張海珍

[摘 要]本文主要報告了一例通過合理情緒療法、放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏法對一名出現(xiàn)考試焦慮的大三學(xué)生進(jìn)行心理咨詢。通過四個階段的心理咨詢，有效緩解了焦慮情緒，能夠正常地學(xué)習(xí)和應(yīng)對考試。

[關(guān)鍵詞]考試焦慮 合理情緒療法 放松訓(xùn)練

一般資料

陳某，女，21歲，南京某大學(xué)大三法學(xué)專業(yè)學(xué)生。體態(tài)稍胖，無重大軀體疾病的歷史。家族無精神疾病史。父親是一國企普通工人，母親去年下崗，現(xiàn)在一家飯店打工。陳某從小性格較內(nèi)向，學(xué)習(xí)一直很刻苦，成績優(yōu)越感很強。近三個月來，該生因害怕考試出現(xiàn)了注意力無法集中、焦慮、失眠頭痛，食欲差的癥狀。經(jīng)同學(xué)介紹來到咨詢室時身體略微發(fā)抖，意識清醒，但說話非常拘謹(jǐn)緊張，整個咨詢過程不敢正視，表情不自然。

主訴與個人陳述

主述：學(xué)習(xí)時無法注意力集中；失眠頭痛、無食欲；持續(xù)時間近三個月。

個人陳述：我父母是雙職工，從小經(jīng)常是我一個人在家，時間長了就養(yǎng)成了不愛說話、不太愛和同學(xué)交往的性格。但我的學(xué)習(xí)成績一直很好。大學(xué)以前我一直是家長老師眼中的優(yōu)秀學(xué)生。進(jìn)入大學(xué)，周圍的同學(xué)都那么優(yōu)秀，原本的優(yōu)越感消失了。大三以來，同學(xué)們都在暗暗加勁，除了迎考還準(zhǔn)備自己的考研路或公務(wù)員考試。我很著急，想早日報答父母，又怕自己考不出好成績讓他們失望。但看著厚厚的課本，漸漸開始莫名緊張，注意力無法集中。晚上閉上眼就會想到考試，噩夢很多?，F(xiàn)在我害怕到教室，害怕看到書、害怕老師提問，害怕和同學(xué)說話，害怕考試。我覺得自己快瘋掉了。

觀察和他人的反映

他人的反映：父母家教嚴(yán)，關(guān)注的更多是陳某的學(xué)習(xí)成績和基本健康狀況；老師認(rèn)為該生性格較內(nèi)向，不大愛說話，但能清晰表達(dá)自己的觀點；同學(xué)們與之相處較融洽，認(rèn)為她話雖不多，但不影響正常交流，近期每天很煩躁的樣子。

咨詢師本人觀察：該生第一次走進(jìn)咨詢室時，身體略微發(fā)抖，說話非常拘謹(jǐn)緊張，且聲調(diào)非常低。來訪者意識清醒，能自行陳述，自知力完整，無妄想與幻覺。但整個咨詢過程不敢正視。

心理測驗結(jié)果：

EPQ：E41；P51；N69；L36：提示中性偏內(nèi)向，情緒不穩(wěn)定；

TAS（考試焦慮量表）：21分，屬較高水平考試焦慮；

SAS（焦慮自評量表）：64分，提示有中重度焦慮；

評估與診斷

1.評估

（1）該陳某目前狀態(tài)為：注意力難以集中、記憶力下降、情緒不穩(wěn)；根據(jù)最近一次的體檢報告顯示無軀體異常情況，缺乏器質(zhì)性病變依據(jù)，失眠，食欲不振；學(xué)習(xí)狀態(tài)下降，部分社會功能受損?？傮w心理健康狀態(tài)較差。（2）根據(jù)臨床資料的搜集，總結(jié)典型癥狀為：回避行為；情緒反應(yīng)已泛化；輕度抑郁；中重度焦慮。

2.診斷

（1）診斷結(jié)果：綜合分析臨床資料，對陳某問題的時間、強度和典型心理與行為異常表現(xiàn)的性質(zhì)與嚴(yán)重程度進(jìn)行分析判斷，診斷結(jié)果為：嚴(yán)重心理問題。（2）診斷依據(jù)：①按照“三項原則”分析：該陳某其主客觀世界是統(tǒng)一的；知、情、意是協(xié)調(diào)一致的；自知力完整，個性也是相對穩(wěn)定的，不屬于精神疾病，應(yīng)屬于正常心理范疇。②按照嚴(yán)重心理問題的診斷標(biāo)準(zhǔn)：陳某進(jìn)入大學(xué)三年級，課程考試以及對未來職業(yè)規(guī)劃的思考形成較強烈的現(xiàn)實刺激；有自知力，主動求治，且內(nèi)心沖突有一定的現(xiàn)實意義；持續(xù)時間不超過三個月；情緒反應(yīng)已經(jīng)泛化，生活中到處受焦慮情緒困擾；心理、生理及社會功能受到一定影響；無器質(zhì)性病變；心理測量支持以上診斷。（3）鑒別診斷：①與神經(jīng)衰弱鑒別：雖然陳某出現(xiàn)注意力難以集中，易煩惱；失眠多夢等睡眠障礙，但其只是怕考試、怕老師、怕課本，不想和同學(xué)說話，并無精神疲乏、不想做事等癥狀，而且病程不超過三個月，因此，應(yīng)排除神經(jīng)衰弱。②與焦慮性神經(jīng)癥鑒別：盡管測試顯示陳某存在中重度焦慮，但焦慮的內(nèi)容只針對與考試相關(guān)的對象；而且擔(dān)心有現(xiàn)實意義，沒有伴隨植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運動性不安等特征；癥狀持續(xù)時間僅三個月左右，故與焦慮性神經(jīng)癥鑒別。③與抑郁癥相鑒別：陳某雖有情緒低落，但屬階段性而非主要癥狀，也沒有興趣缺失、自罪自責(zé)自殺等意念，因此可排除抑郁癥。

咨詢目標(biāo)的制定

據(jù)上評估與診斷，雙方協(xié)商確定如下咨詢目標(biāo)：

具體目標(biāo)：改變陳某對于考試的不合理觀念，降低焦慮水平，改善睡眠狀況，逐步提高學(xué)習(xí)效率。

最終目標(biāo)：學(xué)會自我心理調(diào)適，提高有效應(yīng)對各種生活挫折的能力，促進(jìn)陳某的心理健康和發(fā)展。

咨詢方案的制定

1.主要咨詢方法和適應(yīng)原理

（1）合理情緒療法(RET)：本療法認(rèn)為人們的情緒障礙是由不合理信念所造成的。本案的治療的目標(biāo)之一，是要讓陳某意識到自己對考試產(chǎn)生的不合理思維方式導(dǎo)致了她現(xiàn)有的焦慮現(xiàn)狀。（2）行為治療：通常采用放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏的方法，針對本案中陳某出現(xiàn)的對考試焦慮引發(fā)的對教室、教師、課本的焦慮情緒以及由此導(dǎo)致的失眠等睡眠障礙，幫助她逐步學(xué)會對適應(yīng)教室等環(huán)境或?qū)ο?，從而達(dá)到減輕不適情緒的目的。

咨詢的過程

在充分了解陳某相關(guān)信息、做出正確診斷、明確雙方的責(zé)權(quán)利義后，咨詢過程分為四個階段。

1.心理診斷階段

目的：了解陳某基本情況，建立良好的信任關(guān)系；確定主要問題；進(jìn)行咨詢分析。

方法：會談、心理測驗

過程：（1）備案詢問核實陳某的基本情況,并介紹心理咨詢的相關(guān)事項。（2）做心理測量：EPQ；SAS；TAS。（3）將測驗結(jié)果反饋給陳某，做出初步問題分析，并制定咨詢方案。（4）布置咨詢作業(yè)：①近期遇到考試或其它感到緊張焦慮時的內(nèi)心感受是什么，請仔細(xì)描述；通過專注與傾聽，使陳某感覺到被理解和接納，讓來訪者處于安全的氛圍中，建立良好的咨詢關(guān)系。

2.領(lǐng)悟階段

目的：介紹ABC理論；介紹放松訓(xùn)練方法。

過程：

（1）反饋咨詢作業(yè)（2）介紹ABC理論：依據(jù)ABC理論，引導(dǎo)陳某找出考試為誘發(fā)事件（A）、考試焦慮為情緒性后果（C）、“必須考高分”和“成績差就等于失敗”為相關(guān)事件的信念（B）。表面看來，情緒性后果（C）是由考試這一事件（A）引起的。通過分析，實際是因為她的固有觀念“分?jǐn)?shù)論成敗”過分擔(dān)心考試成績，才導(dǎo)致焦慮性情緒（C）的出現(xiàn)。通過解說和分析，陳某能夠接受此理論對自己問題的解釋。（3）介紹放松訓(xùn)練：本案采用漸進(jìn)式放松訓(xùn)練法，具體做法是：找一個安靜的場所，先使肌肉緊張，保持5-7秒，注意肌肉緊張時所產(chǎn)生的感覺。緊接著很快地使緊張的肌肉徹底放松，并細(xì)心體察放松時肌肉有什么感覺。每部分肌肉一張一弛做兩遍，然后對那些感到未徹底放松的肌肉，依照上述方法再行訓(xùn)練。（4）布置咨詢作業(yè)：①問周圍親友和同學(xué)，如果自己考不好，他們會不會笑話自己。②列舉三個內(nèi)心與現(xiàn)實沖突最大的兩個信念。

3.修通階段

目的：根據(jù)構(gòu)建的焦慮等級表進(jìn)行系統(tǒng)脫敏和放松訓(xùn)練。運用多種技術(shù)幫陳某修正原有不合理觀念，從而使癥狀減輕。

方法：會談、合理情緒療法、放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏法

（1）反饋咨詢作業(yè)。（2）挑戰(zhàn)不合理信念：通過辯論讓陳某意識到不準(zhǔn)確的邏輯語言是思維過程歪曲的一個重要原因。（3）布置咨詢作業(yè)：①學(xué)習(xí)制作RET自助表：填表列出幾種常見的不合理的信念，分別列項回答“合理嗎？有危害嗎？該怎么辦？”三個問題，并記錄自己的情緒感受。②根據(jù)引起焦慮情緒體驗的強烈等級構(gòu)建焦慮等級表。（4）鞏固咨詢效果。

進(jìn)一步與不合理信念辯論，伴以系統(tǒng)脫敏聯(lián)系和放松訓(xùn)練，逐步降低焦慮水平。①作業(yè)反饋②讓陳某閉上眼想像不同焦慮等級的情境，在感受到焦慮情緒時進(jìn)行放松訓(xùn)練（伴隨音樂）并談感受，再次回到焦慮情境談內(nèi)心感受，直到焦慮水平達(dá)到最低為止。（5）布置咨詢作業(yè)：①應(yīng)用ABC理論進(jìn)一步對自己的問題分析②加強與親人、同學(xué)、老師的溝通，并記錄溝通過程。

4.再教育階段

目的：固前三階段的治療效果，同時引導(dǎo)進(jìn)行自信訓(xùn)練和職業(yè)規(guī)劃，提高應(yīng)對各種問題的能力。

方法：會談、自信訓(xùn)練

針對陳某較內(nèi)向但有強烈溝通意愿的情況，教授自信訓(xùn)練方法。

結(jié)束咨詢：制定行為目標(biāo)，加強自信和社交訓(xùn)練，加強自我管理。

咨詢效果評估

1.咨詢后心理測驗的結(jié)果TAS：11分，稍有考試焦慮情緒顯示；SAS：52分，輕微焦慮；兩次測驗結(jié)果對比顯示癥狀明顯減輕。

2.陳某的自我評估：隨著對情緒認(rèn)識的加深、實踐的體驗，自己對病因有了較深的了解，并自覺主動地改變自己。最近基本沒有什么癥狀，聽課效率很高，能面對教室的學(xué)習(xí)環(huán)境，復(fù)習(xí)漸漸有序。

3.社會支持系統(tǒng)評估：與父母的溝通增多，關(guān)系改善，與同學(xué)溝通良好，也會主動參加集體活動。

4.咨詢師的評估：通過觀察、回訪，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，陳某自信心增強，通過咨詢能以理性樂觀態(tài)度對待周圍的人和事，人格的完善得以促進(jìn)。

參考文獻(xiàn):

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[3]http://www.rebtnetwork.org/whatis.html.

[4]郭念峰主編.《國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程——心理咨詢師（下冊）》，民族出版社，2002年4月第1版.

[5]姜宏等.漸進(jìn)式肌肉放松在控制焦慮中的應(yīng)用[J]護(hù)理研究,2005,19(23).

作者單位:南京郵電大學(xué)