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      食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用

      2009-07-31 08:52:24黃世良
      中國實用醫(yī)藥 2009年9期
      關(guān)鍵詞:早期腸內(nèi)營養(yǎng)賁門癌食管癌

      黃世良

      【摘要】 目的 探討食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性、可行性和臨床療效。方法 選擇56例食管、賁門癌手術(shù)患者。隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組n=30)和腸外營養(yǎng)組(PN組n=26),所有病例在術(shù)前、術(shù)后第1、8天分別測血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)、尿素氮、肌酐、血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白和電解質(zhì)(k+、Na+、Cl-)。臨床觀察營養(yǎng)支持后有無消化道癥狀,胃腸功能恢復(fù)情況,有無吻合口瘺及測體質(zhì)量。結(jié)果 所有病例在研究期間無死亡、無明顯肝腎功能改變、無吻合口瘺。營養(yǎng)支持后EN組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)水平明顯升高(P<0.01)。營養(yǎng)支持后EN組與PN組對比,白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯增高(P<0.001)。臨床觀察生命體征及肛門恢復(fù)排氣時間較PN組顯著縮短時間(P<0.001),體質(zhì)量下降減慢。結(jié)論 食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行,既能改善營養(yǎng)狀態(tài),維護(hù)和促進(jìn)胃腸道功能,又能提高機(jī)體免疫功能,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

      【關(guān)鍵詞】食管癌;賁門癌;早期腸內(nèi)營養(yǎng)

      The clinical application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer

      HUANG Shi-liang.Thoracic Surgery,Maoming Petrochemical Hospital,Guangdong 525000,China

      【Abstract】 Objective To evaluate the effects of early enteral nutrition applied in patients with esophageal cancer and cardia cancer.Methods 56 pat-ients with esophageal cancer and cardia cancer undergone radical resection and reconstruction were randomly allocated into 2 groups (Entoral Nutrition group,EN group,n=30 and Parentoral Nutrition group,PN group n=26).Serum conce-ntrations of albumin,prealbumin were examined before operation and on the 8 th postoperative day; the electrolytes and nutritional status were observed; the postoperative complications were compared.Results The compilations in PN group (15.80%)were significantly higher than EN group (6.65%),(P<0.05) ;Compared with preparation,the concentration of prealbumin,serum albu-min transferrin and lymphocyte count were significantly increased after nutriti-onal support in EN group (P<0.05).There was a significant difference in two groups.Conclusion Early enteral nutrition can improve the nutritional status of patien-ts with esophageal cancer or cardia cancer and reduce the occurrence of posto-perative complications; Application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer is safe,effective.

      【Key words】Esophageal cancer;Cardiac cancer surgery; Enteral nutrition

      食管癌、賁門癌是消化道的常見惡性腫瘤,由于消化受累,吞咽困難,使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入減少,加上腫瘤本身造成的代謝紊亂、耗能增加,此類患者多數(shù)有不同程度的營養(yǎng)不良。術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激及長時間禁食等原因,使機(jī)體代謝紊亂進(jìn)一步加重,蛋白質(zhì)分解加速,加劇營養(yǎng)不良。因此術(shù)后早期營養(yǎng)支持十分必要。但目前早期腸內(nèi)營養(yǎng)的運用尚有爭議。本文就食管癌、賁門癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性、可行性和臨床效果進(jìn)行初步的探討。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 選擇2005年1月至2008年6月本院胸外科收冶的56例食管癌、賁門癌患者。其中男40例,女16例,年齡45~72歲,平均58.3歲。術(shù)前均明確診斷。手術(shù)方式為:胸下段食管癌和賁門癌采用左胸后外側(cè)切口、食管大部分切除及食管胃弓上或弓下吻合,胸中、上段食管癌采用左頸、右胸、上腹三切口食管大部分切除十食管胃左頸吻合術(shù)。術(shù)前第1天已隨機(jī)分成兩組,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)組30例和腸外營養(yǎng)(PN)26例。兩組患者均無內(nèi)分泌及代謝性疾病、年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)量及營養(yǎng)及狀況無明顯差異,具有可比性。

      1.2 方法

      1.2.1 EN組 筆者選用Nitrica公司出品的復(fù)爾凱鼻胃腸管(帶引導(dǎo)鋼絲),先將胃管及鼻胃腸管(復(fù)爾凱)頭部用絲線扎在一起,術(shù)前同胃管一起插入胃內(nèi),術(shù)中對頸部吻合者,在完成后壁吻合后,剪開胃管及鼻胃腸管結(jié)扎線,將帶導(dǎo)絲鼻胃腸管在手輔助下置入空腸遠(yuǎn)端距Treitz韌帶5 cm處。左胸后外側(cè)切口,食管胃弓上或弓下吻合者,待器械吻合完畢后,用圈鉗夾住鼻胃腸管經(jīng)原賁門口將其送入空腸遠(yuǎn)端Treitz韌帶20 cm處。術(shù)后第1天(18 h后)通過鼻胃腸營養(yǎng)管給予“葡萄適”(一種葡萄糖飲料)500 ml分次注入。無不良反應(yīng)約5 h后給予能全力500 ml(25 ml/h)在輸液泵控制下24 h均勻滴注,每日增加500 ml,直至2000 ml(100 ml/h),調(diào)整營養(yǎng)液溫度一般在25~35℃之間,避免因冷刺激引起腸痙攣或加快腸蠕動引起腹痛、腹瀉。液體不足部分給予5%葡萄糖液補(bǔ)充,連續(xù)使用8 d。

      1.2.2 對照組 按常規(guī)輸入5%~10%葡萄糖2000 ml、10%脂肪乳500 ml、復(fù)方氨基酸500 ml、電解質(zhì)、維生素及微量元素等。根據(jù)患者的白蛋白水平適當(dāng)給予人體白蛋白制劑。

      1.3 監(jiān)測方法

      1.3.1 臨床觀察 除全身情況外,重點觀察記錄術(shù)后消化道癥狀(包括惡心、嘔吐、腹脹、肛門排氣時間等)和早期下床活動時間及術(shù)后并發(fā)癥。

      1.3.2 實驗室檢測 所有患者均在術(shù)前、術(shù)后第1、8天分別測定血清總蛋白(Tb)、血清白蛋白(Ab)、前白蛋白(PreAb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LCC)、尿素氮(BUN)、肌 酐(cr)血糖(Glu)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血紅蛋白(Hb)及電解質(zhì)(k+、Na+、Cl-)。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用t檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

      2 結(jié)果

      2.1 營養(yǎng)支持前后各項指標(biāo)的變化 術(shù)后第1天與術(shù)前對比兩組(EN組和PN組)中:Tb、Ab、Pre Ab、TFN、LCC、ALT均有所下降,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),其中BUN、Cr、Glu、Na+、Cl-均有所增高,且差異有顯著意義(P<0.05)。營養(yǎng)支持后EN組Tb降低, Ab、PreAb、TFN、LCC、BUN、ALT均明顯增高(P<0.001),而PN組術(shù)后第8天,各項指標(biāo)檢測時Tb、Ab、Lcc、BUN 均下降,而PreAb、TFN、ALT、Na+、Cr 均升高(P<0.05)術(shù)后第8天EN組的血清Ab、PreAb、TFN、LCC較PN組明顯升高,有顯著差異(P<0.001)。見表1。

      2.2 臨床觀察 在整個研究過程中,所有患者無吻合口瘺發(fā)生,EN組有2例患者出現(xiàn)腹脹,輕度腹痛,經(jīng)調(diào)整滴速后及鼻胃腸營養(yǎng)管內(nèi)注入西沙必利(研粉)后癥狀消失,所有病例均能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),無中途退出者。PN組有5例切口感染。經(jīng)抗感染、換藥處理后全部治愈,無死亡發(fā)生。EN組恢復(fù)肛門排氣時間為(51.2±4.6)h、PN 組為(84.3±5.6)h,兩組之間有顯著差異(P<0.001),下床活動時間EN組較PN組早,體質(zhì)量下降EN組較PN組減慢。

      3 討論

      食管癌、賁門癌患者因術(shù)前均有不同程度的進(jìn)食障礙和腫瘤負(fù)荷,導(dǎo)致患者對各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少,并且處于高代謝狀態(tài),術(shù)前多數(shù)患者均有不同程度的營養(yǎng)不良,加上手術(shù)較大的創(chuàng)傷,導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加。在本研究中,術(shù)后第1天與術(shù)前對比兩組(EN和PN)、Tb、Ab、PreAb、TFN、LCC均下降,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),從而證明了手術(shù)創(chuàng)傷增加機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗。再加上食管的血運較差和無漿膜層的解剖特點,吻合口愈合能力相對較差,仍未能糾正攝入營養(yǎng)不足,勢必影響吻合口愈合和機(jī)體的康復(fù)。因此,食管癌、賁門癌術(shù)后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持以改善患者營養(yǎng)狀況,對于促進(jìn)吻合口愈合及切口愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥尤為重要[1] 。

      研究表明:腸內(nèi)營養(yǎng)能保持腸道的結(jié)構(gòu)和功能,維護(hù)腸粘膜的生長和屏障功能,使腸道正常菌群生長,防止腸道細(xì)菌異位及腸源性感染起重要作用。此外腸內(nèi)營養(yǎng)還可促進(jìn)腸道的運動,并刺激胃酸分泌及胃蛋白酶分泌,保證腸道的免疫及化學(xué)屏障作用。攝入營養(yǎng)素后刺激消化道消化液和胃腸激素分泌,促進(jìn)膽囊收縮及胃腸蠕動,增加內(nèi)臟血流,使代謝更符合生理過程,并且改善了門靜脈循環(huán),增加肝臟血液,保護(hù)了肝臟網(wǎng)狀的內(nèi)皮系統(tǒng),降低感染并發(fā)癥[2]。然而傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只有胃腸功能恢復(fù)正常后才可對患者行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。近來已有研究證明,小腸的蠕動、消化和吸收功能在術(shù)后幾個小時即恢復(fù)[3]。Minard等[4]研究也表明術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃和結(jié)腸,小腸蠕動和吸收在術(shù)后早期即恢復(fù),在血液動力學(xué)穩(wěn)定的前提下,對大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷患者,理想的早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)于術(shù)后24 h內(nèi)開始,這就給術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施提供了理論依據(jù)。在本研究中30例患者在術(shù)后18 h內(nèi)開始給予胃腸內(nèi)營養(yǎng),有2例患者出現(xiàn)腹脹、輕度腹痛,經(jīng)調(diào)整滴速后及鼻胃腸營養(yǎng)管內(nèi)注入西沙必利(研粉)后癥狀消失。全組患者完成腸內(nèi)營養(yǎng),腸功能恢復(fù)較快。因此,筆者認(rèn)為食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有安全性和可行性。但是在應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整營養(yǎng)液的用量、滴速和溫度,并循序漸進(jìn)地增加用量,在操作過程中使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵是控制滴速是最有效的方法。

      食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用能否改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),是衡量是否的重要指標(biāo)在本組研究中腸內(nèi)營養(yǎng)組患者在營養(yǎng)支持術(shù)后第8天血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白測定值明顯高于同期腸外營養(yǎng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,因此術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提高患者的蛋白合成率,增進(jìn)患者的免疫功能[5]。并且腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)操作與監(jiān)測簡單,容易掌握、并發(fā)癥少、費用低,可縮短住院時間,適用于各級醫(yī)院。綜上所述,本研究說明食管、賁門癌術(shù)后早期腸營養(yǎng)支持是安全、可行的、并無嚴(yán)重并發(fā)癥、療效好,適用臨床大力推廣應(yīng)用。

      參考文獻(xiàn)

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