張生林

我們是肝炎病毒，共有五弟兄。在漢語(yǔ)中，人們用中國(guó)人的老祖宗創(chuàng)造的天干給我們起了名字，我們五弟兄分別叫做甲型肝炎（甲肝）病毒、乙型肝炎（乙肝）病毒、丙型肝炎（丙肝）病毒、丁型肝炎（丁肝）病毒和戊型肝炎（戊肝）病毒。在英語(yǔ)里，人們用英文字母順序給我們命了名，分別縮寫為HAV、HBV、HCV、HDV和HEV，每組縮寫中的第一個(gè)字母H就是肝炎的意思，第三個(gè)字母V就是病毒的意思，中間的A、B、C、D、E依次同漢文里的甲、乙、丙、丁、戊相對(duì)應(yīng)。

說(shuō)起來(lái)實(shí)在對(duì)不起你們?nèi)祟悾覀兏窝撞《疚宓苄值墓餐绢I(lǐng)就是使你們得肝炎。此外我們又各具特點(diǎn)，從而在你們?nèi)祟惿砩弦鸩煌愋偷母窝住０パ窖?，我們一起叨叨，這是共同坦白嗎？罪行有輕有重，不能一概而論，還是讓我們從老大開始，依次分別交待算了。

甲肝病毒：

我能使人患上甲型肝炎，所以我叫甲肝病毒。我是一種微小核糖核酸（RNA）病毒，形狀是一個(gè)20面立體對(duì)稱的球形顆粒，直徑只有30納米左右。這么小的個(gè)頭，以致人們只有借助電子顯微鏡才能看見我。別看我個(gè)頭小，能耐大著呢！60攝氏度下12小時(shí)不能使我完全滅活；在零下20度的低溫下我存活20年后照樣能傳染人；一般的酸堿是奈何不了我的。我的這種能耐使我在自然界不易失活，常常導(dǎo)致甲肝流行。

但我也有怕的，嗯……，比如說(shuō)人們?nèi)绻褂靡韵逻@些方法，我就得嗚呼哀哉：加熱到100攝氏度5分鐘、在濃度為每升1毫克的游離氯中30分鐘、紫外線照射1小時(shí)； 濃度1∶4000的甲醛也能殺死我。

你問我是怎樣使人傳染得病的嗎? 好，我交待。這里有3個(gè)概念要搞明白，就是“傳染源”、“傳播途徑”、“易感人群”。這些名詞都是《傳染病學(xué)》中的術(shù)語(yǔ)，把它們弄明白了，你們也就搞清楚我是怎樣使人傳染得病的了。

先說(shuō)傳染源。甲肝的傳染源主要是甲型肝炎病人，尤其是急性期病人。我使病人感染后便在病人體內(nèi)迅速大量復(fù)制，2-4周后，我們復(fù)制好的眾多甲肝病毒有的繼續(xù)留在病人體內(nèi)興風(fēng)作浪，使病人出現(xiàn)一系列肝炎癥狀；有的開始隨病人糞便排出，然后就又可以傳染別的人了。

再說(shuō)傳播途徑。甲肝是腸道傳染病，主要通過糞-口途徑傳播，我往往用以下幾種傳播方式進(jìn)行傳播。

經(jīng)食物傳播：我先污染食品，再伺機(jī)等人們將我吃進(jìn)去。我主要污染水產(chǎn)品類如蛤類、毛蚶、牡蠣、蟹等。我可以在這些貝類動(dòng)物體內(nèi)長(zhǎng)期生存，人們食用時(shí)開水沖燙殺不死我，如果生吃，那我就更有機(jī)會(huì)作案了。用這種方式，僅僅在上海我就搞了兩次甲肝大流行。第一次在1983年，我使2萬(wàn)多人發(fā)??；第二次是1988年，我使31萬(wàn)人發(fā)病，47人死亡。即使在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，我也通過他們食用蛤蜊制造了不少甲肝小流行。你說(shuō)我的功勞—啊哦不，不，罪孽大不？

經(jīng)水傳播：甲肝感染者的糞便或生活污水污染水源后，我就可經(jīng)水傳播。經(jīng)水傳播是發(fā)展中國(guó)家或衛(wèi)生條件差的地區(qū)甲肝流行的重要原因，多發(fā)生在雨季或暴雨后，這種條件我唯恐求之不得。連綿霪雨和傾盆暴雨將我賴以藏身的糞便沖刷進(jìn)井水、泉水和水庫(kù)這樣的水源，造成飲用水污染。只要人們喝下未經(jīng)燒開或消毒的被污染了的水，那么好了，我就趁機(jī)而入，就像孫悟空鉆進(jìn)鐵扇公主的肚子里，想咋折騰就咋折騰。經(jīng)水傳播的病例一般都沿水源周圍分布，病人發(fā)病前30天左右有飲用生水史，多在夏秋季發(fā)生。如果飲用水經(jīng)過消毒，我就無(wú)機(jī)可趁了。

日常生活接觸傳播：我慣于污染你們的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等等，通過這樣的方式，我可直接或間接經(jīng)你們的口傳入你們體內(nèi)。在衛(wèi)生條件差、居住擁擠、人口密集的地方，如工廠、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和家庭中，日常生活接觸傳播是我感染的主要途徑。兒童們?nèi)狈赘蚊庖吡Γ痔貏e喜歡東摸摸西抓抓，所以是我通過日常生活接觸傳播的主要對(duì)象。

接下來(lái)再說(shuō)易感人群。人類對(duì)我甲肝病毒普遍易感，但感染后可獲得持久免疫力。嬰幼兒免疫力弱，是我感染的主要對(duì)象。

我的作案軌跡概如上述，最后我不得不佩服你們?nèi)祟惖念A(yù)防措施。你們的預(yù)防措施越來(lái)越嚴(yán)密，越來(lái)越科學(xué)，都快使我無(wú)計(jì)可施了。

你們將傳染源管理得可真嚴(yán)。對(duì)急性期的肝炎病人，你們做到了早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告。無(wú)論住院或留家隔離治療的病人，從發(fā)病之日起你們的隔離期長(zhǎng)達(dá)3周。病人隔離后，你們用漂白粉、氯胺、氯液、1%過氧乙酸等嚴(yán)格消毒排泄物。在家中隔離的病人與家人分開吃飯；病人的日常用具都和健康人的分開，而且用后嚴(yán)格消毒；家具、門把手等每天用0.5%過氧乙酸或2%的含氯消毒劑消毒。你們派專人照料病人，每天照料結(jié)束后，雙手用5%碘伏浸泡2分鐘，然后用流動(dòng)水沖洗、擦干。對(duì)甲肝病人的其他家庭成員，你們甚至在病人隔離后觀察45天，一旦發(fā)現(xiàn)有急性肝炎的早期癥狀，就立即到醫(yī)院診治。你們對(duì)我防范得可真嚴(yán)??！

你們?nèi)祟惖慕】到逃龅每烧婧谩Ｄ銈凁B(yǎng)成了飯前便后洗手的好習(xí)慣；你們提倡分食制，不吃生的或未煮熟的毛蚶、牡蠣等食物，不飲生水。唉！我真無(wú)機(jī)可趁，無(wú)機(jī)可趁！

最使我可怕的是你們?nèi)祟愌兄瞥龅募赘我呙纭?一周歲內(nèi)的嬰兒體內(nèi)多半有來(lái)自母體的免疫力，往往使我奈何不了。等到小孩長(zhǎng)到一周歲后，來(lái)自母體的免疫力逐漸減弱了，該我下手了吧?不料你們又開始給他們接種甲肝疫苗。你們?yōu)閷W(xué)齡前和學(xué)齡兒童接種甲肝疫苗，還給甲肝流行區(qū)的其他易感人群接種疫苗。接種疫苗后的人們對(duì)我的免疫力可維持5年以上。雖然你們目前的甲肝疫苗還不能百分之百地防范我，但聽說(shuō)你們?cè)诓粩嘌芯扛倪M(jìn)。一旦你們?nèi)祟愌兄瞥龇浅Ｏ冗M(jìn)的甲肝疫苗，我甲肝病毒的末日也就不遠(yuǎn)了。

好了，我交代完了，該輪到老二乙肝病毒交待了。

乙肝病毒：

我之所以被稱為乙肝病毒，是因?yàn)槲夷苁谷嘶忌弦倚透窝住パ?，怎么一提乙肝，你們就顯得那般驚愕。難怪難怪，在肝炎五弟兄中數(shù)我的能耐最大，帶給你們?nèi)祟惖穆闊┮沧畲?，所以我的知名度也最高。你若認(rèn)為我說(shuō)此話是吹，那就聽我給你報(bào)上一串統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

在急性病毒性肝炎中，25%是我引起的；在慢性肝炎中，80%-90%是我引起的。我引起的乙肝呈世界性流行，中國(guó)是高發(fā)區(qū)。全世界目前大約有4億乙肝病毒攜帶者，中國(guó)就占了1.3億人。實(shí)際上，中國(guó)曾經(jīng)感染過我的人多達(dá)7億。他們中的絕大多數(shù)依靠自身的抵抗力成功地抵御了我的入侵，而免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題的人們卻隨著我在你們體內(nèi)的各種狀態(tài)與各種“乙肝名詞”聯(lián)系到了一起。在中國(guó)的法定傳染病中，乙肝發(fā)病率僅次于感染性腹瀉和流行性感冒而居第三位。我引起的乙肝已經(jīng)成為一個(gè)危害人類健康的全球性問題。

我引起的乙肝不僅嚴(yán)重危害人體健康，并且給你們的家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。乙肝病毒攜帶者在入托、入學(xué)、就業(yè)、婚姻等方面受到很大影響，引起一系列社會(huì)問題。部分?jǐn)y帶乙肝病毒的育齡女子因?yàn)楹ε聦⒉《緜鹘o未來(lái)的寶寶甚至不敢懷孕。

我如此厲害，想知道我的“廬山真面目”嗎？

我是一種DNA病毒。就像毒蛇分泌的某種毒液只會(huì)針對(duì)特定的身體部位起作用一樣，我只對(duì)你們的肝臟情有獨(dú)鐘，可說(shuō)是嗜肝如命，所以在生物學(xué)上我是嗜肝DNA病毒科家族中的一員。

我的直徑只有42納米，大約是一個(gè)普通雞蛋的百萬(wàn)分之一。我的身體分為外殼和核心兩個(gè)部分。外殼是我精密美麗的外衣，厚約7-8納米，實(shí)際上是一個(gè)由脂質(zhì)雙層和蛋白質(zhì)組成的囊膜。你們動(dòng)不動(dòng)就化驗(yàn)的乙肝表面抗原（HbsAg）就存在于我的外殼上。乙肝表面抗原也就是人們俗稱的“澳抗”。關(guān)于“澳抗”的由來(lái)還有一段故事，它最早是從澳大利亞土著人血清中分離出來(lái)的，當(dāng)時(shí)以為是當(dāng)?shù)孛褡逄赜械囊粋€(gè)遺傳標(biāo)志，所以稱之為“澳大利亞抗原”。到后來(lái)才知道它就是乙肝病毒表面抗原。所謂“抗原”其實(shí)就是會(huì)引起機(jī)體抵抗反應(yīng)的元素，而與之相對(duì)的，機(jī)體中可以識(shí)別并抵抗抗原的元素叫做“抗體”。

剝?nèi)ネ鈿?，就暴露出了我的核心顆粒。核心顆粒直徑28納米，呈二十面體立體對(duì)稱，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)組成。用強(qiáng)去垢劑或者酶處理核心顆粒，還可以暴露出我的另一個(gè)主要抗原e抗原，它的本質(zhì)你們還不是十分清楚，但多數(shù)人認(rèn)為是核心的斷片。

在醫(yī)學(xué)上，我們病毒的繁殖被稱之為“復(fù)制”，你們的肝細(xì)胞內(nèi)是我進(jìn)行復(fù)制的最好場(chǎng)所。

我一旦進(jìn)入你們的肝細(xì)胞，就會(huì)像深深扎根在泥土里的野草一樣很難完全清除。不論你們用什么抗病毒藥物，也不論用藥的時(shí)間有多久，要想徹底清除我，那可是難上加難。即使我一時(shí)受到抑制，當(dāng)停藥后，我也會(huì)死灰復(fù)燃 ，這也是乙肝很難根治的原因。

你們動(dòng)不動(dòng)就去醫(yī)院化驗(yàn)“乙肝兩對(duì)半”，可是你們知道那是怎么回事兒?jiǎn)幔?還是由我給你們交待交待吧。

通過檢測(cè)我的表面抗原可以簡(jiǎn)單判斷是否感染了乙肝病毒，但這不過僅僅反映我的外殼，單憑這，你們還無(wú)法完全判斷出我的真實(shí)狀態(tài)。你們要想全面了解我，最好的辦法就是將和乙肝相關(guān)的抗原和抗體全部檢測(cè)出來(lái)，這就是：乙肝表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗原(HBcAg)，以及由這三種抗原誘生出的與之相對(duì)應(yīng)的抗體，分別是表面抗體(抗—HBs)、e抗體(抗—HBe)和核心抗體(抗—HBc)。加起來(lái)共有三對(duì)六項(xiàng)。由于目前你們?nèi)祟惣夹g(shù)的原因，一般實(shí)驗(yàn)室無(wú)法檢測(cè)核心抗原，所以三對(duì)抗原抗體中能檢測(cè)的只有兩對(duì)半，俗稱“乙肝五項(xiàng)”。

就化驗(yàn)結(jié)果而言，通常所說(shuō)的“大三陽(yáng)”是指乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體三項(xiàng)陽(yáng)性；而“小三陽(yáng)”指的是是表面抗原、e抗體、核心抗體陽(yáng)性。各抗原抗體在臨床上還有其不同的指示意義：表面抗原（HBsAg）表示體內(nèi)是否存在乙肝病毒；表面抗體（抗-HBs）表示體內(nèi)是否存在可以抵抗病毒入侵的保護(hù)性抗體；е抗原（HBeAg）表示病毒是否復(fù)制及具有傳染性；е抗體（抗-HBe）則表示病毒復(fù)制是否受到抑制；而核心抗體（抗-HBc）主要表示是否感染過乙肝病毒。

可見，檢查“乙肝兩對(duì)半”只能反映一個(gè)人是否感染過乙肝，卻不能直接深入地揭示我在人體內(nèi)的復(fù)制和致病情況，也就不能更好地指導(dǎo)臨床用藥和制訂治療方案來(lái)對(duì)付我了。為了尋找到一個(gè)正確合理的病毒量化指標(biāo)，專家們經(jīng)過多年研究，找到了一個(gè)有效的辦法──乙肝病毒DNA定量試驗(yàn)。這種試驗(yàn)可以反映患者血中活的病毒量，有助于了解我在患者體內(nèi)的消長(zhǎng)。

知道我是如何傳播的嗎？

我傳播的途徑主要有醫(yī)源性傳播、母嬰傳播、性接觸傳播和日常生活接觸傳播。我揀主要的給你們透露一些吧。

醫(yī)源性傳播：主要是通過輸血及血液制品、被病人血液或體液污染的醫(yī)療器械及其他物品，使我經(jīng)你們的皮膚粘膜進(jìn)入人體而感染。

母嬰傳播：就是由攜帶病毒的母親通過各種方式傳播給嬰兒。傳播方式有產(chǎn)前宮內(nèi)傳播、產(chǎn)程傳播和產(chǎn)后傳播。

性接觸傳播：我隱藏在乙肝患者或病毒攜帶者的唾液、精液和陰道分泌物中，在你們做愛時(shí)趁機(jī)傳播。國(guó)外資料表明，性亂人群乙肝表面抗原陽(yáng)性率比一般人群高13倍呢！

日常生活接觸傳播：我混在血液、精液和陰道分泌物中，當(dāng)你們的皮膚粘膜破損時(shí)，我趁虛而入。需要聲明的是，我可不是像我大哥甲肝病毒那樣經(jīng)糞-口傳播。

你們?nèi)祟惪偸乔Х桨儆?jì)地對(duì)付我，我就那么好對(duì)付嗎？告訴你們，我屬于親水性病毒，對(duì)外界的抵抗力很強(qiáng)；對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線和一般消毒濃度的化學(xué)消毒劑我均能耐受。在零下20攝氏度的條件下我可以存活20年。

知道我怕什么嗎？悄悄告訴你：100攝氏度直接煮沸2分鐘、輸出功率500瓦的微波1-3分鐘能置我于死地；在0.5%過氧乙酸、3%漂白粉溶液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷中我難逃活命。

我一旦使你得了乙肝，要想治愈可不是輕而易舉的事，因?yàn)槠衲銈內(nèi)祟愡€沒找到治療乙肝的絕招。目前國(guó)際公認(rèn)比較好的、臨床應(yīng)用最成功和最廣泛的是干擾素治療和核苷類似物的拉米夫定療法。但這兩種療法有嚴(yán)格的適用狀況，不是隨便就可用的。而且用藥時(shí)間長(zhǎng)、完全治愈的可能性很低，只能有一部分人達(dá)到大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)、DNA轉(zhuǎn)陰這樣的清除血內(nèi)病毒的作用，而且有一定副作用。拉米夫定可能導(dǎo)致病毒變異，從而使拉米夫定失效。這兩種藥停藥不慎的話可能有激烈的病情反彈。所以科學(xué)家們正在積極尋找它們的姊妹藥物。由于目前能對(duì)付我的藥物療效都有限，很多學(xué)者都認(rèn)為今后的發(fā)展方向?yàn)槁?lián)合治療。對(duì)此我真還有些怕呢！

我最怕你們?nèi)祟惖念A(yù)防措施了。你們普遍接種的預(yù)防性乙肝疫苗有非常好的預(yù)防效果。健康人在接種疫苗后，體內(nèi)絕大多數(shù)會(huì)產(chǎn)生出針對(duì)我的保護(hù)性抗體，使我難以將你們感染成乙型肝炎。乙肝病毒攜帶者所生的嬰兒，只要在出生第一天注射乙肝疫苗，以后再逐步進(jìn)行鞏固性接種，一般可以杜絕我的感染。所以預(yù)防性乙肝疫苗已經(jīng)成為新生嬰兒的常規(guī)性疫苗。中國(guó)最新研制出來(lái)的甲乙肝聯(lián)苗，通過臨床驗(yàn)證，不僅可以有效提高免疫應(yīng)答？具有同時(shí)注射單支甲肝疫苗、乙肝疫苗同樣的效果，而且有助于減少注射次數(shù)和漏種率。要知道在此之前，將甲乙肝疫苗聯(lián)合接種使用的只有美國(guó)一家。

在過去的30年中，你們?nèi)祟悓?duì)我的發(fā)現(xiàn)和研究卓有成效。聽說(shuō)你們的科學(xué)家們堅(jiān)信，隨著血液篩查和疫苗的使用，病毒性肝炎將很快被人類所控制。真要是那樣的話，我將再也不能像過去的幾千年那樣對(duì)人類造成威協(xié)了。唉，愁煞我了，前景迷茫！下面該由老三丙肝病毒交代了，看你有何高招。

丙肝病毒：

我能使人染上丙型肝炎，故名。與老二乙肝病毒比較，我的罪行應(yīng)該是輕一些的。說(shuō)到我引起的肝炎，過去人們把它叫做腸道外傳播的非甲非乙型肝炎，直到1989年，才被正式命名為丙型肝炎。

1991年，國(guó)際病毒命名委員會(huì)將我劃歸黃病毒科丙肝病毒屬。

人們殺死我的方法有：1：1000甲醛37攝氏度處理96小時(shí)、100攝氏度加熱5分鐘；10%-20%氯仿可使我滅活。

與二哥乙肝病毒相似，我的傳染源主要是急、慢性丙肝病人及丙肝病毒攜帶者；傳播途徑也和乙肝差不多。我引起的丙肝在輸血后肝炎中所占的比重較大。若夫妻一方丙肝抗體陽(yáng)性，則對(duì)方感染的機(jī)會(huì)明顯增加，這種情況叫做家庭聚集現(xiàn)象。我引起的丙肝多為散發(fā)，但可通過獻(xiàn)血員傳播造成暴發(fā)流行。

迄今人們還沒找到針對(duì)我的特異性預(yù)防手段，聽說(shuō)用來(lái)對(duì)付我的丙肝DNA疫苗正在研制中，還沒有大面積使用呢。

我的交待就這些，下面該老四丁肝病毒交代了。

丁肝病毒：

我是一種具有傳染性、嗜肝性和缺陷性的病毒。之所以叫做缺陷性病毒，是因?yàn)槲易陨聿荒軓?fù)制，必須借助乙肝病毒提供外殼，我才能裝配成完整的病毒顆粒。正因?yàn)槿绱?，我只能與乙肝病毒同時(shí)感染病人。我和二哥乙肝病毒同時(shí)或重疊感染后，病人的肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，容易變成不好治療的慢性肝炎甚至重癥肝炎，這也是我的罪行。

我就簡(jiǎn)單交待到這兒，下面該老五戊肝病毒了。

戊肝病毒：

我的名字既然叫戊肝病毒，顧名思義，由我引起的肝炎就叫戊型肝炎，又稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎。

我的傳播途徑與老大甲肝病毒類似，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，也就是通過被病人糞便污染的水或食物傳播。

我稱得上一個(gè)“國(guó)際主義者”，因?yàn)槲乙鸬奈旄纬适澜缧苑植?。亞洲和非洲的一些發(fā)展中國(guó)家是我的主要流行區(qū)，美國(guó)、英國(guó)和法國(guó)也有我的身影。在中國(guó)的大部分地區(qū)，我僅僅引起一些散發(fā)病例。不過我也曾造成過戊肝的暴發(fā)流行：1986年-1988年，新疆由于飲用水污染而戊肝爆發(fā)，將近12萬(wàn)人發(fā)??；1997年-1999年，泉城濟(jì)南的戊肝年平均發(fā)病率達(dá)到了十萬(wàn)分之零點(diǎn)三二，病例數(shù)占病毒性肝炎發(fā)病總數(shù)的0.31%-0.63%。這些都是我的罪行。

我引起的戊肝病人以急性黃疸型戊肝病人最多，迄今尚未證實(shí)有慢性戊肝病人。值得注意的是，戊肝還存在亞臨床性和隱形感染，因?yàn)槿狈εR床癥狀，往往難以發(fā)現(xiàn)。但我可隨著這兩型感染者的糞便排出而感染他人，可隱蔽了。

你們?nèi)祟惸壳叭詿o(wú)特異性的預(yù)防方法來(lái)防范我，普通免疫球蛋白對(duì)我來(lái)說(shuō)毫無(wú)用處。我的交待到此為止，慚愧。

朋友，聽了肝炎病毒五兄弟的坦白，你做何感想？為了狠狠地懲罰這些人類健康的毒敵，你想不想讓我在下期講一講肝炎的治療方案？

（作者簡(jiǎn)介：青海省第五人民醫(yī)院主任醫(yī)師）