李慶梁　宋　勇　徐祖文　李新忠　胡德煒　熊桂英

[摘要] 目的:通過(guò)對(duì)Pilon骨折治療尋找最佳治療方案。方法:2002年2月～2007年4月,共收治Pilon骨折35例,Ⅰ型5例,Ⅱ型17型,Ⅲ13例。采用不同的治療方案:Ⅰ型骨折采用保守治療,Ⅱ、Ⅲ型采用手術(shù)治療,隨訪0.5～5年,平均2年。結(jié)果:Ⅰ型優(yōu)良率為100%,Ⅱ型為80%,Ⅲ型為50%。并發(fā)癥:傷口皮膚壞死、不愈合、感染、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等,Ⅲ型發(fā)生率最高。結(jié)論:治療效果取決于原始損傷的程度、手術(shù)時(shí)期的選擇、術(shù)中操作技巧、關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定情況、功能鍛煉。

[關(guān)鍵詞] Pilon骨折;內(nèi)固定;研究

[中圖分類號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(c)-038-02

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折,多因墜落傷和交通事故所致。約占下肢骨折的1%,脛骨骨折的3%～10%,75%～85%并發(fā)腓骨骨折,因脛骨遠(yuǎn)端包括關(guān)節(jié)面,常呈粉碎性,嵌插不穩(wěn)定,復(fù)位難度大,且周圍軟組織少,血運(yùn)差,損傷常嚴(yán)重,術(shù)后并發(fā)癥多,故Pilon骨折的治療具有挑戰(zhàn)性,2002年2月～2007年10月,筆者對(duì)35例Pilon骨折治療并通過(guò)隨訪,回顧分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例中,男27例,女8例,年齡18～60歲,平均32.4歲,左側(cè)20例,右側(cè)15例。致傷原因:墜落傷15例,車禍傷12例,重物砸傷5例,滑倒扭傷3例。閉合性骨折33例,開(kāi)放性骨折2例,有腓骨下段骨折28例,傷后至手術(shù)時(shí)間4 h～9 d,平均8 d。

1.2軟組織損傷程度

采用Tscherne分級(jí)方法[1]:0級(jí)指沒(méi)有損傷或因骨折血腫所致的輕度腫脹。Ⅰ級(jí)指間接性的表淺挫傷。Ⅱ級(jí)指深部伴有污染的挫傷,擦傷或出現(xiàn)張力性水泡將發(fā)生骨筋膜室綜合征。Ⅲ級(jí)指直接廣泛挫傷,肌肉損傷、血管神經(jīng)損傷或已出現(xiàn)骨筋膜綜合征。本組35例中,Ⅰ型15例,Ⅱ型20例。

1.3骨折類型

根據(jù)Ruedi-Allgower分型[2]:Ⅰ型脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面劈裂骨折,無(wú)明顯關(guān)節(jié)面移位。Ⅱ型關(guān)節(jié)面骨折有移位,無(wú)粉碎。Ⅲ型脛骨遠(yuǎn)端壓縮和粉碎性骨折。其中,Ⅲ型骨折行CT平掃發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)面骨折分為6個(gè)主要骨塊,分別是前側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)和中央的壓縮骨塊(沖床死骨)。本組Ⅰ型5例,Ⅱ型17例,Ⅲ型13例。

1.4治療方法

5例Ⅰ型骨折,石膏外固定治療,30例經(jīng)手術(shù)治療,1例急診手術(shù)。

1.4.1術(shù)前 ①完善術(shù)前檢查排外并發(fā)損傷及存在的潛在疾病。②跟骨牽引起到部分復(fù)位、臨時(shí)固定的目的。③抬高患肢,冰敷,選擇性使用激素以減輕水腫。④甘露醇脫水,足趾鍛煉以消腫。⑤患踝部作為被動(dòng)防御性屏障皮膚軟組織已受損,主動(dòng)性防御血運(yùn)亦相應(yīng)受損,故抗生素早期應(yīng)用非常有必要。⑥當(dāng)有骨筋膜室綜合征發(fā)生時(shí),難以忍受的疼痛;被動(dòng)牽拉痛陽(yáng)性,應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓。⑦當(dāng)皮膚皺褶、水泡凹陷時(shí),手術(shù)時(shí)機(jī)已到,一般需7～14 d。

1.4.2手術(shù) ①入路選擇,基本上采用以下切口和要求:腓骨取后外側(cè)切口;脛骨取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路;皮膚相距6 cm以上;盡量包括開(kāi)放傷口;盡量避開(kāi)鋼板。②手術(shù)步驟[3]:腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)和解剖復(fù)位;脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折解剖復(fù)位;干骺端骨缺損松質(zhì)骨植骨;脛骨內(nèi)側(cè)三葉草鋼板固定;部分最嚴(yán)重的Ⅲ型骨折行踝關(guān)節(jié)融合。③操作上切口稍長(zhǎng)不做皮下分離,牽拉要輕,術(shù)中嚴(yán)格止血,骨折滲血用明膠海棉壓迫,徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊及淤血,保留有軟組織相接的碎骨塊,術(shù)中直視+C臂機(jī)聯(lián)合應(yīng)用,確保復(fù)位效果,關(guān)節(jié)面復(fù)位應(yīng)稍過(guò)度。關(guān)閉關(guān)節(jié)腔,無(wú)法縫合時(shí),可用深筋膜修復(fù),縫合皮膚張力大時(shí),可減張縫合,或網(wǎng)眼減張。

1.4.3術(shù)后處理 抬高患肢,足趾活動(dòng),應(yīng)用甘露醇消腫,預(yù)防感染48 h后拔引流管,患肢活動(dòng)幅度應(yīng)逐漸加大,6周為最大,12周可負(fù)重。

1.5 術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能按Mazur等[4]提出的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,步態(tài)正常。良:踝關(guān)節(jié)輕微疼痛,步態(tài)正常,活動(dòng)度為正常的3/4?？?踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛,步態(tài)正常,活動(dòng)度為正常的1/2。差:關(guān)節(jié)腫脹,行走或靜息痛,活動(dòng)度為不及正常的1/2。

2 結(jié)果

本組35例隨訪0.5～5.0年,平均2年,骨折均于術(shù)后18～28周愈合。隨訪結(jié)果:優(yōu)28例,良5例,可1例,差1例。優(yōu)良率為94.2%。

3 討論

3.1 損傷機(jī)制

損傷機(jī)制包括:①一種為低能量損傷,由于運(yùn)動(dòng)扭傷或從低處跌落,脛骨遠(yuǎn)端以螺旋剪切性損傷為主,這種損傷關(guān)節(jié)破壞較輕,預(yù)后較好,多為Ⅰ型及Ⅱ型骨折。②另一種為高能量損傷,從高處墜落或機(jī)動(dòng)交通事故所致,距骨如錘子一樣以極高的速度撞擊脛骨遠(yuǎn)端,造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷破裂,嚴(yán)重破壞干骺端骨質(zhì)呈粉碎性骨折,骨折對(duì)位差,預(yù)后不佳。

3.2 治療方案選擇

Ⅰ型骨折:多行石膏固定或跟骨牽引,效果佳。Ⅱ型骨折:多行Ruedi提出的Pilon骨折內(nèi)固定步驟,效果佳。Ⅲ型骨折:能有效固定骨折塊的仍按Ruedi提出的治療方案,效果可能不佳;無(wú)法有效固定的行關(guān)節(jié)融合,無(wú)疼痛但活動(dòng)受限。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

3.3.1 急診手術(shù) 理論上損傷輕,腫脹不明顯,可于10 h內(nèi)手術(shù)。由于本地交通不方便,經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá),患者來(lái)院治療常拖延時(shí)間,患者對(duì)自身機(jī)能狀況不了解,骨折狀態(tài)了解不夠,可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊咧R(shí)水平欠缺,把術(shù)后腫脹水泡的生成、傷口的感染全部歸究于手術(shù)造成,引起不必要的糾紛,因此一般不急診手術(shù)。

3.3.2 擇期手術(shù) 患者入院后,常規(guī)抬高患肢稍高于心臟,行骨牽引,選擇性使用激素,常規(guī)冰敷,甘露醇脫水。7～14 d腫脹漸退,皮皺褶,水泡凹陷,可行手術(shù)。

3.4 手術(shù)操作原則及目的

3.4.1 皮膚軟組織的保護(hù):①切口足夠長(zhǎng),避免過(guò)度牽拉。②切口盡量包含傷口,不做皮下分離,如需剝離應(yīng)在深筋膜下剝離,減少皮瓣壞死的幾率。③腓側(cè)切口盡量靠后外側(cè),以脛側(cè)切口間隔6 cm以上,不要做皮下剝離,保護(hù)皮瓣血運(yùn)。④切口無(wú)張力縫合,必要時(shí)開(kāi)放腓側(cè)切口或小腿后內(nèi)側(cè)筋膜切開(kāi)減張或皮膚網(wǎng)眼狀減張。

3.4.2 骨塊及關(guān)節(jié)面復(fù)位固定:①采用Ruedi對(duì)Pilon骨折的Orif典型步驟。②對(duì)骨塊有限剝離,盡量間接復(fù)位,注意對(duì)內(nèi)踝骨塊、前外側(cè)骨塊、后唇骨塊識(shí)別,做為復(fù)位基準(zhǔn)。③對(duì)關(guān)節(jié)面盡量解剖復(fù)位,以距骨為模具,稍過(guò)度復(fù)位為佳,因?yàn)樾g(shù)后有部分丟失,故術(shù)后晚負(fù)重。④有缺損必須植骨,應(yīng)起支撐關(guān)節(jié)面及誘導(dǎo)成骨作用。⑤內(nèi)固定應(yīng)盡量牢固,以三葉草形鋼板為佳,為術(shù)后早期功能鍛煉提供條件。

3.4.3 減少出血:術(shù)中應(yīng)在止血帶的控制下盡量止血徹底,對(duì)骨滲血可用明膠海棉壓迫,或用生物蛋白膠止血,關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)清理干凈,關(guān)節(jié)囊應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉,目的是減少出血,減少粘連,盡量不影響關(guān)節(jié)功能。

3.4.4 按BO理論歸納為:①?gòu)?qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露。②骨折塊的有限剝離,間接復(fù)位。③穩(wěn)定固定后早期活動(dòng)和晚期負(fù)重。

Blauth將治療的目的歸納為3P[5]:保護(hù)(preserve)骨與軟組織活力、進(jìn)行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。

3.5 并發(fā)癥的防治

3.5.1 皮膚壞死、不愈合、感染。原因:清創(chuàng)不徹底,手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng),張力縫合,引流差。處理:①告之嚴(yán)重程度,讓患者有心理準(zhǔn)備。②止血帶下操作,嚴(yán)格清創(chuàng),無(wú)張縫合。③采用分步驟治療,待腫脹消退、水泡凹陷、皮膚皺褶采取手術(shù)。④操作精細(xì),不加重軟組織碎骨塊的血運(yùn)損害。⑤嚴(yán)格止血,常規(guī)引流。

3.5.2 畸形愈合,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,X-ray 15例,有癥狀2例。原因:復(fù)位不良,關(guān)節(jié)面不平整,踝穴與距骨不匹配,過(guò)早過(guò)重負(fù)重,過(guò)頻使用關(guān)節(jié)。處理:①遵循早活動(dòng),晚負(fù)重,負(fù)重輕,負(fù)重不頻繁。②關(guān)節(jié)面盡量解剖復(fù)位,稍過(guò)度為佳。③少用拉力螺釘,不令踝穴變小。

3.5.3 關(guān)節(jié)僵硬。原因:創(chuàng)傷嚴(yán)重,特殊體質(zhì),止血不徹底,外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng),鍛煉時(shí)間過(guò)晚。處理:止血徹底,內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng),早期鍛煉,使用活血化瘀藥。

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(收稿日期:2009-02-11)