宋建國(guó)

【摘要】 目的探討老年人急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)。方法 對(duì)黑龍江省建三江分局中心醫(yī)院近四年來共收治60歲以上急性膽囊炎患者87例的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)論 老年人對(duì)急診膽囊手術(shù)一般都能耐受,早期手術(shù)及防治術(shù)后并發(fā)癥可降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 急性膽囊炎;老年;手術(shù)

老年人患急性膽囊炎,保守治療癥狀難以緩解,需行手術(shù)治療。鑒于老年人病變發(fā)展隱匿,感染不易控制,膽囊在發(fā)病后易發(fā)生壞疽、穿孔,合并癥多以及手術(shù)耐受性較差等臨床特點(diǎn),筆者認(rèn)為對(duì)老年急性膽囊炎行手術(shù)治療既要慎要,又要持積極的態(tài)度。術(shù)前需作全面的檢查,以了解各臟器的功能狀態(tài),對(duì)有嚴(yán)重心肌缺血、心律紊亂、電解質(zhì)紊亂的要積極給予糾正。筆者的體會(huì)是,年齡并不是確定是否手術(shù)的決定因素。只要充分作好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中、 術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 對(duì)于膽囊切除這樣的手術(shù)一般老年人是能夠耐受的。本院近4年來共收治60歲以上急性膽囊炎患者87例,分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組87例老年急性膽囊炎患者,男44例,女43例,平均年齡65.4歲。其中60～70歲60例,71～80歲27例。既往有慢性膽囊炎病史者64例,膽囊炎并存膽囊結(jié)石58例,非結(jié)石性膽囊炎29例。合并糖尿病13例,原發(fā)性高血壓27例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱:冠心病)18例,腦血管疾病6例,阻塞性肺疾病5例。其中合并有兩種以上并存病者32例。

2 結(jié)果

患者從發(fā)病至住院時(shí)間為1～4 d,平均1.8 d。入院后均行B超檢查提示膽囊急性炎癥改變,靜脈滴注抗生素,8例患者癥狀較輕,僅有腹痛,無發(fā)熱、黃疸及腹膜炎,保守治療痊愈。38例無合并病者行急診膽囊切除術(shù),4例入院時(shí)已出現(xiàn)腹膜炎,但發(fā)病不到48 h行急診膽囊造口引流術(shù),20例合并有原發(fā)性高血壓、冠心病等并存病者入院后積極抗感染治療,病情無明顯減輕,經(jīng)過適當(dāng)調(diào)整于發(fā)病48 h內(nèi)行膽囊切除術(shù),均治愈出院。2例入院時(shí)已發(fā)病48 h以上,入院前自覺腹部疼痛癥狀輕,未行任何處置,住院時(shí)已出現(xiàn)腹膜炎,腹穿抽出膽汁樣液體,雖行急診剖腹膽囊造口引流術(shù),術(shù)后終因出現(xiàn)中毒性休克死亡。15例由于家屬考慮患者年齡較大,又合并有其他并存病,要求保守治療,但癥狀不緩解,且有病情加重趨勢(shì),發(fā)病48 h后同意手術(shù),其中4例已出現(xiàn)腹膜炎,腹穿抽出膽汁樣液體。9例行膽囊切除術(shù),7例治愈,2例死亡。6例行膽囊造口引流術(shù),4例治愈,2例死亡。

3 討論

膽石癥的發(fā)病率隨患者的年齡遞增,而膽囊結(jié)石往往伴發(fā)膽囊炎,因此,老年人膽囊炎的發(fā)病率明顯增高。并且隨著年齡的增長(zhǎng),人體各器官的機(jī)能均減退,對(duì)外界不良刺激的反應(yīng)降低,表現(xiàn)為痛覺反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍。故急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)常不典型,且病情變化快。老年人常伴動(dòng)脈硬化,膽囊動(dòng)脈又是終末動(dòng)脈,一旦炎性反應(yīng)栓塞極易造成膽囊壁壞疽、穿孔。此外,由于老年患者往往病史長(zhǎng),且常常反復(fù)發(fā)作,保守治療效果較差,故仍需手術(shù)治療[1]。老年人急性膽囊炎因其病變較隱匿,進(jìn)展快,易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔。且老年人合并癥多,手術(shù)耐受性差,術(shù)前檢查及準(zhǔn)備尤需充分。盡量予以做較全面的檢查,了解心、肺、肝、腎等各臟器的功能,了解水、電解質(zhì)、代謝狀況及有無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如糖尿病等。同時(shí)對(duì)有心功能不全、電解質(zhì)紊亂、糖尿病等情況術(shù)前積極予以糾正,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。經(jīng)完善的術(shù)前準(zhǔn)備后,及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)膽囊腫大、結(jié)石嵌頓、合并膽總管結(jié)石,合并高熱、黃疸或腹痛進(jìn)行性加劇,經(jīng)對(duì)癥治療無效者,我們主張立即手術(shù)。對(duì)保守治療的患者,給予密切的動(dòng)態(tài)觀察;經(jīng)保守治療2～3 d,病情無明顯好轉(zhuǎn),B超檢查膽囊腫大加重,合并膽囊壁水腫,也應(yīng)及早手術(shù)。

老年人膽道疾病常因反復(fù)發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng),膽囊周圍粘連較重尤因膽囊頸結(jié)石嵌頓,常致膽囊三角區(qū)粘連成團(tuán),解剖不清,故術(shù)中操作一定要輕柔、仔細(xì)。對(duì)膽囊三角區(qū)解剖有困難者,不要一味追求順行切除。筆者常采取順逆結(jié)合法切除膽囊,以防損傷膽總管。對(duì)病情危重、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者,我們僅行膽囊切開取石、膽囊造瘺術(shù)[3]。合并膽總管結(jié)石應(yīng)行膽總管切開取石、視病情予T管引流或膽總管十二指腸吻合術(shù)。對(duì)膽囊明顯萎縮、無法完整切除者,行膽囊大部切除,膽囊內(nèi)縫扎膽囊管。筆者認(rèn)為:對(duì)老年患者的急性膽囊炎,通過術(shù)前積極準(zhǔn)備、術(shù)中密切監(jiān)護(hù)、采取適宜的手術(shù)方式、術(shù)后恰當(dāng)?shù)奶幚?大部分老年患者能夠平穩(wěn)度過手術(shù),順利康復(fù)。年齡已不成為老年人膽囊手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 解震河,曹興國(guó).老年急性膽囊穿孔50例治療體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(7):419.

[2] 楊文奇,彭程,徐阿曼,等.老年急性非結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.中華普通外科雜志,1998,13(3):156.

[3] 吳正車.高齡膽囊炎、膽石癥72例治療體會(huì).肝膽胰外科雜志,2000,12:521.