謝運(yùn)華　吳坤南　莫旭輝

[摘要] 目的:探討運(yùn)用中醫(yī)手法整復(fù)同時(shí)配合中藥治療肱骨髁上骨折的臨床療效。方法:回顧性分析2003年6月～2008年6月收治的73例肱骨髁上骨折患者的臨床資料。結(jié)果:本組患者經(jīng)40 d～3個(gè)月的隨訪,結(jié)果顯示優(yōu) 44例,良25例,差4例,優(yōu)良率達(dá)到94.5%。結(jié)論:中醫(yī)手法整復(fù)配合中藥治療肱骨髁上骨折的臨床療效肯定,在符合適應(yīng)證的前提下可以在臨床上推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 手法整復(fù);肱骨髁上;骨折

[中圖分類號(hào)] R274.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-070-02

肱骨髁上骨折是兒童時(shí)期最常見的骨折,好發(fā)于5～8歲兒童[1]。根據(jù)引起骨折的暴力的來源和方向的不同,可將肱骨髁上骨折分為伸直型、屈曲型和青枝型,其中的伸直型達(dá)90%以上[2]。肱骨髁上骨折一旦處理不恰當(dāng)易發(fā)生肘內(nèi)翻,有效的治療方法是臨床醫(yī)生關(guān)注的課題。本文回顧性分析了我院2003年6月～2008年6月收治的運(yùn)用中醫(yī)手法整復(fù)配合中藥治療73例肱骨髁上骨折患者,臨床效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1 一般資料

本組73例患者中男52例,女21例,年齡3～16歲,左側(cè)19 例,右側(cè)54例。其中伸直型52例,屈曲型8例,青枝型13例。本組閉合性骨折65例,開放性骨折8例。受傷的原因:主要為爬高跌倒,追逐溜旱冰摔傷,其次為騎車跌傷。受傷當(dāng)天來診的 48例,2 d內(nèi)來診者15例,3 d內(nèi)來診者10例。全部病例不包括伴有血管、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷,需作急診手術(shù)治療的患者。

1.2 治療方法

1.2.1整復(fù)手法 ①拔伸牽引:患者仰臥于在床上,根據(jù)病情采用臂叢麻醉或不予麻醉,助手握患者前臂和骨折近端的上臂進(jìn)行拔伸牽引,使之牽開重疊,持續(xù) 3～5 min。②旋轉(zhuǎn)捺正:在有旋轉(zhuǎn)的情況下先糾正旋轉(zhuǎn)移位,術(shù)者雙手握住遠(yuǎn)端骨折區(qū),幫助遠(yuǎn)端助手使患者的前臂向前或向后旋,然后術(shù)者用一手的掌大魚際肌靠骨折近端,另一手掌大魚際肌靠背折遠(yuǎn)端,用“捺正手法”矯正側(cè)方移位。③前頂后拉屈肘:術(shù)者需要蹲下,兩個(gè)拇指從患者的肘后將遠(yuǎn)端向前推,其他手指環(huán)抱骨折的近端前方向后按壓,同時(shí)要告訴遠(yuǎn)端的助手在拔伸基礎(chǔ)上緩慢地屈肘,通常可以感到骨折復(fù)位骨擦音,肘關(guān)節(jié)應(yīng)該屈曲超過90°位。④術(shù)后固定:伸直型的采用后側(cè)石膏托固定肘關(guān)節(jié)在90°～120°的屈曲位置。同時(shí)將患者的前臂向橈側(cè)外展,外翻在 5°～10°固定,尺偏型采用前臂旋前位的方式,上好石膏后再用繃帶纏繞患肢和胸部數(shù)圈,這樣可以將患肢上臂固定于胸部前側(cè)方。橈偏型采用前臂旋后位的方式,屈曲型則屈肘40°～60°,屈肘角度以可以觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn),如果發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)減弱或消失應(yīng)將肘關(guān)節(jié)伸直,直到可以觸及搏動(dòng)為止。復(fù)位、固定完成后,常規(guī)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況,正中、尺、橈神經(jīng)支配的手部運(yùn)動(dòng)和感覺的情況。同時(shí)X線拍片復(fù)查復(fù)位情況。本組13例青枝型骨折,其中有8例向前或向后成角,采用扳提推按手法矯正其成角,然后以單托板超肘關(guān)節(jié)屈肘90°外固定,發(fā)現(xiàn)有5例無明顯移位的青枝骨折不予整復(fù),單托板超肘關(guān)節(jié)屈肘90°固定,通常于2周后解除固定。52例伸直型患者采用坐位或臥位,將患肘屈曲20°,然后由兩助手縱向拔伸牽引,直至前臂逐漸回到中立位,有旋轉(zhuǎn)移位者應(yīng)在拔伸的時(shí)候旋轉(zhuǎn)復(fù)位,在矯正側(cè)方移位時(shí)候,術(shù)者用兩手掌的根部分別置于肱骨內(nèi)外髁處施行捺正手法,然后四指在肘前端提近端,雙手拇指在遠(yuǎn)折端的后側(cè)向前推按,同時(shí)在助手的牽引下逐漸屈肘至110°以矯正前后移位,然后用觸摸的方法檢查骨折對(duì)位情況,最后作患肢的夾板外固定,屈肘90°,大概固定 4～5周。

1.2.2 中藥治療 早期以活血化瘀止痛為主,用藥:荊芥、當(dāng)歸、土元、丹參、生地、赤芍、陳皮、自然銅、桑枝等;中期結(jié)合通絡(luò)、接骨續(xù)筋,用藥當(dāng)歸、澤蘭、紅花、獨(dú)活、骨碎補(bǔ)、陳皮、續(xù)斷、狗嵴、伸筋草等,后期宜益氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨,用藥黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地、白術(shù)、白芍、陳皮、五加皮、千年健等。本研究中還在七厘散的基礎(chǔ)上,加透骨草、川芎、地榆炭、金銀花、蒲公英各30 g,自然銅、薄荷、黃柏、當(dāng)歸各20 g,為 1劑,一起研成細(xì)末,蜜糖煮熱調(diào)成糊狀,制成藥膏。在術(shù)者維持骨折對(duì)位的情況下,助手將中藥膏平涂在棉紙上,然后將其包裹患肢。

1.2.3 功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)日立即進(jìn)行握拳伸指活動(dòng),術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行屈肘功能鍛煉,以患者不痛為原則,逐漸擴(kuò)大范圍,切忌伸肘活動(dòng)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、攜物角改變兩項(xiàng)指標(biāo)制定,優(yōu):對(duì)位良好,伸屈功能正常,無肘內(nèi)翻。良:肘屈伸受限10°~20°。肘內(nèi)翻 5°～10°?？?肘屈伸受限20°～30°, 肘內(nèi)翻10°～20°,不需特殊治療。差:肘屈伸受限30°以上,肘內(nèi)翻 20°以上 。

2 治療結(jié)果

本組患者經(jīng)40 d～3個(gè)月隨訪,結(jié)果顯示優(yōu)44例,良25例,差4例,優(yōu)良率達(dá)94.5%。

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折治療方法的選擇

肱骨近端的前方有肱動(dòng)脈、肱靜脈、正中神經(jīng),其前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)分別有橈神經(jīng)和尺神經(jīng)走行,一旦肱骨髁上發(fā)生骨折,特別容易損傷以上重要結(jié)構(gòu)[3]。根據(jù)肱骨髁上骨折類型及損傷程度,選擇正確的治療方法是成功治療的關(guān)鍵。本組病例主張以手法整復(fù)治療為主,除了合并肘部血管、神經(jīng)的撕破或離斷傷,需作急診手術(shù)探查修補(bǔ),骨折端運(yùn)用內(nèi)固定外,包括部分開放性骨折的病例,不宜即時(shí)手法整復(fù)者均可采用尺骨鷹嘴骨牽引及夾板固定的方法。在肱骨髁上骨折手術(shù)治療中,因?yàn)楣悄さ膭冸x、關(guān)節(jié)囊或多或少的破壞、出血等因素容易導(dǎo)致成關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化等不良并發(fā)癥;而應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法治療,具有操作簡(jiǎn)便、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。本研究中患者經(jīng)手法整復(fù)后40 d～3個(gè)月隨訪,結(jié)果顯示優(yōu) 44例,良25例,優(yōu)良率達(dá)94.5%。

3.2 肱骨髁上骨折的并發(fā)癥處理

肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率在30%以上。肘內(nèi)翻發(fā)生的機(jī)制主要是骨折同時(shí)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨骺受到損傷,骨折時(shí)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)便擠壓塌陷;骨折時(shí)內(nèi)側(cè)骨膜剝離掀起骨膜下血腫形成,血腫機(jī)化逐漸牽拉所致;手法整復(fù)不完全,殘留尺偏或旋前移位。骨骺損傷并發(fā)肘內(nèi)翻尚無有效的方法預(yù)防,我們認(rèn)為整復(fù)骨折時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,禁忌粗暴,避免損傷血管神經(jīng),避免因?yàn)楣钦勰p而增加骨折的不穩(wěn)定因素。在完全矯正骨折移位的同時(shí),應(yīng)使橈側(cè)骨質(zhì)擠壓塌陷造成 7°～10°橈傾角。用夾角固定保持骨折的位置,應(yīng)用前臂托板及頸腕帶懸吊來克服鉛筆重量的尺傾移位,則前臂放置于旋后位[4]。反之,將前臂放置于旋前位。防止肘內(nèi)翻關(guān)鍵是正確復(fù)位后糾正尺偏。我們應(yīng)該做到如下幾點(diǎn),首先,在手法復(fù)位時(shí),將前臂向橈側(cè)外展,使骨折端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插并稍有橈傾。將關(guān)節(jié)置于肘外翻15°的位置并在石膏塑形時(shí)注意維持該位置,必要時(shí)在骨折端尺側(cè)加用棉墊。同時(shí)前臂保持旋前位,這樣能使前臂伸肌群緊張,骨折端外側(cè)間隙縮小,內(nèi)側(cè)骨間膜樞紐作用緊張,阻止骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)傾斜。以上措施均可以有效預(yù)防肘內(nèi)翻形成。復(fù)位固定后,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)給予活血化瘀,促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)的藥物,這樣可起到消腫、止痛、促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)的作用。此外,為了預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵直,可以恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行早期功能鍛煉。另外,由于肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的特殊性,在肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后位時(shí),存在有5°～7°的提攜角,根據(jù)力學(xué)原理在這種位置拔伸牽引肘外側(cè)張力應(yīng)該大于肘內(nèi)側(cè)[5-6],使骨折遠(yuǎn)端受到向內(nèi)的應(yīng)力作用,而產(chǎn)生向內(nèi)移的趨勢(shì)。但在前臂旋中位或旋前位拔伸牽引時(shí)提攜角消失,肘內(nèi)外兩側(cè)張力平衡,骨折遠(yuǎn)端不受到應(yīng)力作用。所以,我們主張橈偏型肱骨髁上骨折采用前臂旋后位拔伸牽引,并且要固定于完全旋后位,而單純后移位型或尺偏型采用前臂中立位或旋前位拔伸牽引同時(shí)固定于旋前位。這樣可以避免遠(yuǎn)折端尺偏,同時(shí)防止肘內(nèi)翻。