陳菊麗

[摘要] 斷指再植滿意的處理為動脈及靜脈均吻合,重新建立動靜脈血液循環(huán)。但靜脈因細(xì)小表淺、壁薄、管腔壓力低等原因易栓塞,探查又無條件再進(jìn)行吻合,缺乏靜脈回流者及嚴(yán)重末節(jié)斷指無可供吻合靜脈,再植后靜脈回流障礙者,若不采取有效的處理很難使其成活。本文介紹行指端創(chuàng)面放血解決血液回流障礙的問題,并將護(hù)理體會作一總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 斷指再植;放血治療;手指末節(jié)

[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210(2009)07(c)-102-02

由于斷指再植研究的不斷深入發(fā)展,使再植技術(shù)得以全面普及和提高,我國的斷指再植無論在數(shù)量和質(zhì)量始終居世界第一[1]。其中在末節(jié)以遠(yuǎn)斷指再植中,經(jīng)常會遇到無法吻合靜脈的斷指再植,此類再植指體術(shù)后需通過指端創(chuàng)面放血法解決靜脈回流問題。術(shù)后的觀察、護(hù)理非常重要,處理不當(dāng)導(dǎo)致再植失敗。我科2002年1月～2007年2月23例斷指在顯微外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上,行指端創(chuàng)面放血治療,借以維持再植指的血液循環(huán),解決血液回流障礙問題,取得滿意的效果。

1臨床資料

我科2002年1月～2007年2月采用指端放血治療無靜脈斷指再植23例。其中,男14例,女9例,年齡18～52歲,均為機(jī)器壓砸傷。其中,拇指7例,示指8例,中指5例,環(huán)指3例。斷面在指末節(jié)以遠(yuǎn)。缺血時(shí)間2～6 h。手術(shù)方法:由于殘斷端無法找到正常靜脈,采用適當(dāng)縮短指骨后,均采用雙側(cè)動脈吻合,非優(yōu)勢側(cè)指動脈(即較對側(cè)稍細(xì)之動脈)吻合中下端靠指根部處以結(jié)扎,同時(shí)以指端一側(cè)切一約0.5 cm×0.5 cm創(chuàng)面,深度至真皮層,以創(chuàng)面滲血為度。

2護(hù)理

2.1環(huán)境

術(shù)后住單人病房,室內(nèi)空氣每日紫外線消毒1次。限制探視人員,預(yù)防交叉感染。注意保暖室溫在20～25℃,濕度50%～60%。避免冰冷手指或物品直接接觸再植指,尤其是冬天。術(shù)后用60 W照明燈照射再植的手指,燈距為30～45 cm,24 h維持,一般需1周左右。使肢體血管擴(kuò)張。

2.2飲食

進(jìn)食富含營養(yǎng)易消化飲食,少食脹氣食物,如牛奶、豆制品。禁食辛辣食品。多吃蔬菜水果,多喝水,保持大便通暢。室內(nèi)禁止吸煙,因香煙中的尼古丁成分能引起小動脈痙攣影響再植肢(指)的成活。

2.3體位

絕對平臥1周,絕不可提前下床活動。上肢外展,禁止患側(cè)臥位,以防肢體受壓,影響靜脈回流。抬高患肢10～15 cm,以利于靜脈回流。加強(qiáng)夜班巡視,防止發(fā)生熟睡后移動或壓迫患肢造成不可挽救的后果。

2.4指端創(chuàng)面放血護(hù)理

注意:①術(shù)后傷指用無菌敷料包扎成喇叭狀,然后將無菌紗布剪成約4 cm×3 cm 小紗布塊,輕輕填塞在患指周圍,以便敷料浸濕后及時(shí)更換(僅更換指端周圍滲透血的小塊紗布),并用石膏托固定患肢。更換敷料時(shí),堅(jiān)持無菌操作,避免感染,及時(shí)擦凈創(chuàng)面周圍血跡。②術(shù)后2~3 d創(chuàng)面滲血會逐漸減少乃至停止,此時(shí)可再于創(chuàng)面周圍注射肝素0.1 cm,幾分鐘后創(chuàng)面會繼續(xù)滲血。一般局部注射肝素2~3 d即可維持創(chuàng)面滲血3~5 d,此時(shí)側(cè)支循環(huán)基本建立[2]。局部注射肝素鈉量一般為0.1 cm,注射量過多,創(chuàng)面滲血太快,肝素以不稀釋為宜。③放血時(shí)間一般3～5 d,但應(yīng)根據(jù)離斷部位而定。停止放血應(yīng)嚴(yán)格觀察:以停止放血2 h指腹顏色、張力及充盈度無改變,可停止放血。

2.5血管危象的觀察處理

術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)密觀察患指腹顏色、皮溫、張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、指端出血情況。一般24 h內(nèi)每30 分鐘觀察1次,24~72 h內(nèi)每小時(shí)觀察1次,72 h至1周每2小時(shí)觀察1次。正常情況下皮膚色澤紅潤,溫度、張力適中,毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常:①指體膚色:再植指體膚色應(yīng)與健指一般紅潤,皺紋明顯,指腹豐滿。如由潮紅轉(zhuǎn)蒼白,為動脈痙攣或栓塞所致,由潮紅變暗紫說明靜脈回流受阻。②指體溫度:正常或略高于健側(cè)1～2℃,若僅吻合1條指動脈,指溫低于健側(cè)1～2℃。如果指溫下降4～5℃,應(yīng)考慮有血循環(huán)危象的發(fā)生。③毛細(xì)血管充盈時(shí)間:正常指壓甲床后,1～2 s內(nèi)恢復(fù)充盈。如果指動脈供血不足其充血緩慢,供血障礙時(shí)消失,靜脈回流不暢時(shí)充盈加快。④指腹張力:靜脈栓塞時(shí),張力增高,而動脈痙攣時(shí)張力降低。⑤放血顏色:顏色鮮紅說明血運(yùn)正常,顏色暗紅為靜脈淤血,無血或少血為動脈痙攣。血循環(huán)危象的處理:根據(jù)臨床觀察指標(biāo),判斷是靜脈危象還是動脈危象。分析原因鑒別血管痙攣與栓塞形成。較為簡便有效的方法:罌粟堿30 mg肌內(nèi)注射,觀察30 min,如果緩解為血管痙攣。處理方法:拆除張力大的縫線,取舒適體位給予止痛。避免躁動,升高室溫,用溫?zé)岬南幢靥┣逑雌つw縫合處。若無血循環(huán)恢復(fù)則應(yīng)該疑為血管栓塞,報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)探查。如指體顏色發(fā)紺、溫度降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間加快,表明靜脈淤滯。如指體變得蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間減慢,表明動脈痙攣或栓塞。有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.6疼痛護(hù)理

疼痛刺激機(jī)體引起生理變化,可誘發(fā)血管痙攣,同時(shí)影響睡眠,加重焦慮、緊張等不良情緒,影響手術(shù)成功率,對術(shù)后疼痛應(yīng)給予預(yù)防性用藥,而不是疼痛難以忍受時(shí)給藥,術(shù)后預(yù)防性給藥,口服曲馬多1片,每日3次,加重時(shí),給予杜冷丁50～100 mg肌肉注射。

2.7解痙抗凝藥物應(yīng)用

按醫(yī)囑及時(shí)正確給予解痙抗凝藥。如:罌粟堿、雙嘧達(dá)莫、低分子右旋糖酐、肝素等。全身使用肝素應(yīng)特別注意,以防有嚴(yán)重出血現(xiàn)象。需定時(shí)檢測出、凝血時(shí)間 。全身使用肝素生理鹽水500 ml加肝素鈉12 500 U靜滴,24 h維持,滴速一般為5~7滴/min,應(yīng)用3~5 d,以延長凝血時(shí)間,利于指端創(chuàng)面持續(xù)滲血,可根據(jù)指端創(chuàng)面滲血情況適當(dāng)調(diào)整滴速(用輸液泵),若創(chuàng)面滲血較快,可適當(dāng)降低滴數(shù),否則,可適當(dāng)增加滴速,但最快不要超過10滴/min。

2.8心理護(hù)理

患者傷后心理和情緒變化較大。所以做好心理疏導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)耐心向患者講述成功病例。取得患者的配合,以增強(qiáng)信心。

2.9康復(fù)護(hù)理

再植指成活術(shù)后2周后在不影響血循環(huán)的情況下,指導(dǎo)患者按摩患指,自指尖開始,向下輕輕揉捏指間關(guān)節(jié),每天3～5次,每次5 min左右,這樣起到軟化關(guān)節(jié)及腱鞘的作用。術(shù)后4～6周拆除石膏后指導(dǎo)患者行患指主動屈伸動作,動作應(yīng)緩和,用力恰當(dāng),每日10～15次,每次10 min左右。術(shù)后7周后可作對抗阻力活動。盡力主動屈伸手指活動,同時(shí)活動次數(shù)由少到多,循序漸進(jìn),可應(yīng)用各種輔助器械和物體,增加鍛煉時(shí)的興趣和效果。用分指板主動練習(xí)手指外展活動,用手指夾物練習(xí)手指內(nèi)收,用手握梳子、捏皮球等練習(xí)關(guān)節(jié)屈曲,并增加肌力。

3出院指導(dǎo)

出院時(shí)教會患者如何功能鍛煉并講述堅(jiān)持功能鍛煉的重要性。

4結(jié)果

經(jīng)過精心的治療護(hù)理,23指成活20例,成活率為87.0%。隨訪3個(gè)月～1年,成活手指外觀滿意,皮膚紅潤,手指主動屈伸活動靈活,活動度接近正常水平,持物功能達(dá)到正常生活要求,指端皮膚兩點(diǎn)辨別覺為4～8 mm。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱家愷.顯微外科可持續(xù)發(fā)展的思考[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1):4.

[2]徐暉,李杰文,肖立軍.甲根以遠(yuǎn)的斷指再植臨床體會[J].中華顯微外科雜志,2005,28(1):73.

(收稿日期:2009-02-11)