孟　琦

摘要：心臟電除顫指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。無論是院內(nèi)還是院外，體外非同步電除顫是基層醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員需要學(xué)習(xí)和掌握的急救措施。

關(guān)鍵詞：電除顫；基層急救；非同步電除顫適應(yīng)癥；急救措施

中圖分類號：G451文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-2374（2009）07-0040-03

一、電除顫的概念與發(fā)展

在某些嚴(yán)重快速異位性心律失常例如室顫（心室顫動）時(shí)，用外加的高能量電脈沖通過心臟，使全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟電活動暫時(shí)停止，然后由最高自律性起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）發(fā)出沖動，重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。這種治療方法稱為電除顫，亦稱電復(fù)律。電除顫所使用的儀器就是除顫儀。

1947年德國的貝克醫(yī)生首次在開胸手術(shù)中，用交流電電擊室顫的心臟而使室顫停止；20世紀(jì)50年代，德國的佐爾醫(yī)生發(fā)明體外除顫儀；60年代佐爾又將電除顫的應(yīng)用范圍，由室顫擴(kuò)大至其他一些嚴(yán)重的心律失常。

同步電除顫不能用于室顫，非同步電除顫，也叫異步電除顫，其電脈沖的釋放不受R波控制，主要用于治療各種原因造成的室顫。

20世紀(jì)80年代以來，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為電除顫是治療室顫的最有效方法，愈早實(shí)施成功率愈高，主張進(jìn)行早期電除顫，即醫(yī)務(wù)人員爭取在現(xiàn)場人員目擊發(fā)生心臟驟停的3～5min內(nèi)，給予體外非同步電除顫。由于電除顫成功與否與發(fā)病的最初數(shù)分鐘密切相關(guān)，每延遲1min，被搶救者的生存率就降低7%～10%。因此，電除顫，無論是院內(nèi)還是院外，均受到前所未有的重視。

近年在一些發(fā)達(dá)國家，全自動體外除顫儀（AED）的使用也開始逐漸普及，即使是非醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)過短時(shí)間的學(xué)習(xí)，也能夠掌握全自動AED的使用方法。

二、非同步電除顫的適應(yīng)癥

無論是體內(nèi)還是體外電除顫，室顫都是非同步電除顫的絕對和緊急適應(yīng)癥。由于心臟驟停（SCA）最常見的心律為室顫，因此主張對驟停者進(jìn)行電除顫。

心臟電復(fù)律的目的：強(qiáng)迫心臟在瞬間幾乎全部處于除極狀態(tài)，造成瞬間停搏，使心肌各部分的活動相位一致，這樣就可能讓自律性最高的竇房結(jié)重新起搏心臟，控制心搏轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

早期電除顫理由：心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動；治療室顫最有效的方法是電除顫；未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏；成功除顫的機(jī)會轉(zhuǎn)瞬即逝；基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。

三、弄清除顫監(jiān)護(hù)儀的性能、特點(diǎn)、注意事項(xiàng)與日常維護(hù)等問題

以HP CodeMaster M1723B（簡稱M1723B）及Philips Heartstart XL M4735A（簡稱M4735A）為例。除顫監(jiān)護(hù)儀作為一種重要的急救設(shè)備，在心臟患者突發(fā)事件的搶救過程中，具有不可替代的作用，是急診科、心內(nèi)科、CCU、ICU的必備設(shè)備。近年來，基于醫(yī)療安全方面的考慮，一些醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、老年病房、血液透析中心等也陸續(xù)配備了這種設(shè)備，但由于不經(jīng)常使用，有的醫(yī)護(hù)人員使用不夠熟練，以至于在使用中出現(xiàn)了一些問題。除顫監(jiān)護(hù)儀不同于輔助診斷設(shè)備和一般治療設(shè)備，一旦搶救患者時(shí)不能正常發(fā)揮作用，很可能貽誤時(shí)機(jī)，產(chǎn)生不良后果，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

（一）儀器的性能和特點(diǎn)

1．操作面板上按鍵的功能。M4735A面板上的按鍵具有所謂“軟鍵”（Softkey，自定義功能鍵）功能，其當(dāng)前功能在屏幕上的相應(yīng)位置予以提示，在不同狀態(tài)下按該鍵，可以完成不同的操作。

2．儀器指示燈狀態(tài)、文字提示、聲音提示的含義。尤其是出現(xiàn)報(bào)警提示后的應(yīng)對措施。如交流供電指示，機(jī)內(nèi)蓄電池充電狀態(tài)指示，機(jī)內(nèi)蓄電池能量不足提示（Lower battery）等。

3．不同機(jī)型所采用的技術(shù)不同。因而所需的電擊能量不同。M1723B采用的是傳統(tǒng)的單相波，所需最大電擊能量為360J，而M4735A因采用了“智能雙相波”，所需最大電擊能量僅為200J。

（二）使用注意事項(xiàng)

1．進(jìn)行除顫操作時(shí)要根據(jù)患者適應(yīng)癥。選擇同步除顫或非同步除顫，并根據(jù)不同的機(jī)型，按照儀器操作手冊的提示選擇能量。

2．除顫操作時(shí)應(yīng)使電極板與皮膚充分接觸。（1）患者皮膚清潔，保持干燥，胸毛濃密者應(yīng)刮之；（2）電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊（膏），緊貼皮膚并施加一定壓力，以減少胸部阻抗；兩塊電極板之間的距離不能小于10cm；（3）斷開與患者相連的其他儀器設(shè)備，例如心電圖機(jī)（除非這些儀器設(shè)備具有“抗除顫”功能）；（4）放電之前提醒所有人不得接觸患者；（5）盡量避免在潮濕環(huán)境下操作并施以一定的壓力，確保接觸良好。M4735A的胸骨電極手柄處設(shè)有接觸狀態(tài)指示器，除顫操作時(shí)應(yīng)待指示器顯示接觸良好后，再按下放電按鈕（M1723B及其他早期的除顫器沒有接觸狀態(tài)指示器）。

3．體外除顫最好使用導(dǎo)電膏。以使電極板與患者皮膚有良好的接觸。如果使用鹽水，應(yīng)在電極板上包上紗布，并注意防止鹽水過多在體表短路。

4．超聲耦合劑。與導(dǎo)電膏性狀相近，但性質(zhì)不同，所以不能用超聲耦合劑代替導(dǎo)電膏，以免造成接觸不良。

5．除顫。操作時(shí)嚴(yán)禁使用酒精，以免造成患者灼傷。

6．每次使用后徹底除去電極板上的導(dǎo)電膏并保持電極板的清潔。

7．每次使用后要及時(shí)對機(jī)內(nèi)蓄電池進(jìn)行充電。

（三）電除顫的不良反應(yīng)

部分接受電除顫者可能發(fā)生一些不良反應(yīng)，例如低血壓、急性肺水腫、心肌損傷和皮膚灼傷等，室早（室性早搏）等心律失常也很常見。這些不良反應(yīng)有的是一過性的，可自行恢復(fù)，有的可根據(jù)情況給予相應(yīng)處置。同時(shí)，要對患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，例如心電與呼吸監(jiān)測。

（四）儀器主要功能的快速檢查

在需要迅速判斷儀器的主要功能是否正常時(shí)，可以采用下列方法：

1．檢查監(jiān)護(hù)功能?？蓪?dǎo)聯(lián)選擇在Paddles（槳形電極），用雙手分別接觸胸骨電極板和心尖電極板，如屏幕上顯示出心電波形，說明監(jiān)護(hù)功能基本正常。

2．檢查除顫功能。一般可用肥皂作介質(zhì)，觀察放電火花。具體操作為：從機(jī)器上取下手柄，用一塊肥皂夾在兩電極板中間，然后進(jìn)行“除顫充電”，充電完成后，同時(shí)按下放電按鈕。此時(shí)，在夾持肥皂的電極板處，可以看到放電火花。火花的大小與選擇的能量大小有關(guān)。放電時(shí)要注意人體不要觸及電極板，也不能將兩個電極板直接短路。上述方法不能代替嚴(yán)格的檢測。但如果連上述檢查都不能通過，則儀器必須進(jìn)行修理。

（五）要重視日常檢查與維護(hù)

預(yù)防性維護(hù)是確保儀器始終處于良好運(yùn)行狀態(tài)的關(guān)鍵，這項(xiàng)工作通常由設(shè)備使用者來完成。

1．認(rèn)真執(zhí)行儀器交接班制度。每班應(yīng)進(jìn)行下列檢查：電源線是否有破損；導(dǎo)聯(lián)線、電極夾子（按扣）是否完好；各種附件是否齊全；記錄紙是否用完，如即將用完，須及時(shí)更換，并確認(rèn)安裝正確。

2．每班運(yùn)行一次機(jī)內(nèi)的自檢程序。以M4735A為例，儀器通過自檢后，將打印一份報(bào)告；如果出現(xiàn)提示“Serves Unit”，說明儀器未能通過自檢，應(yīng)及時(shí)通知工程技術(shù)人員進(jìn)行處理。

3．每班進(jìn)行一次儀器外表的清潔。用軟布清潔顯示屏；用90%的酒精或中性肥皂水清潔外表，但應(yīng)防止液體流入機(jī)內(nèi)。

4．經(jīng)常關(guān)注儀器的系統(tǒng)時(shí)間。在國內(nèi)使用的各種醫(yī)療儀器的系統(tǒng)時(shí)間一般應(yīng)按北京時(shí)間校準(zhǔn)。系統(tǒng)時(shí)間在操作面板上并不顯示，但每次除顫操作后，儀器會依據(jù)系統(tǒng)時(shí)間自動打印一份包括操作時(shí)間、參數(shù)選擇等內(nèi)容的記錄。這種記錄是重要的醫(yī)療文件，如果系統(tǒng)時(shí)間錯誤，在涉及醫(yī)療糾紛舉證時(shí)，將面臨尷尬。因此，一旦發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)時(shí)間錯誤，應(yīng)立即通知工程技術(shù)人員處理。

5．工程技術(shù)人員通常會定期進(jìn)行預(yù)防性維修（preventive maintenance，PM），其中包蓄電池性能的檢查、除顫器實(shí)際放電能力的檢查及電氣安全方面的檢查等。工程技術(shù)人員進(jìn)行PM時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)配合，不能因儀器一直使用正?；蚺侣闊┒z。

總之，近年來，隨著患者自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，各醫(yī)療單位也都在積極改進(jìn)工作，力求減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，措施之一就是確保急救設(shè)備的安全有效。加強(qiáng)對基層醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)使用人員的培訓(xùn)，才能在緊急情況下排除心理障礙，從容地實(shí)施電除顫。

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