王祖祥

[摘要] 老年股骨粗隆間骨折的治療目前較為常用的方法有骨牽引、髓外固定、髓內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換等。由于其解剖位置特殊,又常伴有骨質(zhì)疏松、內(nèi)科疾病等因素,目前沒(méi)有一種方法能夠理想地解決所有分型的治療,因而只能夠根據(jù)病人的具體情況,因人而異,制定合理有效的個(gè)體化治療方案,降低并發(fā)癥的發(fā)生,使病人早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 老年;股骨粗隆間骨折;治療

[中圖分類號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-061-02

隨著社會(huì)老齡化日趨明顯和交通事故的高發(fā),老年股骨粗隆間骨折患者逐漸增多。如何正確處理這類病人,使其盡早恢復(fù),提高晚年生活質(zhì)量,除了病人和護(hù)理方面的因素外,很大程度上取決于醫(yī)生的治療策略。為此筆者復(fù)習(xí)了相關(guān)資料并結(jié)合自已的臨床經(jīng)驗(yàn),將此類骨折的治療作如下總結(jié)。

1治療原則

① 保證病人的生命為前提;② 預(yù)防和治療合并癥及并發(fā)癥;③ 合理有效地治療骨折;④ 尊重病人及家屬意愿。

2治療策略

2.1非手術(shù)治療

主要適應(yīng)證為[1]:病人的一般情況差,合并多種疾病,重要臟器功能不全且短期內(nèi)難以糾正,不能耐受手術(shù)及麻醉;傷前活動(dòng)能力很差或已失去負(fù)重行走功能,或存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙;預(yù)期生存期不超過(guò)6個(gè)月。這類治療包括骨牽引和放棄治療,而主要根據(jù)病人及家屬的意愿來(lái)決定。雖然目前大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诓∪藯l件允許的情況下,積極手術(shù)治療,但在以上條件下,病方愿意,采用骨牽引治療不失為一種明智之舉。只要注意牽引要點(diǎn)和牽引中及牽引后的護(hù)理,仍然可以取得良好的效果。

2.2手術(shù)治療

優(yōu)點(diǎn)是骨折復(fù)位固定可靠,患者可早期離床活動(dòng),減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥。目前大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诓∪藯l件允許的情況下積極手術(shù)治療,根據(jù)不同的骨折類型,因地制宜地選擇不同的固定方式,主要根據(jù)Evans分型來(lái)選擇,但筆者認(rèn)為王心寬[2]等提出的分型更具有指導(dǎo)價(jià)值,其分型特點(diǎn)為:Ⅰ型:順粗隆間區(qū)骨折,為兩部分骨折,有或無(wú)移位。經(jīng)手術(shù)內(nèi)定后骨折穩(wěn)定,療效和預(yù)后好;Ⅱ型:粗隆間區(qū)的粉碎性骨折,粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整;Ⅲ型:粉碎性骨折伴粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)骨折;Ⅳ型:反粗隆骨折;Ⅴ型:粗隆下骨折,可伴有粗隆間骨折。此分型實(shí)用性強(qiáng),簡(jiǎn)單明了,不僅具有Evans分型的優(yōu)點(diǎn),而且強(qiáng)調(diào)了粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性,對(duì)目前常用固定的方式的選擇更具有指導(dǎo)價(jià)值。

2.2.1 髓外固定:①外固定架優(yōu)點(diǎn):治療可在局麻下進(jìn)行,創(chuàng)傷小、出血量小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。缺點(diǎn):固定強(qiáng)度有限,易發(fā)生釘?shù)栏腥?、固定釘松?dòng)和移位、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮和關(guān)節(jié)僵硬,且?guī)Ъ芷陂g活動(dòng)不夠方便。適應(yīng)證:EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。他克服了非手術(shù)長(zhǎng)期臥床的缺點(diǎn),卻沒(méi)有其他內(nèi)固定治療堅(jiān)固,是介于兩者之間的一種姑息療法,不能作為一種常用的治療方法。筆者認(rèn)為EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高?；颊邽槠渥罴训倪m應(yīng)證。②動(dòng)力髖螺釘(DHS) 優(yōu)點(diǎn):具有動(dòng)靜力加壓作用,能通過(guò)負(fù)重產(chǎn)生滑動(dòng),將骨折端剪力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力,有利于骨折愈合。其器械簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便,容易在基層醫(yī)院開(kāi)展。缺點(diǎn):骨折近端力臂長(zhǎng),且僅有一顆螺釘,抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)力下降,對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折,動(dòng)力螺釘往往會(huì)出現(xiàn)過(guò)度滑動(dòng),螺釘易穿出股骨頭頸,造成髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)疼痛,若粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)有骨折者,釘-板交界上方會(huì)暴露出來(lái),易造成骨折近端向外滑移和骨折塊難以復(fù)位。由于DHS的角度是固定的,這就要求動(dòng)力螺釘置入的角度要準(zhǔn)確。如進(jìn)釘角度過(guò)大,側(cè)板近端與股骨不能良好貼附,強(qiáng)行靠近會(huì)使骨折遠(yuǎn)端內(nèi)移;角度過(guò)小則側(cè)板尾部翹起,強(qiáng)行用螺釘固定會(huì)使骨折內(nèi)側(cè)張開(kāi)移位。 適應(yīng)證:EvansⅠa、Ⅰb型,且不伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。③股骨近端解剖鋼板優(yōu)點(diǎn):其近端的3枚松質(zhì)骨螺釘置入角度不受嚴(yán)格限制,可避開(kāi)骨折線部位并形成多點(diǎn)拉力固定,控制股骨頸的旋轉(zhuǎn)能力較DHS強(qiáng),其近端的瓢形結(jié)構(gòu)也起到一定的包容作用;縫合孔設(shè)計(jì),在術(shù)中可利用縫合孔進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定及鋼板固定后進(jìn)行粉碎骨塊的縫合固定;鎖定成角穩(wěn)定性,鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘釘尾的外螺紋鎖定形成整體,具有較好的錨合力和抗拉力;作為一種內(nèi)固定支架,最大程度的保留了股骨頭的血供;可選擇性的固定設(shè)計(jì),根據(jù)術(shù)中要求,選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘動(dòng)力復(fù)位和加壓或鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定固定。缺點(diǎn):由于是髓外固定,故仍存在骨折近端力距長(zhǎng),抗剪力較髓內(nèi)固定弱的缺點(diǎn)。適應(yīng)證:其適應(yīng)于股骨粗隆間各種類型的骨折[3]。筆者認(rèn)為嚴(yán)重的粉碎性骨折或骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者此內(nèi)固定不是最佳選擇。另外,李云峰等介紹的解剖型股骨粗隆鎖定鉤板內(nèi)固定系統(tǒng)(LHP)比螺釘型解剖鋼板更具優(yōu)勢(shì) [4]。但缺乏大宗報(bào)告,故其僅能作為參考。

2.2.2 髓內(nèi)固定:①Gamma釘優(yōu)點(diǎn):屬髓內(nèi)固定物,較DHS內(nèi)固定更符合生物力學(xué),固定力臂短,有自動(dòng)滑移裝置,操作相對(duì)簡(jiǎn)單。缺點(diǎn):術(shù)中易發(fā)生大轉(zhuǎn)子及股骨干劈裂骨折,拉力螺釘退出或切出股骨頭,拉力螺釘控制骨折近端的旋轉(zhuǎn)力較差,由于應(yīng)力在髓內(nèi)釘尾部集中,易發(fā)生此處的股骨干骨折。適應(yīng)證:適應(yīng)于任何類型的股骨粗隆間骨折[5]。但筆者認(rèn)為,對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重粗隆間粉碎性骨折,選擇此內(nèi)固定易出現(xiàn)大粗隆部骨折塊移位、骨折近端向外滑移和以上缺點(diǎn),故要慎重。②股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)是針對(duì)Gamma釘?shù)哪承┎蛔阕髁讼鄳?yīng)的改進(jìn)而推出的產(chǎn)品。其優(yōu)點(diǎn)為:主釘?shù)闹睆叫?不必?cái)U(kuò)髓,縮短了操作時(shí)間;近端植入兩枚拉力螺釘,增強(qiáng)了其防旋作用;交鎖釘孔以遠(yuǎn)的髓內(nèi)釘部分較長(zhǎng),使應(yīng)力集中有效減少。而更適用于老年、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折患者。但對(duì)于重度骨質(zhì)疏松并骨折粉碎移位嚴(yán)重患者,選擇此內(nèi)固定仍易出現(xiàn)骨折塊復(fù)位困難、拉力螺釘切出股骨頭、髖內(nèi)翻、下肢短縮等缺點(diǎn),故此類骨折患者仍需慎用。

2.3人工關(guān)節(jié)置換

是一種最直接有效、快速的治療手段。但是,由于骨折破壞了大小轉(zhuǎn)子及股骨距,給人工柄的正確置入帶來(lái)困難,勢(shì)必使并發(fā)癥相應(yīng)增多,且目前大多數(shù)粗隆間骨折患者內(nèi)固定后效果良好。故人工關(guān)節(jié)置換只能作為內(nèi)固定方法以外的一種補(bǔ)充手段,而非主要方式。其比較明確的適應(yīng)證為[6]:骨折呈嚴(yán)重粉碎性閉合復(fù)位困難,需要切開(kāi)復(fù)位,而且骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、內(nèi)固定難于保證質(zhì)量者;患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往已存在有癥狀的病變;內(nèi)固定失敗需要翻修的。

老年性粗隆間骨折各種治療方法都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn),故在臨床工作中應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者的年齡、身體和骨質(zhì)狀況、病員及家屬的意愿等綜合考慮,制定合理有效的個(gè)體化治療方案,才能減少并發(fā)癥的發(fā)生,使病員能早日站立行走。否則會(huì)事與愿違,即使做了手術(shù)也不會(huì)達(dá)到最初的治療目的。

參考文獻(xiàn):

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第四版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1183-1184.

[2] 王心寬,馮國(guó)英,等.股骨粗隆間骨折分型與內(nèi)固定方法的選擇.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(10):814-815.

[3] 譚家昌,徐鴻育,等.螺孔型股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(9):774.

[4] 李云峰,劉百偉,等.LHP治療EvansⅢ、Ⅳ型老年性粗隆間骨折的初步研究.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(05):412.

[5] 曹俊培,王哲軍,等.股骨粗隆周圍骨折的內(nèi)固定治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(6)495.

[6] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第四版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1192-1193.

(收稿日期2009-05-31)