歷偉東

[摘要] 目的:對(duì)22例卵巢破裂的療效進(jìn)行觀察。方法:對(duì)22例卵巢破裂患者保守與手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:22例卵巢破裂患者中,10例行手術(shù)治療,12例行保守治療。結(jié)論:多數(shù)卵巢破裂患者可行保守治療。

[關(guān)鍵詞] 卵巢破裂;保守治療;急腹癥

[中圖分類號(hào)] R711.75[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(c)-037-02

卵巢破裂為婦科急腹癥之一,分為卵泡破裂和卵巢黃體破裂,多急性發(fā)病,病情重者可致急性失血性休克。我院婦產(chǎn)科1994年1月～2006年12月共收治卵巢破裂患者22例,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例患者中年齡最小20歲,最大38歲,平均28.5歲。已婚20例,未婚2例。發(fā)生在左側(cè)卵巢9例,占40.9%,右側(cè)卵巢13例,占59.1%?；颊呔屑毙愿雇窗楦亻T(mén)墜脹感,有惡心、嘔吐、頭昏、乏力等內(nèi)出血多、休克表現(xiàn)者10例,占45.5%;有腹膜炎刺激癥狀者18例,占81.8%。行后穹窿穿刺18例,抽出不凝血15例。入院時(shí)內(nèi)出血多、休克者立即抗休克治療,急行血尿常規(guī)、凝血三項(xiàng)、血型、尿妊娠試驗(yàn)、心電圖及超聲檢查,病情較重者行剖腹探查術(shù)。其中1例診斷為急性闌尾炎,住院后外科行闌尾切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢破裂。

1.2方法

選擇腹痛相對(duì)輕,腹脹輕,血壓穩(wěn)定,腹膜刺激癥狀輕,血紅蛋白正常,超聲示腹腔內(nèi)積血量少者行保守治療?；颊呓^對(duì)臥床休息,禁食水;給予抗生素以預(yù)防感染;給予立止血2 KU加入5%葡萄糖250 ml中靜滴,連用2 d;給予補(bǔ)液,補(bǔ)充維生素及氯化鉀。待腹脹減輕、排氣通暢后開(kāi)始進(jìn)流食,逐漸改普食。一般經(jīng)治療7 d左右,腹痛消失后出院。出院后繼續(xù)休息1周后來(lái)院復(fù)查。保守治療時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,病情加重時(shí)及時(shí)行剖腹探查術(shù)。

2 結(jié)果

22例中有10例因病情較重、內(nèi)出血多致休克,邊抗休克邊急行術(shù)前準(zhǔn)備,行剖腹探查卵巢修補(bǔ)術(shù),占45.5%。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)出血量800～1 200 ml,卵巢破裂口0.5～2.0 cm。術(shù)后病理檢查示卵巢黃體破裂7例,卵泡破裂3例。10例手術(shù)患者術(shù)后均恢復(fù)良好;另12例病情較輕,出血量較少,血壓穩(wěn)定,腹膜刺激癥狀輕者行保守治療,占54.5%,均痊愈出院。

3 討論

卵巢破裂分為卵巢黃體破裂及卵泡破裂,前者多見(jiàn)。人類卵巢中卵泡的發(fā)育始于胚胎時(shí)期[1],新生兒出生時(shí)卵巢有15萬(wàn)～50萬(wàn)個(gè)卵泡,到青春期后卵母細(xì)胞逐漸減少,生育期時(shí)只有300～400個(gè)卵母細(xì)胞發(fā)育成熟,并經(jīng)過(guò)排卵過(guò)程排出。卵細(xì)胞和它周圍的一些細(xì)胞一起被排出的過(guò)程稱為排卵。

排卵前卵泡進(jìn)入排卵狀態(tài),卵細(xì)胞與放射冠漂浮在卵泡液中。泡壁顆粒細(xì)胞層和卵泡膜及其外圍的卵巢組織變得很薄。卵泡突出于卵巢表面類似一個(gè)水泡,最后破裂,出現(xiàn)排卵。排卵多發(fā)生于下次月經(jīng)來(lái)潮前14 d左右,故卵泡破裂出血多發(fā)生于月中期。排卵后卵泡液流出,卵泡腔內(nèi)壓下降,卵泡壁塌陷,形成許多皺襞,卵泡壁的卵泡顆粒細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞向內(nèi)侵入,周圍有結(jié)締組織的卵泡外膜包圍,共同形成黃體。黃體細(xì)胞的直徑由原來(lái)的12～14 μm增大到35～50 μm,排卵后7～8 d(相當(dāng)于月經(jīng)周期的第22日左右)黃體體積達(dá)最高峰,直徑達(dá)1～2 cm,外觀色黃。排卵后9～10 d開(kāi)始退化,黃體細(xì)胞逐漸萎縮變小,周圍的結(jié)締組織及成纖維細(xì)胞侵入黃體,逐漸由結(jié)締組織所代替,組織纖維化,形成白體。正常排卵周期黃體功能僅限于14 d內(nèi),黃體衰退后月經(jīng)來(lái)潮,卵巢中又有新的卵泡發(fā)育,開(kāi)始新的周期。故卵巢黃體破裂多發(fā)生于月經(jīng)末期。我院婦產(chǎn)科收治的22例患者中,10例行剖腹探查術(shù),術(shù)中均行破裂卵巢修補(bǔ)術(shù),以保存卵巢功能。梁軍等[2]報(bào)道卵巢創(chuàng)面電凝止血法較縫合止血法對(duì)卵巢功能損傷較大,容易導(dǎo)致卵巢功能早衰。故行修補(bǔ)術(shù)時(shí)避免電凝止血,行縫合止血,以免影響卵巢功能。手術(shù)指征為:腹痛較重,惡心,腹脹,乏力;血壓下降,腹膜刺激癥狀較重;血紅蛋白下降,超聲示腹腔大量積液。12例行保守治療,均治愈。郝平等[3]報(bào)道卵巢破裂69例均行剖腹探查術(shù),本人認(rèn)為其中可有保守治療者,保守治療不僅能減少患者痛苦,亦可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其指征為:腹痛相對(duì)輕,腹脹輕;查體血壓穩(wěn)定,腹膜刺激癥狀輕;血色素正常,超聲示腹腔內(nèi)積液量少。保守治療時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,病情加重時(shí)及時(shí)行剖腹探查術(shù)。卵巢破裂應(yīng)與異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、闌尾炎等疾病相鑒別。郝平等[3]報(bào)道69例卵巢破裂患者中,9例外科以急性闌尾炎收住院,開(kāi)腹探查時(shí)證實(shí)為卵巢破裂。異位妊娠多有停經(jīng)史及早孕反應(yīng),可有不規(guī)則少量陰道流血史,突發(fā)腹痛,出血量多者可出現(xiàn)暈厥與體克;癥狀及體征與卵巢破裂者相似,包塊稍大者一側(cè)附件區(qū)可觸及包塊,壓痛明顯;后穹窿穿刺抽出不凝血;尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,血HCG升高;結(jié)合超聲結(jié)果,一般可明確診斷。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤(如皮樣囊腫)[1]。患者突然改變體位或向一個(gè)方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng),妊娠式或產(chǎn)褥式子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后,靜脈回流受阻,瘤內(nèi)高度充血或血管破裂,致使瘤體急劇增大,瘤內(nèi)出血,最后動(dòng)脈回流受阻,腫瘤發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?易破裂和繼發(fā)感染。其典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇烈疼痛,常伴惡心、嘔吐甚至體克。查體小腹部壓痛明顯,以患側(cè)為重。婦科檢查捫及一側(cè)附件區(qū)包塊,張力較大,有壓痛,以瘤蒂部最明顯,并有肌緊張。后穹隆穿刺血水樣液體而非不凝血。尿HCG(-)。結(jié)合超聲結(jié)果多可明確診斷。急性盆腔炎發(fā)病時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、陰道膿性分泌物等癥狀[4],若有腹膜炎,則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若有膿腫形成,可有下腹部包塊及局部壓迫刺激癥狀;若包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀,若包塊位于后方可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。若形成膿腫并發(fā)生破裂,則大量膿液進(jìn)入盆、腹腔可引起嚴(yán)重盆腔腹膜炎、敗血癥或膿毒血癥,甚至引起感染性休克、死亡;若膿腫穿破后穹隆,可見(jiàn)陰道內(nèi)排出大量膿液;若穿破直腸,可從肛門(mén)排出大量膿液。查體患者呈急性病容,體溫升高,心率加快,腹脹,下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張,腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查穹隆有明顯觸痛,宮頸舉痛、擺痛明顯,子宮及雙側(cè)附件區(qū)壓痛明顯;若有膿腫形成且位置較低時(shí),可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。后穹隆穿刺可抽出膿性液體。結(jié)合化驗(yàn)和超聲結(jié)果,可明確診斷。急性闌尾炎多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,可有惡心、嘔吐等消化道癥狀;查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及周圍壓痛,闌尾位置較低者出現(xiàn)右小腹壓痛;婦科檢查陰性;超聲檢查示子宮附件無(wú)異常;后穹隆穿刺無(wú)血性液體。本院1例外科行闌尾切除術(shù)中證實(shí)為卵巢破裂,術(shù)前未請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診,亦未行超聲檢查,出現(xiàn)誤診。故女性闌尾炎患者特別是壓痛位置較低者,應(yīng)重視患者月經(jīng)史及腹痛與月經(jīng)周期的關(guān)系,行超聲檢查,必要時(shí)行婦科檢查,后穹隆穿刺或腹腔鏡檢查,多可明確診斷,避免誤診誤治。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:23-25,342.

[2]梁軍,張順倉(cāng),楊繼,等.腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)中兩種止血方 法對(duì)卵巢功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(8):617-619.

[3]郝平,楊麗宏.卵巢破裂69例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(8):492.

[4]尹如鐵,潘小玲,高雪梅.盆腔炎性疾病[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(4):251-253.

(收稿日期:2009-01-12)