金　晶　岳沛平

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000）お

摘 要：急性膽囊炎易被誤診為肝管及膽總管結(jié)石，延誤治療。因此在急性膽囊炎超聲影像診斷、鑒別與辨證的過(guò)程中，要見(jiàn)微知著，全面細(xì)致，中西雜糅，經(jīng)充分考慮再下結(jié)論，才能具有準(zhǔn)確的判斷力和較強(qiáng)的預(yù)見(jiàn)性；此外，在該病的治療上要審時(shí)度勢(shì)，選擇正確的手術(shù)方案或?qū)嵤┍Ｊ刂委煛?/p>

關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；超聲檢查；影像診斷；辨證

中圖分類(lèi)號(hào)：R575.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0110-02

急性膽囊炎易被誤診為肝其它疾病，因此在檢查時(shí)要做到以下幾點(diǎn)。

1 見(jiàn)微知著，全面細(xì)致——精確與其它病癥相鑒別

急性膽囊炎常常被誤診為肝管和膽總管結(jié)石，可能由于檢查時(shí)肝管及膽總管內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)回聲增強(qiáng)光團(tuán)，并伴聲影；很可能是由于膽道炎性梗阻，膽道內(nèi)炎性細(xì)胞，組織碎屑沉淀凝集成團(tuán)而造成的強(qiáng)回聲被誤診為結(jié)石。因此對(duì)于膽囊附近回聲帶的增強(qiáng)要多作考慮，以區(qū)分結(jié)石和炎性梗阻的團(tuán)塊。相類(lèi)似的，急性膽囊炎也常與急性胰腺炎相混淆，并且相互影響，有急性膽囊炎合并膽囊炎者，也有急性胰腺炎合并胰腺炎者。前者膽囊輪廓明顯增加，壁毛糙，增厚明顯可呈雙層，張力增高，透聲差；后者以胰腺輪廓明顯增大、增厚為特征。應(yīng)在進(jìn)行體格檢查、生化檢查（血、尿淀粉酶測(cè)定等）時(shí)，結(jié)合超聲等檢查進(jìn)行鑒別。此外，臨床也有右下肺炎被誤診為急性膽囊炎的病例，尤其是一些原先有慢性膽囊炎、膽結(jié)石病史的右下肺炎患者。當(dāng)患者惡心嘔吐、右上腹疼痛、發(fā)熱并伴咳嗽，超聲顯示膽囊體積增大、壁增厚、有結(jié)石影時(shí)，一般多忽略了發(fā)熱伴咳嗽癥狀，僅考慮為慢性膽結(jié)石急性發(fā)作。但是作膽囊炎治療后并未見(jiàn)效，再拍胸片發(fā)現(xiàn)右下肺密度增高影，才考慮為急性右下肺炎。這也說(shuō)明在超聲檢查的同時(shí)還要充分結(jié)合患者的癥狀、體征及發(fā)病原因，綜合考量，再下結(jié)論。

回顧文獻(xiàn)，也可見(jiàn)到一些過(guò)于肥胖、腹壁下垂的急性膽囊炎患者被誤診為急性闌尾炎的報(bào)道^[1]。其誤診原因是：這一類(lèi)病人體型過(guò)于肥胖，膽囊深陷，大網(wǎng)膜與壁層腹肌隔離，右下腹腹膜直接接受刺激，表現(xiàn)為右上腹疼痛不明顯，且疼痛偏于右下腹，與闌尾炎癥狀類(lèi)似。

2 中西雜糅——辨病與辨證相結(jié)合

急性膽囊炎在分型中應(yīng)該多屬于肝膽濕熱型和熱毒型，發(fā)病急，轉(zhuǎn)變快。也有部分病癥由肝郁氣滯引發(fā)，病情較輕淺。根據(jù)《中醫(yī)影像診斷學(xué)》分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)^[2]：肝膽濕熱型：膽囊輪廓明顯增加，壁毛糙，增厚明顯可呈雙層，張力增高，透聲差，囊內(nèi)可有彌漫性小光點(diǎn)或中等強(qiáng)度之沉積性回聲，為伴結(jié)石或結(jié)石嵌頓，結(jié)石可較多，以大中結(jié)石為主，肝內(nèi)膽管、膽總管、肝總管可模糊毛糙；熱毒型：膽囊極度增大，壁增厚明顯，呈低回聲暗帶，囊后壁遠(yuǎn)端回聲增強(qiáng)區(qū)不明顯，膽囊內(nèi)透聲差，見(jiàn)散在不均細(xì)光點(diǎn)，無(wú)聲影，結(jié)石往往以大結(jié)石為主，分布在膽囊頸、膽囊管，同時(shí)伴膽總管結(jié)石，膽總管壁毛糙增厚、模糊或擴(kuò)張；肝郁氣滯型：膽囊形態(tài)正?；蚵源?，壁毛糙也可稍增厚，透聲正常或稍差，伴結(jié)石時(shí)或較高，以中等結(jié)石為主；肝部脾虛型：膽囊細(xì)長(zhǎng)或縮小，甚則變型，囊壁增厚，厚薄不均，呈不規(guī)則形，與周?chē)尺B，膽囊輪廓與肝臟分界不清或消失，透聲差，張力低，膽汁少，緊裹結(jié)石，以中小結(jié)石為主，膽囊收縮率明顯降低。

常熹^[3]對(duì)104例急性膽囊炎的超聲影像根，據(jù)上述分類(lèi)與中醫(yī)臨床辨證證型的符合率統(tǒng)計(jì)摘錄如下：其中肝郁氣滯型65例中63例符合，符合率達(dá)96.9％；肝膽濕熱型32例中26例符合，符合率達(dá)81.3％；肝郁脾虛型6例中有5例符合，單獨(dú)1例的熱毒型并不符合，但尚不能說(shuō)明問(wèn)題。由此可見(jiàn)中醫(yī)證型和影像學(xué)的這一對(duì)照關(guān)系是可以成立的，在一定程度上有很高的參考價(jià)值。因此，在臨床上，我們可以應(yīng)用中醫(yī)的辨證分型預(yù)測(cè)急性膽囊炎可能的超聲表現(xiàn)，也可以根據(jù)超聲表現(xiàn)參考并證實(shí)自己的辨證，有助于進(jìn)一步的治療。當(dāng)然從分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)看，從肝郁氣滯型到肝膽濕熱型，再到熱毒型的超聲對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)病變程度由輕到重的分層體現(xiàn)過(guò)程，也體現(xiàn)了病情由輕到重的發(fā)展，對(duì)每一階段中醫(yī)證型和西醫(yī)超聲特點(diǎn)都是很好的體現(xiàn)。

3 審時(shí)度勢(shì)——正確選擇手術(shù)方法

目前普遍認(rèn)為急性膽囊炎在發(fā)作期宜早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早手術(shù)。雖然膽囊炎的超聲檢查判斷并不困難，但是必須充分結(jié)合其發(fā)病期、病變的超聲檢查情況，注意排查。尤其遇到復(fù)雜情況如炎性水腫明顯、結(jié)石嵌頓頸尾部、回聲不清晰、膽囊壁增厚顯著等情況時(shí)要及時(shí)準(zhǔn)確地判斷，選擇保守或手術(shù)治療，確定手術(shù)的方法及手術(shù)注意事項(xiàng)。盡量減少采取腹腔鏡未果轉(zhuǎn)投開(kāi)腹切除手術(shù)的情況，并且對(duì)手術(shù)中的問(wèn)題要有一定預(yù)見(jiàn)性，做到審時(shí)度勢(shì)，正確選擇手術(shù)方法。以往急性膽囊炎是不主張用腹腔鏡的，尤其結(jié)石性的急性膽囊炎，過(guò)去是腹腔鏡切除的相對(duì)與絕對(duì)禁忌證^[4]。但是隨著技術(shù)改良革新，很多急性膽囊炎手術(shù)可采取創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡，但是有些病人由于膽囊嚴(yán)重感染發(fā)炎或者發(fā)生膽總管阻塞、巨型結(jié)石等情況，仍然需要做開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。因此超聲檢查的正確判斷對(duì)選擇手術(shù)方法至關(guān)重要。此外結(jié)石數(shù)量、大小，結(jié)石部位和膽管長(zhǎng)度密切相關(guān)。若在急性期即使可見(jiàn)明顯水腫，但是結(jié)石較小而少或無(wú)，膽管長(zhǎng)度較長(zhǎng)，粘連程度較輕，漿膜粘膜容易分離，仍然可以使用腹腔鏡。但是如果膽囊壁增厚明顯，腹腔鏡手術(shù)難度加大。此外若有結(jié)石多發(fā)或巨大，膽管較短，粘連嚴(yán)重等要考慮開(kāi)腹手術(shù)。當(dāng)然這些影響因素相疊加，或單個(gè)因素越嚴(yán)重，開(kāi)腹手術(shù)的難度也會(huì)越大。另外手術(shù)必須要考慮膽囊三角區(qū)解剖時(shí)不清晰伴脂肪沉淀、膽管難剝離、出血量增加、膽囊破漏和移出困難等各種情況。尤其值得注意的是：如果超聲檢查顯示膽囊腫大，膽囊頸部不清，必須在排除十二指腸氣體干擾的情況下考慮是否是頸部結(jié)石嵌頓，這種情況一般開(kāi)腹手術(shù)也比較困難，因?yàn)榻Y(jié)石聲影影響到了膽囊管結(jié)石到膽總管距離的測(cè)量，并且可能伴有比較嚴(yán)重的炎癥滲出。

4 結(jié)語(yǔ)

在急性膽囊炎超聲影像診斷、鑒別與辨證的過(guò)程中，要見(jiàn)微知著，全面細(xì)致，中西雜糅，充分考慮再下結(jié)論，方能具有準(zhǔn)確的判斷力和較強(qiáng)的預(yù)見(jiàn)性；治療上要審時(shí)度勢(shì)，選擇正確的手術(shù)方案或行保守治療。漢?袁康《越絕書(shū)?越絕德序外傳》：“故圣人見(jiàn)微知著，睹始知終?！痹诩毙阅懩已椎某暀z查中，尤以見(jiàn)微知著最為關(guān)鍵。必須遵循此道，從而把握病情，雖不為圣人，亦為醫(yī)道也。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 方斌.急性膽囊炎誤診為急性闌尾炎25例臨床分析［J］.實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1995，5（10）：31.

［2］ 惲敏.中醫(yī)影像診斷學(xué)［M］.第1版．南京：南京出版社．1994．

［3］ 常熹.中醫(yī)影像診斷學(xué)膽囊炎篇實(shí)用價(jià)值探析［J］．江蘇中醫(yī)，1988，19（2）：15.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）