劉　輝

資料與方法

臨床資料2003年9月～2008年9月手術甲狀腺良性腫瘤患者96例，其中男20例，女76例；年齡16～68歲，平均42歲；病程3個月～20年。均以甲狀腺腫大，頸部腫塊入院。臨床癥狀包括情緒變化者4例，消瘦3例，多汗5例，心悸8例，頸部疼痛9例，聲嘶3例，伴氣管壓迫癥狀4例，感吞咽困難4例，甲狀腺明顯腫大58例。

圍手術期準備術前常規(guī)行血甲狀腺五項功能檢查及甲狀腺B超檢查，20例行甲狀腺核素掃描成像和(或)頸部cT檢查。甲狀腺腫瘤大小1.5cm×1.5 cm×2 cm～5 cm×4 cm×5 cm。

手術方法頸叢神經阻滯麻醉86例，氣管插管全麻10例。較小腫瘤采用頸旁側入路手術切口，取頸前腫瘤側胸鎖乳突肌至氣管中線沿皮紋方向切口。于胸鎖乳突肌前緣筋膜切開達頸鞘，分離并切斷其中的胸骨舌骨肌后將胸骨甲狀肌及肩胛舌骨肌分別向內外牽開，充分暴露出患者的甲狀腺腺葉。按常規(guī)甲狀腺腫瘤切除方式行甲狀腺腺葉切除、次全或部分切除術。較大腫瘤或者有氣管壓迫癥狀者，取頸部入路。患者取仰臥位，肩部墊枕約高20°，頸部過伸。取胸骨切跡上方1～2cm處領式切口，游離雙側頸前肌群顯露腺體。先處理甲狀腺上血管，后處理中靜脈，完全游離頸部腺體。接著于靠近胸骨處無血管區(qū)之腺體上“8”縫扎以作牽拉，在直視下緊貼胸骨后腺體固有包膜表面邊分離粘連、邊結扎止血。喉返神經與甲狀腺下血管位置關系密切，術中處理下血管時須在直視下操作。單側病變者行患側腺葉切除，雙側者行病變較重側腺葉切除及對側部分切除。皮內縫合手術切口，切口局部用無菌膠帶粘合固定，放置負壓引流或者頸部加壓包扎。

結果

95例均一期切口愈合，術后7～12天痊愈出院，隨訪7～67個月，無甲狀旁腺損傷、缺鈣癥狀。無喉返神經損傷病例，1例術后出血引起窒息，經打開切口止血及氣管切開術而治愈，出血率1.04％。4例術后復發(fā)，復發(fā)率4.16％。

討論

對于腫瘤逐漸增大，或者甲狀腺核素掃描不能排除惡性者，應早期手術。含腫瘤的甲狀腺次全切除仍是目前最有效的治療方法。

手術切口問題根據甲狀腺腫瘤的大小、位置選擇相應的手術切口。本組采用頸旁側入路和頸部入路手術切口兩種。前者適合于腫瘤較小、位于腺葉上緣者，切口小、部位隱秘，創(chuàng)傷小，術后恢復快；后者適合于腫瘤體積大，位于腺葉下緣，尤其向胸骨后生長或者需要解剖喉返神經的病例。雖然手術切口大，但通過術后皮內縫合及用無菌貼膜粘貼傷口，術后也獲得良好的美容效果。

防止喉返神經損傷是術后嚴重并發(fā)癥之一。①術中避免結扎甲狀腺上動脈主干，而是分別結扎其前后2個分支，當出血視野不清的情況下，避免出現(xiàn)忙中出亂地鉗夾而損傷喉上神經；②切割腺體時要用手抬托住甲狀腺腺體后方，保留腺體后面被膜部分的完整性；③盡可能在包膜內結扎血管分支，切面止血及縫合被膜時進針不宜過深，操作應細致。

對于腫瘤體積大，需要術中解剖出喉返神經是減少損傷的重要方法。術后出現(xiàn)聲音改變，應給予營養(yǎng)神經藥物治療，觀察半年。

避免因甲狀旁腺損傷甲狀腺切除術而誤切甲狀旁腺，可發(fā)生術后低鈣血癥。為防止誤切或誤損傷甲狀旁腺，我們認為切除甲狀腺時要注意保護腺體背面的被膜完整，應使殘留的腺體組織最后成蝶形，縫合時就不易損傷甲狀旁腺。如在術中出現(xiàn)甲狀旁腺被誤切的情況，應立即再種植在胸鎖乳突肌內。

避免出血及術后窒息甲狀腺手術后出血、窒息是手術最危險的并發(fā)癥，嚴重者導致病人死亡。手術中必需細致操作、徹底止血，對任何細小的出血點均需一一結扎，對甲狀腺上、下動脈，中靜脈等大血管要進行雙重結扎。

術中對于頸前帶狀肌群不能在很大張力下縫合；術中出血多者，應放置負壓引流并保證通暢；對于術前有嚴重氣管壓迫者或者術中發(fā)現(xiàn)有器官軟化者，應行預防性氣管切開術或者術后保留氣管插管；術后密切觀察，一旦出現(xiàn)病人頸前嚴重壓迫感、刺激性咳嗽或者窒息時，立即打開手術切口，緩解癥狀，必要時行氣管切開術。