(12.94±0.51)天(P=0.114),無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4影像學(xué)結(jié)果

所有患者假體位置良好,髖關(guān)節(jié)正側(cè)位顯示所有臼杯放置于35o-50o外展角及10o-20o前傾角。股骨假體均位于5o外翻及內(nèi)翻角度,前傾角10o-15o左右,假體與股骨近端壓配良好。假體骨長入良好。

3討論

盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性及有效性已得到公認(rèn),一期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性卻存在爭議。有研究認(rèn)為相同麻醉方式下雙側(cè)THA具有一定優(yōu)勢,包括方便患者,減少殘疾及恢復(fù)時(shí)間,降低累積住院時(shí)間,單次麻醉風(fēng)險(xiǎn),降低總治療費(fèi)用,可能更可靠恢復(fù)肢體長度及矯正肢體畸形[6]。Macaulay et al[9]等發(fā)現(xiàn)在專業(yè)中心對無基礎(chǔ)疾病的患者行BTHA是安全的,與單側(cè)與分期置換具有相似的療效及并發(fā)癥。對于分期置換來說,對側(cè)髖關(guān)節(jié)的疼痛及障礙可影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果[11],特別是對側(cè)髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重屈曲攣縮可導(dǎo)致功能性雙側(cè)下肢不等長及步態(tài)異常。

然而,另一些研究結(jié)果顯示一期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能增加并發(fā)癥發(fā)生率[3,8]。有研究認(rèn)為一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥較單側(cè)置換增加了3倍[4]。事實(shí)上骨科醫(yī)生對于一期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)病率及死亡率的擔(dān)憂減少了一期BTHA的實(shí)施。一些研究結(jié)果顯示相對于單側(cè)置換或者分期置換較高的內(nèi)外科并發(fā)癥[3],然而另一些研究對此持不同意見,認(rèn)為一期雙側(cè)置換是可取的,安全的[6,7]。另一些研究發(fā)現(xiàn)一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在較高內(nèi)科并發(fā)癥,特別是心肺并發(fā)癥[3,8]。然而早期的大多數(shù)研究術(shù)前未能辨認(rèn)出一些能引起并發(fā)癥的因素,評估了骨水泥型全款置換的外科并發(fā)癥及主要內(nèi)科并發(fā)癥,卻忽略了一些常見次要并發(fā)癥如血液系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥[1,5,6,8,14]。另外,這些研究大多為回顧性研究,本身就存在一些研究設(shè)計(jì)的不足。正是因?yàn)閷σ黄陔p髖關(guān)節(jié)置換的安全性缺乏共識促使我們進(jìn)行了此項(xiàng)研究。

本研究強(qiáng)調(diào)了次要并發(fā)癥的對比評估。行一期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者增加了主要與術(shù)后貧血相關(guān)的一些次要內(nèi)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。BTHA患者輸血量更大,術(shù)后有效血紅蛋白卻仍然較低。盡管這些患者血紅蛋白的恢復(fù)受到影響,住院時(shí)間卻未明顯延長。本研究并未發(fā)現(xiàn)較高心肺并發(fā)癥?？赡苡幸韵略?①本研究的所有患者采用非骨水泥假體,手術(shù)時(shí)間短,排除骨水泥反應(yīng),心肺功能影響相對較小。②對BTHA患者進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選,其一般情況較好。我們并不主張對存在較多基礎(chǔ)內(nèi)科并存病的患者或者生理代償功能降低的老年患者行BTHA。③所有的患者,特別是那些行雙側(cè)置換的患者,都得到了嚴(yán)格的術(shù)后監(jiān)控。

本研究也存在一些不足,如樣本量較小。本研究很可能忽略了死亡率及另一些罕見并發(fā)癥的對比,這些在大樣本可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。幸運(yùn)的是,大部分主要并發(fā)癥如死亡、MODS、心臟停搏等在THA術(shù)后十分罕見。如果能進(jìn)行大樣本的研究,很可能需要檢測上述指標(biāo)。

我們認(rèn)為對無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者特別是年輕患者行一期BTHA是可行的。使用非骨水泥假體,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,嚴(yán)格術(shù)后監(jiān)護(hù),防止靜脈血栓形成以及積極的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可提高一期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果,有效減少并發(fā)癥。

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(收稿日期2009-02-17)